趙莉莉，呂濤，李也，張倩，李曉會(huì)，江毓，王虎清，王小雅，吳宇倫，堅(jiān)雅婷，孫曼，黨美娟，李濤，張磊，姚麗，展淑琴，張桂蓮

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性卒中的重要病因，在白種人缺血性卒中病因中占8%～10%，在亞洲人缺血性卒中病因中約占60%[1-4]。伴有≥70%管腔狹窄或癥狀性ICAS患者，盡管給予充分的抗凝或抗血小板治療，1年卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍可達(dá)23%[5]。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)用支架術(shù) vs 強(qiáng)化藥物治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)試驗(yàn)（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）顯示，相對(duì)于最佳的藥物治療，支架成形術(shù)沒有增加任何益處[6]。然而，國內(nèi)繆中榮等[7]對(duì)300例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行了多中心觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架治療具有良好的有效性及安全性，手術(shù)成功率為97.3%，30 d卒中、TIA及死亡的發(fā)生率為4.3%，主要結(jié)局事件發(fā)生率明顯低于SAMMPRIS試驗(yàn)，證實(shí)對(duì)于重度癥狀性ICAS患者應(yīng)用支架成形術(shù)治療是安全有效的；同時(shí)，也提示相對(duì)于最佳的藥物治療，通過提高再灌注改善顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化臨床預(yù)后可能是必要的；也許通過嚴(yán)格的病例篩選、應(yīng)用合適的材料，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，某些患者仍能從介入治療中獲益[8-10]。

目前顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療的常規(guī)支架主要包括自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架。研究報(bào)道，兩種支架均能改善臨床預(yù)后，且有較低的不良事件[11]。但對(duì)于Mori C型的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變，目前推薦的自膨式支架或球囊擴(kuò)張式支架均難以滿足臨床實(shí)際病變的治療需求，給某些顱內(nèi)狹窄病變的治療帶來了一定困難。近年來，有少量研究報(bào)道，部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助支架可用于ICAS治療，且具有良好的有效性及安全性[12-14]。本文擬對(duì)本中心采用的超說明書Enterprise支架實(shí)施的36例ICAS患者手術(shù)及隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，以資臨床參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年2月-2019年8月連續(xù)住院的、經(jīng)顱腦DSA證實(shí)狹窄率為70%～100%的顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②所有患者均于3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過低灌注腦梗死或TIA，且診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；③腦梗死或TIA的病因考慮動(dòng)脈粥樣硬化；④若病程在2周內(nèi)，前循環(huán)腦梗死的范圍不超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3，后循環(huán)單個(gè)梗死灶不超過腦干（中腦或腦橋）/任意一側(cè)小腦的1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由血管炎、動(dòng)脈夾層等引起的重度狹窄或閉塞；②合并嚴(yán)重的全身疾病者；③有嚴(yán)重過敏性疾病者；④有全身出血傾向；⑤近3個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史或近6個(gè)月有腦出血史者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前、術(shù)后根據(jù)目前指南接受正規(guī)的藥物治療，包括應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療3～5 d，他汀類藥物及高血壓、糖尿病的干預(yù)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測量參照“華法林對(duì)比阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）”研究的公式計(jì)算狹窄率[16]。所有患者術(shù)前經(jīng)基底動(dòng)脈平行磁共振掃描（basi-parallel anatomic scanning-magnetic resonance imaging，BPAS-MRI）和（或）HR-MRI評(píng)估病變血管的原始管徑、管壁及穿支情況。狹窄或閉塞病變血管每段不超過15 mm，狹窄或閉塞兩端正常血管直徑≥2 mm。

采用股動(dòng)脈入路手術(shù)。根據(jù)血管入路情況選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管、8F導(dǎo)引導(dǎo)管套Navien導(dǎo)管或6 F長鞘套Nav ie n導(dǎo)管，微導(dǎo)絲選synchlo 2（Stryker公司，美國），微導(dǎo)管選echlon-10或headway 17（Medtronic公司，美國；Microvention公司，美國），微導(dǎo)絲在微導(dǎo)管輔助下到達(dá)目標(biāo)病變遠(yuǎn)端。根據(jù)入路情況選用Gateway（Stryker公司，美國）或Maverick（Boston Scientific公司，美國）球囊預(yù)擴(kuò)，按照測量的目標(biāo)血管直徑的80%選取球囊的大小，支架選用4.5 mm的Enterprise支架（Codman公司，美國），支架長度根據(jù)至少覆蓋病變兩側(cè)約3 mm。支架輸送導(dǎo)管采用Enterprise自帶灌注導(dǎo)管。

