張旭，陳西龍，秦海輝

徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院創(chuàng)傷、神經(jīng)外科，江蘇徐州 221000

橈骨頸骨折是常見的兒童肘部骨折， 占整個兒童肘部骨折病例的5%～8.5%， 兒童橈骨頸骨折有多種臨床分型，其中以O，Brien 分型較為常用，對于O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒常需要手術(shù)治療[1-2]。 目前橈骨頸骨折常用的手術(shù)方法中，大多為微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù)、 彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)， 具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，只有微創(chuàng)手術(shù)無法確定滿意效果的情況下才會選擇切開復位手術(shù)。 近年來有聯(lián)合經(jīng)皮克氏針撬撥固定和彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定兩種微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)，取得不錯的效果[3]。 該研究回顧性分析2017年1 月—2019 年6 月該院收治的O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒25 例，對比克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)和單純彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析該院收治的O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒25 例。 男童14 例、女童11 例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.21±2.58）歲；病情分型Ⅱ型9 例、Ⅲ型16 例。 其中單純彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)11 例，設為對照組； 克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)14 例，設為觀察組。 其中觀察組男童8 例、女童6 例；年齡4～13歲，平均年齡（9.26±2.59）歲；病情分型Ⅱ型2 例，Ⅲ型12例。 其中對照組男童6 例、女童5 例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.15±2.56）歲；病情分型Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。但是觀察組以及病情分型較對照組嚴重。 所有納入病例均取得家屬知情同意。

納入標準[4]:①經(jīng)影像學檢查確診為橈骨頸骨折；②O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型；③年齡4～13 歲。 排除標準[4]:①合并神經(jīng)功能損傷者；②合并嚴重內(nèi)科疾病者；③病例資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用單純彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)， 全身麻醉或全麻+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，患兒仰臥位，患肢置于C臂機下， 先手法閉合復位橈骨頸骨折，C 型臂透視骨折對位對線尚可，骨折端穩(wěn)定度不夠，選取合適直徑彈性髓內(nèi)釘， 預彎后從橈骨遠端沿髓腔越過骨折端向近端置入，C臂機再次透視骨折端對位， 對線良好且骨折端復位后穩(wěn)定，從而實現(xiàn)骨折的復位固定。

觀察組采用克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復位固定技術(shù)，在行彈性髓內(nèi)釘復位固定前，先行克氏針撬撥，在改善骨折位置后再采用克氏針撬撥術(shù)進一步糾正移位和成角。 其中克氏針撬術(shù)為在C 臂機的引導下，全身麻醉后，肘關(guān)節(jié)伸直， 前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉(zhuǎn)至外側(cè)，此時其位于伸肌總肌和肘肌的表淺部位，于骨折部位平行于手術(shù)臺水平經(jīng)皮插入克氏針， 將克氏針沿橈骨頭移位方向插入骨折斷端， 將其作為杠桿撬撥橈骨頭復位。 撬撥復位骨折端對位對線良好后，予以從橈骨遠端置入彈性髓內(nèi)釘，越過骨折端進入近端，實現(xiàn)骨折復位固定。

兩組方法術(shù)后石膏固定4 周后拆除， 再帶著髓內(nèi)釘活動1 個多月或2 個月再手術(shù)拔除彈性髓內(nèi)釘， 然后觀察肘關(guān)節(jié)活動范圍。

1.3 觀察指標

術(shù)后3 個月采用Metaizeau 骨折復位評定標準評價橈骨小頭整復情況，優(yōu)：完全解剖復位；良：傾斜角＜20°；一般：傾斜角20°～40°；差：傾斜角＞40°[5]。 術(shù)后3 個月觀察測量兩組的關(guān)節(jié)活動范圍。 觀察兩組3 個月內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，當4 個單元格中有任1 個單元格＜5 時，采用連續(xù)校正χ2值；計量資料以（±s）表示,采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3 個月骨折復位情況

術(shù)后3 個月通過X 線片評估骨折復位情況， 由于改變整體發(fā)生率低，樣本量小，兩組骨折復位優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 但是觀察組骨折復位優(yōu)率為92.9%，顯著高于對照組的45.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組3 個月術(shù)后骨折復位情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of fracture reduction between the two groups after 3 months [n(%)]

2.2 術(shù)后3 個月肘關(guān)節(jié)活動范圍

術(shù)后3 個月測量兩組肘關(guān)節(jié)活動范圍， 觀察組肘關(guān)節(jié)伸、屈、旋前、旋后范圍分別為（8.62±0.52）、（138.13±5.83）、（89.13±8.23）、（88.25±8.42）°，均分別顯著大于對照組的 （6.12±0.43）、（125.37±5.36）、（71.73±7.72）、（72.27±8.12）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后3 個月肘關(guān)節(jié)活動范圍比較[（±s），°]Table 2 Comparison of the elbow range of motion between the two groups after 3 months [(±s)，°]

