羅 瓊， 朱哿瑞， 顧宏圖， 劉 坤， 陳高峰， 邢 楓， 陶艷艷， 劉成海,2,3

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 a.肝病研究所； b.病理科， 上海 201203； 2 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室，上海 201203; 3 上海中醫(yī)健康服務(wù)協(xié)同創(chuàng)新中心， 上海 201203

藥物性肝損傷(DILI)是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑等所誘發(fā)的肝損傷[1-2]。中草藥相關(guān)肝損傷是指由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷[3]。隨著中草藥的廣泛使用和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中草藥肝毒性研究成為人們關(guān)注的熱點[4]。作為DILI的一種病因，與西藥引起的DILI有何區(qū)別，尤其是肝組織病理上有何特點，目前尚缺少研究與共識意見。本研究將50例藥物性原因較為清晰且有肝組織病理學(xué)的DILI患者分為中草藥DILI與西藥DILI，對比觀察肝組織病理變化，并結(jié)合文獻分析了解中草藥DILI的肝組織病理特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月-2019年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病二科收治的符合DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]且有肝組織病理學(xué)資料的患者。所有患者均按照RUCAM藥物性肝病因果關(guān)系評價表評分[5]，總分≥6分(高度可能和可能性大)者納入；總分為3～5分(可能)者肝穿病理明確診斷者納入；總分<3分不大可能者排除。

1.2 肝組織病理評估 以上患者行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢。采用美國巴德一次性活檢針(MN1620, 16G)，獲取肝組織標(biāo)本直徑約1 mm、長度約17 mm，10%福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)行HE、網(wǎng)狀纖維、Masson三色、普魯士藍、CK7、CK19等染色。由2位資深病理學(xué)專家及1位資深臨床醫(yī)生共同閱片，并參照《藥物性肝損傷診治指南解讀》[6]和《藥物性肝損傷組織學(xué)改變嚴(yán)重程度評估指導(dǎo)》[7]對肝損傷病理組織學(xué)嚴(yán)重程度進行評估。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法，查閱病歷，記錄患者基本情況、基礎(chǔ)疾病、詳細用藥史、癥狀體征、實驗室檢查(肝功能、凝血功能、病毒學(xué)標(biāo)志物、自身抗體等)結(jié)果、肝組織病理學(xué)結(jié)果、治療情況及預(yù)后等。臨床分期、分型及肝損傷嚴(yán)重程度分級參照中華醫(yī)學(xué)會《藥物性肝損傷診治指南》[2]，根據(jù)病程是否超過6個月者分為急性與慢性DILI；根據(jù)生化指標(biāo)分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型與混合型等3種類型；根據(jù)肝功能與臨床表現(xiàn)分為0～5級等6種病情程度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 50例患者中，男20例(40%)，女30例(60%)，男女比例為1∶1.5，年齡19～72歲，主要集中在34～62歲。按可疑藥物種類分組，中草藥DILI組20例，西藥DILI組30例。其中中草藥可疑用藥：湯藥9例，單方中藥及中成藥11例，后者以何首烏制劑、血脂康膠囊、精烏膠囊、仙靈骨葆膠囊及銀黃顆粒等為主。西藥包括頭孢地尼、安乃近、對乙酰氨基酚、復(fù)方硫酸雙肼屈嗪片及抗結(jié)核藥等?；A(chǔ)性疾病主要有高血壓病9例(18%)，肺結(jié)核患者1例(2%)。中草藥DILI和西藥DILI臨床癥狀相似，主要有乏力、納差、黃疸、惡心、皮膚瘙癢等，以乏力最常見。兩組在性別、年齡、病程及肝功能生化指標(biāo)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 肝損傷臨床分型和嚴(yán)重程度 臨床分型以肝細胞損傷型為主，其中中草藥DILI 12例，西藥DILI 20例。肝損傷程度分級以1級為主，其中中草藥DILI 12例，西藥DILI 16例。兩組肝損傷臨床分型及嚴(yán)重程度分級比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P值均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的肝損傷臨床分型及嚴(yán)重程度分級比較 [例(%)]

