李育康

云南省保山市人民醫(yī)院骨二科，云南保山 678000

在臨床常見脊柱骨折類型中，胸腰椎骨折十分多見，臨床早期一般選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療， 而何種手術(shù)方式治療也是目前正在不短研究的課題之一[1]。 傳統(tǒng)后正中入路主要是剝離患者雙側(cè)椎板和棘突， 進(jìn)而將椎旁肌顯露出來(lái)，由于該方式過(guò)度牽拉和剝離椎旁肌，會(huì)導(dǎo)致患者的出血量較多，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致患者的椎旁肌壞死、缺血等，易損傷患者神經(jīng)組織，進(jìn)而出現(xiàn)腰背部疼痛等較多并發(fā)癥，導(dǎo)致其使用受到限制[2-3]。 而較多臨床資料顯示，選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路，并不需要對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，所以存在創(chuàng)傷較小、出血量較少的特點(diǎn)，同時(shí)，患者的術(shù)后恢復(fù)速度也較快。 該次研究主要針對(duì)胸腰椎骨折患者選擇不同方式進(jìn)行治療， 該次研究的研究對(duì)象為該院收治的60 例胸椎骨折患者，2017 年12 月—2018 年12 月為該次實(shí)驗(yàn)研究的時(shí)間范圍，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇胸腰椎骨折患者60 例，通過(guò)電腦隨機(jī)分組的方式將其分為兩組，30 例每組。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰段骨折（T11-L2），外傷性骨折，ASIA 為E 級(jí)，TLICS 評(píng)分＞4 分。

該次實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可。

所有患者均已經(jīng)知曉了該次實(shí)驗(yàn)研究的全部?jī)?nèi)容，并自愿參與到該次實(shí)驗(yàn)研究當(dāng)中。

觀察組:其中男性16 例、女性14 例；年齡范圍在32～60 歲，中位年齡為（48.52±2.31）歲；骨折類型：爆裂型骨折12 例、 壓縮型骨折18 例； 損傷部位：T11段8 例、T12段6例、L1段4 例、L2段12 例；受傷原因：高空跌落11 例、重物擊打10 例、交通事故9 例。

對(duì)照組:其中男性17 例、女性13 例；年齡范圍在30～60 歲，中位年齡為（50.24±1.67）歲；骨折類型：爆裂型骨折13 例、 壓縮型骨折17 例； 損傷部位：T11段9 例、T12段5例、L1段4 例、L2段12 例；受傷原因：高空跌落11 例、重物擊打11 例、 交通事故8 例。 兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)入路椎弓根內(nèi)固定治療：透視體表定位傷椎的椎弓根并標(biāo)記，行后正中切口10～12 cm，切開后首先剝離患者雙側(cè)椎板和骨性棘突，椎旁肌向外側(cè)牽拉，在其橫行方向剝離達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位顯露進(jìn)針點(diǎn)置入5～6 枚椎弓根螺釘，并進(jìn)行復(fù)位固定。

1.2.2 觀察組 治療內(nèi)容：觀察組實(shí)施經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定治療，根據(jù)其具體情況選擇適宜的麻醉方式，之后告知患者取俯臥位， 在透視下對(duì)患者的胸腰椎骨折位置進(jìn)行密切地觀察，并對(duì)需要的位置進(jìn)行標(biāo)記等，還需要明確患者皮膚的切口情況， 并在其后正中部位做一道縱形切口，切口長(zhǎng)度在10 cm 左右，向兩側(cè)將深筋膜和皮膚進(jìn)行分離，尋找最長(zhǎng)肌的肌間隙和雙側(cè)的多裂肌，于中線旁2 cm 位置切開胸腰筋膜[4-5]。 在最長(zhǎng)肌，多裂肌肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突， 不要經(jīng)肌肉間分離， 否則增加出血，使用椎弓根釘棒系統(tǒng)行內(nèi)固定處理，最后縫合肌間隙筋膜和皮膚。

兩組患者骨折椎體復(fù)位固定方法相同， 均在術(shù)后保持平臥位，給予其抗生素抗感染治療，時(shí)間為1～3 d，并對(duì)引流量進(jìn)行觀察，術(shù)后24～48 h 拔出引流管。 術(shù)后早期佩戴胸腰支具開始下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比治療效果和手術(shù)情況。

治療效果的判定：①患者經(jīng)治療后，其后突角度和椎體高度恢復(fù)正常，且無(wú)疼痛感，被認(rèn)定為顯效；②患者經(jīng)治療后，后突角度和椎體高度顯著好轉(zhuǎn)，伴有輕微疼痛，腰背部存在輕微酸脹感，被認(rèn)定為有效；③患者經(jīng)治療后，未達(dá)到上述指標(biāo)，被認(rèn)定為無(wú)效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 60 例胸腰椎骨折患者治療效果Table 1 Treatment effect of 60 patients with thoracolumbar fractures

