楊中華

1 病例介紹

患者63歲，女性。需要緊急行巨大幕上乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)住院治療。

患者基線GCS評分為14分。其他合并癥包括高血壓和甲狀腺功能減退。無糖尿病和急性冠脈綜合征病史。沒有胸部疼痛病史，能夠自己上二樓而不感到疲勞。手術(shù)前心電圖正常，由于沒有任何心臟的危險因素，手術(shù)前未進(jìn)行超聲心動圖檢查和應(yīng)激試驗（stress test）。

手術(shù)前和手術(shù)中給予激素治療。麻醉誘導(dǎo)前開始監(jiān)測心電圖，有創(chuàng)血壓，氧飽和度（oxygen saturation，SaO2），呼氣末CO2分壓，腦電雙頻譜指數(shù)（capnography bispectral index，BIS），4組肌松監(jiān)測，中心體溫等。氣管插管后置入右側(cè)頸靜脈中心導(dǎo)管。最初SaO2為99%。靜脈誘導(dǎo)麻醉（丙泊酚、芬太尼和羅庫溴銨），七氟醚（最小肺泡濃度為0.7～0.9），以及靜脈輸注（0.2～0.3 mg·kg-1·h-1）氯胺酮。

表1 患者手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后24 h、48 h生化指標(biāo)

手術(shù)中BIS維持在40%～50%，維持正常的體溫、血氣和電解質(zhì)（Na、K、Mg）。由于血壓略微下降，麻醉誘導(dǎo)后，開始給予小劑量去甲腎上腺素輸注（0.02～0.03 μg·kg-1·min-1），維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓和顱內(nèi)灌注壓。術(shù)中未見嚴(yán)重出血，維持等容治療。手術(shù)4 h時，心功能正常，心率70～80次/分，收縮壓100 mm Hg左右。

在切除最深部腫瘤的手術(shù)最后階段，患者心率突然升高到130次/分，隨后收縮壓降低到80 mm Hg。高血糖伴嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH值7.19，乳酸4.9 mmol/L），少尿，電解質(zhì)在短時間內(nèi)出現(xiàn)異常（表1）。去甲腎上腺素（0.05～0.9 μg·kg-1·min-1）和胺碘酮持續(xù)靜脈輸注，隨后給予腎上腺素（0.18～1 μg·kg-1·min-1）、碳酸氫鹽、胰島素和電解質(zhì)，并逐漸增加劑量。

患者的3個轉(zhuǎn)移瘤緊密相連，可見顱內(nèi)占位效應(yīng)（圖1）。切除腫瘤時無明顯出血或腦水腫等局部并發(fā)癥。術(shù)中止血恰當(dāng)，手術(shù)結(jié)束時也止血良好，無腦水腫。

手術(shù)結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)運到重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）進(jìn)一步評價和治療。開始給予血管升壓素（0.03 u/min），并緩慢減少去甲腎上腺素劑量。在接下來幾個小時中，患者循環(huán)狀態(tài)基本穩(wěn)定，停止輸注腎上腺素，開始給予多巴酚丁胺輸注（5～10 μg·kg-1·min-1），繼續(xù)去甲腎上腺素輸注（0.3～0.7 μg·kg-1·min-1）。在脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測下給予兒茶酚胺和輸注液體治療。

患者心肌損傷的特異性指標(biāo)肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I）（5433.7 pg/mL）和腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）（2324.8 pg/mL）顯著升高。手術(shù)后心電圖發(fā)現(xiàn)心臟側(cè)壁異常，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4-V6導(dǎo)聯(lián)以及I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平（圖2）。經(jīng)胸超聲心動圖顯示心臟側(cè)壁運動功能減弱，未見左室流出道梗阻，也未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜異?；蛐募》屎?。