表1 兩組患者一般資料及生化指標(biāo)比較

2.3 病理學(xué)特征比較 DILI常見病理改變包括肝細胞壞死、凋亡小體、肝細胞脂肪變性、膽汁淤積、匯管區(qū)擴大、匯管區(qū)或小葉內(nèi)淋巴細胞/漿細胞浸潤、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤及細膽管反應(yīng)等。本研究中，中草藥DILI與西藥DILI相似，均有不同程度肝細胞點灶狀壞死、脂肪變性及匯管區(qū)纖維組織增生(以Ishak F1～2為主)。但中草藥DILI匯管區(qū)淋巴細胞/漿細胞浸潤高于西藥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.860，P<0.05)，且中草藥DILI 組Kupffer細胞內(nèi)鐵沉積高于西藥DILI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.787，P<0.05)。其他病理學(xué)表現(xiàn)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

本研究中，多數(shù)病例為急性DILI，但超過10%為慢性DILI。病理組織學(xué)表現(xiàn)與發(fā)病時較高的生化指標(biāo)時間上多不一致，患者多在肝功能相對穩(wěn)定時接受肝活檢，2例典型病例見圖1、2。

表3 兩組患者的肝組織病理學(xué)特征比較 [例(%)]

2.4 中草藥DILI 特征 20例中草藥DILI中，女12例(60%)，單方中藥及中成藥10例(50%)，中藥湯劑10例(50%),其臨床與病理特點見表4。

注：潘某，男，35歲。因銀屑病持續(xù)外用復(fù)方氟尿嘧啶乳膏(含氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和氯霉素)3年。發(fā)病時ALT 186 U/L，ALP 43 U/L。4個月后肝組織病理檢查,a、b，HE染色(a:×10,b:×20)見小葉結(jié)構(gòu)紊亂，匯管區(qū)少量炎性細胞浸潤，肝細胞彌漫疏松化，少量點灶狀壞死與脂肪變性。c,Masson染色(×10)見纖維組織增生，形成纖維間隔。d，CK7免疫組化染色(×10)，部分膽管輕微擴大。診斷為“藥物性肝損傷(甲氨蝶呤等西藥引起)，肝細胞損傷型，RUCAM評分6分，嚴(yán)重程度1級”。

圖1典型病例1

注：楊某，女，61歲。因乏力服用中藥湯劑(含何首烏)1年，發(fā)病時ALT 901.9 U/L，ALP 445 U/L，5個月后行肝組織病理檢查,a,HE染色(×20)見匯管區(qū)中度炎細胞浸潤， 少量分葉核粒細胞，中度細膽管性界面炎。b,Masson染色(×10)見匯管區(qū)纖維組織增生，纖維間隔形成。c,CK7免疫組化染色(×10)見部分小膽管增生，可見小膽管輕度損傷。d,普魯士藍染色(×20)見少量Kupffer細胞含鐵沉著。診斷為“藥物性肝損傷(中藥引起)，混合型肝損傷，RUCAM評分7分，嚴(yán)重程度2級”。