表2 60 例胸腰椎骨折患者手術(shù)情況（±s）Table 2 Surgery of 60 patients with thoracolumbar fractures（±s）

表2 60 例胸腰椎骨折患者手術(shù)情況（±s）Table 2 Surgery of 60 patients with thoracolumbar fractures（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）54.31±1.64 62.85±1.64 20.168 0.000術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）傷椎Cobb 角糾正率（%） 腰背痛VAS 評(píng)分（分）86.85±1.22 326.64±1.54 668.495 0.000 81.64±1.97 215.64±1.33 308.780 0.000 85.97±1.21 90.31±1.24 13.720 0.000 0.72±0.03 1.89±0.65 9.848 0.000

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組胸腰椎骨折患者手術(shù)時(shí)間（54.31±1.64）min、術(shù)中出血量（86.85±1.22）mL、術(shù)后引流量（81.64±1.97）mL、傷椎Cobb 角糾正率（85.97±1.21）%、腰背痛VAS 評(píng)分（0.72±0.03）分，較對(duì)照組指標(biāo)更有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

3 討論

人體腰椎11 段和腰椎2 段是活動(dòng)度較大關(guān)節(jié)，同樣，也是屬于兩個(gè)生理彎曲情況， 也稱之為胸椎后曲以及腰椎前曲的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，通過(guò)較多臨床資料顯示，在人體椎體排列一般直線， 而對(duì)于傳導(dǎo)暴力緩沖的作用并不是很大，該區(qū)間的脊柱一般也是胸腰椎，發(fā)生骨折的概率也較高，會(huì)對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能造成一定的損傷，影響患者的生活以及工作， 甚至可能還會(huì)降低患者的生活質(zhì)量水平，因此，在診斷結(jié)果確診為該類疾病后，需要立即選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，保障患者生命安全。 傳統(tǒng)入路方式過(guò)度牽拉和剝離軟組織和椎旁肌， 易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及腰動(dòng)脈后支，易導(dǎo)致椎旁肌神經(jīng)出現(xiàn)缺血缺氧癥狀，情況嚴(yán)重還會(huì)使得患者的腰背部肌肉出現(xiàn)疼痛或萎縮的現(xiàn)象，嚴(yán)重?fù)p傷脊柱正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響軀干肌肉強(qiáng)度，容易引起腰背部疼痛，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[7]。 而經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定治療無(wú)需對(duì)椎板和棘突行廣泛性的剝離椎旁肌， 從椎旁肌間隙進(jìn)入避免了對(duì)椎旁肌的血供和神經(jīng)支配的損傷， 在一定程度上有效保護(hù)患者的椎旁肌的生理功能（正常），在手術(shù)后還可以盡快地下床鍛煉，早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉等，盡快地提高患者的預(yù)后價(jià)值。 可以明顯減少術(shù)后腰背部疼痛和脊柱僵硬等并發(fā)癥。 同時(shí)縮短了住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，創(chuàng)傷小，利于患者早期功能康復(fù)。

該研究觀察組治療總有效率為96.67%、 手術(shù)時(shí)間（54.31±1.64）min、術(shù)中出血量（86.85±1.22）mL、術(shù)后引流量（81.64±1.97）mL、傷椎Cobb 角糾正率（85.97±1.21）%、腰背痛VAS 評(píng)分（0.72±0.03）分，較對(duì)照組指標(biāo)更有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。 該次實(shí)驗(yàn)研究與醫(yī)學(xué)界的相關(guān)研究結(jié)果相似，具有可信性。 賀雙軍等人[8]的研究結(jié)論為采用椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折31 例, 全部病例均采用兩側(cè)鈍性分離最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙顯露關(guān)節(jié)突,置入椎弓根螺釘并復(fù)位內(nèi)固定.該組平均手術(shù)時(shí)間100 min,平均術(shù)中出血量140 mL,平均術(shù)后引流量60 mL,無(wú)血腫及術(shù)后感染，19 例經(jīng)6～12 個(gè)月隨訪,無(wú)腰背痛,效果優(yōu)良。這一研究結(jié)論與該文相似，說(shuō)明該文的研究具有可信性。

綜上所述， 開放經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折不損傷椎旁肌， 同時(shí)還可有效保留患者韌帶復(fù)合體的完整性，創(chuàng)傷較小，出血量較少，安全有效，符合微創(chuàng)要求且學(xué)習(xí)曲線短容易掌握，臨床效果顯著，值得進(jìn)一步推廣與普及。