對(duì)所有患者采用電話或門診橫斷面訪視，隨訪時(shí)間1～25個(gè)月（平均12.37±3.11個(gè)月）。隨訪時(shí)詢問有無卒中復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，建議門診頭顱CTA復(fù)查。采用雙源128排西門子CT機(jī)進(jìn)行CTA掃描，影像平均隨訪時(shí)間為術(shù)后18.25±2.13個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察終點(diǎn)包括：①手術(shù)技術(shù)成功率，手術(shù)成功是指術(shù)后支架位置良好，殘余狹窄率≤30%，前向血流mTICI 2b/3級(jí)；②手術(shù)前后狹窄率的變化；③療效指標(biāo)包括隨訪期間的TIA或腦梗死癥狀復(fù)發(fā)及全因死亡，安全性指標(biāo)包括圍手術(shù)期卒中發(fā)生率及死亡，圍手術(shù)期卒中并發(fā)癥指術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)血管相關(guān)的TIA、腦梗死及術(shù)后48 h內(nèi)CT影像學(xué)上顯示的任何腦出血；④隨訪期間再狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17建庫、處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，計(jì)量資料以表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 共納入36例患者，年齡范圍48～80歲，平均年齡62.09±6.21歲，其中男性25例（66.44%）。36例中34例為癥狀性ICAS，2例為基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）中段閉塞。ICAS中椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）顱內(nèi)段V4狹窄者9例（9例患者對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈均閉塞），單純BA狹窄13例，BA合并V4狹窄3例，大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1狹窄8例，M2狹窄1例，頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）C6狹窄1例，C7狹窄1例。36例患者共置入Enterprise支架38枚，其中2例串聯(lián)病變患者置入支架4枚。

2.2 圍手術(shù)期結(jié)局指標(biāo) 本組病例手術(shù)技術(shù)成功率為94.44%（34/36）；1例V4段病變發(fā)生支架移位，用其他支架（Apollo）補(bǔ)救成功；1例BA+V4串聯(lián)病變，置入2枚支架，V4殘余狹窄約50%；36例術(shù)前狹窄率為（89.21±5.13）%，術(shù)后狹窄率為（23.56±3.57）%，術(shù)后狹窄率明顯下降（P=0.021）。圖1～4顯示了典型病例的支架前后影像變化。

圍手術(shù)期缺血性卒中2例（5.6%），無出血等其他并發(fā)癥。2例卒中患者均為穿支病變，其中1例為M1段病變患者，術(shù)后2周完全恢復(fù)正常；1例為基底動(dòng)脈閉塞患者，術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢癱瘓，經(jīng)搶救1個(gè)月后四肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。

2.3 隨訪結(jié)果 所有患者接受了門診或電話隨訪，無失訪病例。無死亡及復(fù)發(fā)病例。36例患者中，20例在隨訪中復(fù)查了CTA，其中1例BA及V4串聯(lián)病變置入1枚37 mm的長支架者，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查，V4殘余狹窄消失，但BA殘余狹窄較術(shù)后即刻時(shí)加重約20%，其余患者殘余狹窄均消失。

3 討論

神經(jīng)介入比心血管介入起步要晚，對(duì)于腦血管疾病的介入治療，從手術(shù)材料及方案上常借鑒于心臟及外周血管疾病的介入治療。由于患者病變的千變?nèi)f化及可使用手術(shù)材料的有限，因此探索更加簡便、安全有效的介入材料及方法一直是神經(jīng)介入研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前，根據(jù)相關(guān)指南，國內(nèi)可用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變的支架只有兩種，一種為美國史賽克公司的自膨式Wingspan支架，還有一種是上海微創(chuàng)公司的球囊擴(kuò)張式Apollo支架。對(duì)于狹窄較長、狹窄部位明顯成角或狹窄部位有明顯分支的病變，這兩種支架都不是最佳選擇，因此國內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試應(yīng)用輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的Enterprise支架來治療這類顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，探索其臨床應(yīng)用的療效和安全性。