圖2典型病例2

表4 20例中草藥DILI患者的病理學(xué)特點一覽

續(xù)表4

序號性別年齡(歲)可疑藥物DILI類型肝臟病理學(xué)特點5男31精烏膠囊(含制首烏)膽汁淤積型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死并見分葉核粒細胞浸潤;匯管區(qū)炎細胞浸潤、輕度界面炎,部分小膽管輕度損傷,纖維組織增生;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成;微泡型脂肪變性(7%)6男36仙靈骨葆膠囊混合型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死并見分葉核粒細胞浸潤,匯管區(qū)輕度炎細胞浸潤,纖維組織增生;少量微泡型脂肪變性(<5%)7女67何首烏粉肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死伴少量凋亡小體;匯管區(qū)中度混合炎細胞(淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞及少量嗜酸性粒細胞)浸潤伴輕、中度界面炎,可見細膽管反應(yīng)及小膽管損傷;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成8男72何首烏粉肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死伴少量凋亡小體;匯管區(qū)輕度混合炎細胞(少量淋巴細胞、漿細胞及分葉核粒細胞)浸潤、輕度界面炎,小膽管輕度損傷,纖維組織增生;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成,偶見玫瑰花結(jié)樣變;少量微泡型脂肪變性(<5%)9女46自采靈芝肝細胞損傷型小葉內(nèi)較多點灶狀壞死;匯管區(qū)大量混合炎細胞(部分淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞及大量嗜酸性粒細胞)浸潤、輕度界面炎,小膽管輕度損傷,纖維間隔形成;部分肝細胞氣球樣變、膽色素沉積,毛細膽栓形成10女68自采梅花混合型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死,少量Kupffer細胞內(nèi)鐵沉積;匯管區(qū)中度混合炎細胞(少量淋巴細胞、漿細胞及分葉核粒細胞)浸潤、輕度界面炎,部分小膽管輕度損傷,纖維間隔形成;大泡型脂肪變性(25%);肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成11女51中藥湯劑(含川楝子)肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死;匯管區(qū)輕度炎細胞(含分葉核粒細胞)浸潤,纖維組織增生12女61中藥湯劑(含何首烏)混合型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死,可見融合壞死,部分Kupffer細胞內(nèi)鐵沉積;匯管區(qū)中度混合炎細胞(淋巴細胞/漿細胞及少量分葉核粒細胞)浸潤、輕中度界面炎,部分小膽管增生伴輕度損傷,纖維組織增生;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成13女32中藥湯劑混合型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死伴少量凋亡小體,小膽管輕度損傷;匯管區(qū)中度混合炎細胞(淋巴細胞、少量漿細胞及明顯分葉核粒細胞)浸潤、輕度界面炎,纖維間隔形成;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成;微泡型脂肪變性(20%)14男33中藥湯劑肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死伴少量凋亡小體;匯管區(qū)輕度炎細胞(含少量中性粒細胞)浸潤,部分小膽管輕度損傷,纖維組織增生;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成;混合型脂肪變性(25%)15女52中藥湯劑肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在少量點灶狀壞死;匯管區(qū)輕度混合炎細胞(淋巴細胞/漿細胞)浸潤,纖維組織增生;大泡型脂肪變性(30%)16女33中藥湯劑混合型小葉內(nèi)散在較多點灶狀壞死;匯管區(qū)輕度混合炎細胞(少量漿細胞、淋巴細胞及中性粒細胞)浸潤,部分小膽管輕度損傷;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成17女66中藥湯劑其他小葉內(nèi)散在點灶狀壞死;匯管區(qū)中度混合炎細胞(較多淋巴細胞、部分中性粒細胞、少量漿細胞及個別嗜酸性粒細胞)浸潤、輕度界面炎,可見細膽管反應(yīng),纖維組織增生,少量玫瑰花結(jié)樣變;混合型脂肪變性(20%);肝小靜脈周圍纖維組織增生18女67中藥湯劑混合型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死;匯管區(qū)輕度混合炎細胞(少量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞)浸潤,部分小膽管輕度損傷,纖維組織增生;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成19女66中藥湯劑肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在較多點灶狀壞死伴少量凋亡小體;匯管區(qū)中度混合炎細胞(淋巴細胞及少量分葉核粒細胞、漿細胞)浸潤伴輕、中度界面性炎,小膽管增生伴輕度損傷,纖維組織增生;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成;少量微泡型脂肪變性(8%)20男47中藥湯劑肝細胞損傷型小葉內(nèi)散在點灶狀壞死伴少量凋亡小體;匯管區(qū)輕度炎細胞(含少量分葉核粒細胞)浸潤,部分小膽管輕度損傷;肝細胞膽色素沉積,毛細膽栓形成;混合型脂肪變性(15%)