表2 兩組術(shù)后3 個月肘關(guān)節(jié)活動范圍比較[（±s），°]Table 2 Comparison of the elbow range of motion between the two groups after 3 months [(±s)，°]

組別 伸 屈 旋前 旋后觀察組對照組t 值P 值8.62±0.52 6.12±0.43 4.475 0.032 138.13±5.83 125.37±5.36 3.827 0.041 89.13±8.23 71.73±7.72 3.641 0.044 88.25±8.42 72.27±8.12 3.346 0.048

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

兩組術(shù)后3 個月內(nèi)均未出現(xiàn)尺橈骨融合、移位骨化、橈骨頭過度生長、骨骺早閉、橈骨頭缺血壞死、橈神經(jīng)損傷、切口感染、骨不連和畸形愈合等并發(fā)癥，均很安全。

3 討論

兒童橈骨頸骨折臨床發(fā)生率只有1%，較為少見，多見于7～11 歲小兒， 原因多為摔倒時肱骨小頭撞擊橈骨頭[6]。兒童橈骨頸骨折雖然少見，但仍需高度重視，診治不當可能會造成肘關(guān)節(jié)、前臂嚴重功能障礙[7]。 由于兒童處在發(fā)育成長過程中，生理結(jié)構(gòu)還未定型，如果按照成人骨科的思維、理念和技術(shù)來處理小兒骨折，會導致許多不該發(fā)生的并發(fā)癥和醫(yī)源性損傷， 給患兒帶來無可挽回的嚴重后果甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[8]。 對于O，Brien 分型為Ⅰ型的橈骨頸骨折患兒多采用手法復位， 避免對患兒手臂肌肉及神經(jīng)的不必要損傷，對于O，Brien 分型為Ⅱ、Ⅲ型的橈骨頸骨折患兒，手法復位不能取代很好的效果，需采用手術(shù)治療，但是盡量采用創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)療法，只有在微創(chuàng)療法無效的情況下才會選擇切開復位技術(shù)[9]。

術(shù)中單純手法復位后彈性髓內(nèi)釘固定屬于常用的微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中需要透視，且對于分型較高，旋轉(zhuǎn)度數(shù)大的骨折不一定能完成，可能中轉(zhuǎn)切開，且需要一定經(jīng)驗的手法復位技巧。 輔助克氏針撬撥后行彈性髓內(nèi)釘固定實用與一些分型較高，旋轉(zhuǎn)度數(shù)大的骨折，但是要注意避免損傷神經(jīng)。

兒童橈骨頸骨折微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù)、彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)，今年來已有將經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù)輔助彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)用于兒童橈骨頸骨折治療的報道, 可以先經(jīng)克氏針撬撥復位，在改善骨折位置后經(jīng)彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)進一步糾正移位和成角， 將二者效果疊加， 從而獲得滿意復位。 同時還是僅有干骺端的小切口，仍是微創(chuàng)手術(shù)[3]。

該研究結(jié)果顯示術(shù)后3 個月通過X 線片評估骨折復位情況觀察組復位優(yōu)率為92.9%， 顯著高于對照組的45.5%（P<0.05）。術(shù)后3 個月測量兩組肘關(guān)節(jié)活動范圍，觀察組肘關(guān)節(jié)伸、屈、旋前、旋后范圍分別為（8.62±0.52）、（138.13±5.83）、（89.13±8.23）、（88.25±8.42）°， 均分別顯著大于對照組的 （6.12±0.43）、（125.37±5.36）、（71.73±7.72）、（72.27±8.12）°（P<0.05），且兩組均為出現(xiàn)橈骨頸骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 另外，觀察組病情分型較對照組重，在病情重的情況下還能取得更好的臨床治療效果， 表明經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù)輔助彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)臨床療效確實更好。胡立新等[10]對于23 例O'Brien 分型為Ⅱ°、Ⅲ°的橈骨頸骨折兒童，優(yōu)良率100%，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 也證明經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù)輔助彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)安全有效，與該研究結(jié)論一致。

綜上所述， 經(jīng)皮克氏針撬撥固定術(shù)輔助彈性髓內(nèi)釘閉合復位固定技術(shù)用于兒童橈骨頸骨折治療效果更優(yōu)，術(shù)后3 個月患兒肘關(guān)節(jié)活動范圍更廣，安全有效。