圖3 1例基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生四肢癱瘓患者的手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果

圖4 1例椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈串聯(lián)狹窄患者血管內(nèi)治療前后影像學(xué)結(jié)果

2015年國內(nèi)上海長海醫(yī)院單中心嘗試對(duì)44例癥狀性動(dòng)脈硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)用球擴(kuò)后置入Enterprise支架，手術(shù)成功率100%，狹窄程度從（79.3±8.1）%降至（14.9±12.3）%；圍手術(shù)期卒中發(fā)生率9%，其中缺血6.8%，出血2.2%；42例在術(shù)后隨訪12～57個(gè)月（平均25個(gè)月），無TIA或腦梗死發(fā)生；86.4%患者復(fù)查了DSA，3例（6.8%）發(fā)生了＞50%的再狹窄[12]。提示Enterprise超說明書用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能是安全有效的。與本研究手術(shù)的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果基本一致。與SAMMPRIS研究相比，應(yīng)用Enterprise支架圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于目前推薦的用于ICAS的自膨式支架Wingspan的發(fā)生率[6]。國外學(xué)者觀察Enterprise支架輔助治療大動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中的可行性，共納入20例患者，結(jié)果顯示閉塞血管再通率為90%（18例），術(shù)后30 d mRS評(píng)分≤2分10例（50%）；2年隨訪，13例存活，11例（55%）mRS評(píng)分≤2分，1例（5%）殘疾（mRS評(píng)分4分），1例患者術(shù)后6～12個(gè)月mRS評(píng)分從3分變?yōu)?分，8/13（62%）例存活者6個(gè)月影像復(fù)查未見再狹窄或血栓[13]。2018年王君教授等[14]對(duì)45例癥狀性動(dòng)脈硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)用球擴(kuò)后置入動(dòng)脈瘤輔助支架——Neuroform EZ支架，技術(shù)成功率100%，狹窄程度從（86.5±8.7）%降至（23.7±18.1）%，30 d內(nèi)與操作相關(guān)的血管事件的發(fā)生率為2.2%（n=1），平均隨訪7.3個(gè)月，并未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。

基于本研究結(jié)果及相關(guān)研究報(bào)道，提示Enterprise支架應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變是可行和安全的。但需注意以下幾方面：首先，支架在釋放前球囊預(yù)擴(kuò)要充分，不建議球囊后擴(kuò)，以免支架發(fā)生移位；其次，由于當(dāng)支架及灌注導(dǎo)管到位后做路徑圖，支架及灌注導(dǎo)管的顯影比較模糊（原因不清），建議在支架導(dǎo)管輸送前做好路徑圖；再次，Enterprise支架在體內(nèi)具有一定的后擴(kuò)張力，隨著時(shí)間的推移，輕度殘余狹窄會(huì)逐漸減輕甚至消失，因此，對(duì)于穿支豐富的大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，遺留30%的殘余狹窄是允許的，不必要冒險(xiǎn)追求術(shù)后即刻影像學(xué)的完美。

本研究中1例BA及V4串聯(lián)病變、采用1枚37 mm的長支架覆蓋全部病變的患者，1年后復(fù)查，V4殘余狹窄消失，但BA原殘余狹窄加重，提示此類串聯(lián)病變是否適于單一支架覆蓋還值得進(jìn)一步研究探討。

總之，Enterprise支架用于動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變的治療是安全、有效的。但因本研究病例選擇非隨機(jī)，研究沒有采用雙盲，屬于回顧性總結(jié)，且樣本量很小，不免存在選擇偏倚、回顧性偏倚等缺陷，研究結(jié)果仍需相關(guān)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

【點(diǎn)睛】介入材料是介入手術(shù)成功的基礎(chǔ)，超說明書材料的研發(fā)，或許能給臨床醫(yī)生提供更多、更便捷的選擇。本文研究證實(shí)了Enterprise支架應(yīng)用于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療是安全有效的。