3 討論

DILI的診斷目前多依靠排他性診斷以及RUCAM量表評分。肝組織病理雖然是許多肝病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理損傷類型有助于鑒別診斷方向及提示病理生理學(xué)機制，但是DILI卻可以出現(xiàn)任何一種急/慢性肝損傷的肝組織病理特征，缺乏特異性。DILI 損傷的靶細胞主要是肝細胞、膽管上皮細胞及肝竇和肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細胞，損傷模式復(fù)雜多樣，與基礎(chǔ)肝病的組織學(xué)改變也會有相當(dāng)多的重疊，故其病理變化幾乎涵蓋了肝臟病理改變的全部范疇[2]。引起DILI藥物原因眾多，我國中藥是常見原因之一。既往有報道[8-9]，與西藥DILI相比，中草藥DILI往往病程較長，血清肝功能輕中度升高，但是在肝組織病理上兩者有無不同特點，目前尚無充分資料。因此，比較觀察中草藥、西藥不同原因引起肝損傷的肝組織病理特點，對于DILI的病因鑒別診斷、臨床預(yù)后判斷等均有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，中草藥DILI組與西藥DILI組患者的臨床癥狀相似，主要包括乏力、納差、黃疸、惡心、皮膚瘙癢等，以乏力最常見；且兩組患者在性別、年齡、病程及生化指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。臨床分型均以肝細胞損傷型為主，肝細胞損傷程度分級以1級為主，兩組間也無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者嚴(yán)重程度1～2級均超過90%，可能由于重癥患者多出現(xiàn)凝血功能異常，因不能行肝穿刺而排除。本研究根據(jù)患者病程長短分為急性和慢性DILI，急性肝損傷占多數(shù)。肝組織病理表現(xiàn)上，小葉內(nèi)除有不同程度肝細胞變性壞死外，匯管區(qū)及周圍炎癥較為明顯，部分患者伴有不同程度纖維組織增生，其中，中草藥DILI匯管區(qū)淋巴細胞/漿細胞浸潤更明顯，且Kupffer細胞中鐵沉積明顯高于西藥DILI。

既往文獻[10-11]報道，肝細胞損傷是DILI的主要類型，表現(xiàn)為肝細胞腫脹、脂肪變性和壞死。膽管上皮細胞損傷主要表現(xiàn)為小葉間膽管進行性破壞和減少。肝竇內(nèi)皮細胞損傷是中草藥致DILI的病理特點之一，如含吡咯里西啶類生物堿的中草藥，如千里光、款冬花等可導(dǎo)致肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病[12]，典型病理表現(xiàn)為以肝腺泡Ⅲ區(qū)為主的肝竇擴張、充血、血栓；肝細胞腫脹壞死、肝板萎縮；肝內(nèi)小靜脈內(nèi)膜下纖維增生、管壁增厚與管腔狹窄等。此外，有文獻[13-14]報道，中藥致急性DILI的病理表現(xiàn)在融合壞死、界面炎、纖維間隔形成的占比均高于西藥DILI，自身抗體陽性率高于西藥DILI，提示中藥致急性DILI發(fā)展為慢性肝炎的幾率大于西藥，且中藥所致急性DILI含有自身免疫性肝炎特征表現(xiàn)——匯管區(qū)及附近區(qū)域炎性反應(yīng)更為明顯，表現(xiàn)為匯管區(qū)中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤及肝細胞膽汁淤積等。何婷婷等[15]提出，不同肝損傷類型的中草藥DILI病理特征及預(yù)后有所差異，與中醫(yī)證型有一定關(guān)系。對于肝功能損傷原因不明、可疑DILI患者積極進行肝組織學(xué)檢查，對于臨床鑒別診斷、判斷疾病程度及預(yù)后均有重要意義。

綜上所述，本研究分析同期中草藥與西藥引起的DILI在臨床表現(xiàn)與損傷嚴(yán)重程度等方面均相似。病理上中草藥DILI匯管區(qū)淋巴細胞/漿細胞浸潤較西藥DILI更為明顯，且部分中草藥致肝損傷患者Kupffer細胞中出現(xiàn)鐵沉積，可能是中草藥DILI的病理特征之一。本研究樣本量較小，且屬于回顧性觀察，尚需開展大樣本多中心前瞻性研究以及長期隨訪，以期進一步明確中草藥DILI的病理特征。