入住ICU第二天，患者病情惡化。仍然鎮(zhèn)靜治療，GCS評分3～4分，瞳孔小，光反應(yīng)弱。由于心源性休克，放棄了手術(shù)后常規(guī)檢查（如顱腦CT和MRI）。血流動力學(xué)參數(shù)提示嚴(yán)重心臟損傷和液體需求[心輸出量2.4～3.0～2.68 L/min（正常為3～7），全身血管阻力2573～1787～2680 dyn·s-1·cm-5（正常為1100～1900），血管外肺水指數(shù)6 mL/kg（正常為3～7），中心靜脈壓4～10～5 mm Hg（正常為1～8）]?；颊呷匀坏脱獕海ㄊ湛s壓100～80 mm Hg，舒張壓40～30 mmHg，心率98次/分），乳酸高，對治療藥物（靜脈輸液，血管升壓素/兒茶酚胺-去甲腎上腺素、血管升壓素、多巴酚丁胺、腎上腺素以及持續(xù)靜脈-靜脈血液透析）無反應(yīng)。手術(shù)后最初幾小時內(nèi)發(fā)生了嚴(yán)重凝血異常，輸注血液制品和凝血酶原復(fù)合物。盡管采用了積極治療，患者病情仍未穩(wěn)定。手術(shù)后第二天，患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭。腦瘤切除術(shù)后51 h死亡。未進(jìn)行尸體解剖。

2 討論

神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌?。╪eurogenic stress cardiomyopathy，NSC）也稱為Takotsubo 心肌?。═akotsubo cardiomyopathy，TC）或心尖球形綜合征，是一種急性心力衰竭綜合征，在院死亡率為4.1%，30 d后死亡率為5.9%。一項有關(guān)該綜合征的研究（1750例）發(fā)現(xiàn)，46.8%的患者患有神經(jīng)和精神疾?。?.4%的患者患有急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，19.4%的患者患有慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?，而15.3%的患者被診斷為冠心病。

不管是否合并顱內(nèi)高壓，不同的急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷皆會引起NSC，比如創(chuàng)傷性腦損傷，缺血或出血性卒中，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、神經(jīng)系統(tǒng)感染以及癇性發(fā)作以后。有研究（n=32）顯示，身體壓力和情緒壓力觸發(fā)NSC的比例分別為59.1%和40.9%。鑒別NSC和急性冠脈綜合征非常重要。

圖1 患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤影像

圖2 患者術(shù)后心電圖

根據(jù)患者的病史，無法確認(rèn)該患者易患 NSC。不過，因為應(yīng)激交感反射刺激、腎上腺素水平的激增、過敏反應(yīng)和所謂的組胺腎上腺素能串?dāng)_的激活，所以NSC可能發(fā)生在圍手術(shù)期間（包括麻醉期間）。NSC常見于SAH患者出血后第二天，合并腦積水患者的NSC也可以發(fā)生在出血后7 d（無升壓治療者）。NSC也稱為神經(jīng)源性心肌頓抑或心碎綜合征，也被描述為一種可逆性左心室收縮功能障礙（心尖部和中部）和左心室壁球囊樣運動異常。在一項1750例患者的研究中，最常見的類型為心尖型（81.7%），隨后為心室中部型（14.6%）和基底型（2.2%），局部型（本例報道的病例）（1.5%）最罕見。在這種情況下，可以使用梅奧診所的診斷標(biāo)準(zhǔn)：短暫左室壁運動異常，新出現(xiàn)的心電圖異常或肌鈣蛋白升高，以及沒有冠狀動脈疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤或心肌炎。在某些研究中，NSC定義為至少存在一個心肌損傷的指標(biāo)：肌鈣蛋白≥0.1，射血分?jǐn)?shù)＜55%，QT間期延長，T波倒置和室壁運動異常。NSC還可以表現(xiàn)為心電圖異?；蜃笫冶谶\動異常，心肌酶以及BNP升高。在NSC患者的心電圖上，可見QT間期延長、ST段壓低、長QT綜合征、T波倒置及明顯心律失常等。在一項研究（n=32）中，53.1%的NSC患者有ST段抬高，43.8%的患者有ST段壓低/T波倒置。在其他研究中，NSC與急性冠脈綜合征（n=1750）相比，ST段抬高分別占44%和51.2%（P=0.003），ST段壓低分別占8.3%和31.1%（P＜0.001）。心電圖異常發(fā)生于25%～75%的SAH患者中，另外所有患者皆可見心律失常。而且，顱內(nèi)腫瘤者中3%可見ST抬高。按照NSC的定義，這例患者的肌鈣蛋白I和BNP水平都非常高，心電圖異常，經(jīng)食道超聲提示心肌損傷，以及血流動力學(xué)異常，在本例患者中這些異常指標(biāo)都很明顯。

顱腦腫瘤作為NSC病因的報道很少見。這例患者在心源性休克開始的時候血糖水平非常高，但是之前未診斷過糖尿?。毙怨诿}綜合征的重要危險因素）。高血糖可見于類固醇治療或內(nèi)源性腎上腺素應(yīng)激期間，以及靜脈給予腎上腺素時。僅9.4%的NSC患者被認(rèn)為糖尿病是其危險因素。

NSC最被普遍接受的理論為：兒茶酚胺系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)的疾病迅速導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放所致。急性腦損傷會迅速引起交感張力升高，β1和β2受體過度刺激，同時α2受體活性降低。這個過程可以引起NSC，表現(xiàn)為心律失常、腦灌注壓下降或心源性休克以及神經(jīng)炎癥反應(yīng)。NSC的病因還包括遺傳。

液體負(fù)荷會進(jìn)一步造成循環(huán)抑制，心力衰竭引起肺水腫。在這例患者中，根據(jù)臨床檢查和血流動力學(xué)參數(shù)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)肺水腫。不過，本例患者對兒茶酚胺藥物缺乏血流動力學(xué)反應(yīng)性。心臟和血管的α和β受體被內(nèi)源性兒茶酚胺風(fēng)暴阻滯后會缺乏對兒茶酚胺藥物反應(yīng)性。從理論上講，由于NSC患者心功能不全等機制，也應(yīng)該考慮使用左西孟丹（鈣通道增敏劑），尤其存在兒茶酚胺肌動蛋白禁忌時。另外，因為腎上腺素介導(dǎo)的頓抑被認(rèn)為是NSC的危險因素，所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用擬交感神經(jīng)藥物。左西孟丹具有神經(jīng)保護(hù)作用，機制包括預(yù)防炎癥、維持正常的腦血流自動調(diào)節(jié)以及提高心臟的收縮力而不增加耗氧量等。此外，交感神經(jīng)亢進(jìn)期間可以給予β受體阻滯劑。一些研究表明β受體阻滯劑的使用與較輕程度的卒中有關(guān)。美國心臟協(xié)會的科學(xué)聲明中認(rèn)為，血管活性藥物可以用于不同類型的心源性休克。與無左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻的患者相比，NSC患者和LVOT梗阻引起的心源性休克患者采取以下措施在生存率上得出了非劣性的結(jié)果，這些措施包括液體復(fù)蘇、停止正性肌力藥物、靜脈輸注β受體阻滯劑以及采用動脈-主動脈球囊泵等。該例患者沒有LVOT梗阻，所以對于心源性休克的低心排血量綜合征，β受體阻滯劑是禁忌的。此外，在最新的歐洲血管重建和非ST段抬高急性冠脈綜合征指南中，主動脈內(nèi)球囊反搏的應(yīng)用推薦被降級為AⅢ級。因此，對本例患者沒有考慮這種療法。

由于心和腦的聯(lián)系，應(yīng)該注意該并發(fā)癥，特別是在腦腫瘤切除術(shù)中。本病例非常特殊，因為本例患者的這種致死性并發(fā)癥發(fā)生在外科手術(shù)過程中。對于幕上腦腫瘤切除手術(shù)，尚未見到類似的病例報道。