張迪，孟小芬，李華，張莉，路燕，田亞亞，宗曉玲，齊曉霞，雷煥勤，楊紅星，賀倩

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004)

經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是目前臨床上治療急性腸梗阻的有效方法之一。液體石蠟具有使用方便、安全、廉價等優(yōu)點，臨床實踐中常以其作為導(dǎo)管表面潤滑劑，幫助導(dǎo)管置入，但部分病人在置管過程中感到鼻、咽部明顯疼痛不適，耐受性差，導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難。鹽酸奧布卡因凝膠為肛腸疾病常用的強效黏膜麻醉劑，同時具有麻醉及潤滑兩種效果。我們前期研究證實鹽酸奧布卡因凝膠應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查病人，明顯優(yōu)于石蠟油，能顯著減輕插鏡時的疼痛，且無明顯不良反應(yīng)[1]。因此，我科將鹽酸奧布卡因凝膠應(yīng)用于經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中，提高了一次性置管成功率，縮短了置管所用時間，減輕了病人的疼痛不適，效果滿意,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇于2016年1月至2018年1月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科擬行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的60例腸梗阻病人，按隨機數(shù)字量表法分為研究組和對照組，每組各30例。研究組病人年齡18～80歲，平均年齡58.4歲，對照組病人年齡20～74歲，平均年齡60.2歲，兩組病人的一般資料如性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。研究組病人術(shù)前應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠10 ml(30 mg)進(jìn)行鼻腔黏膜麻醉及導(dǎo)管前端潤滑，對照組病人術(shù)前于鼻腔及導(dǎo)管前端應(yīng)用石蠟油進(jìn)行潤滑。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書，并且符合臨床試驗要求。

二、方法

本研究選用的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是由庫利艾特國際貿(mào)易(大連)有限公司生產(chǎn)。兩組病人均采用胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)。術(shù)前先留置普通鼻胃管，盡量吸出胃內(nèi)容物后拔除鼻胃管。研究組術(shù)前將鹽酸奧布卡因凝膠1～2 ml滴入鼻腔內(nèi)，并將剩余藥物涂布于導(dǎo)管前端，3～5 min后開始經(jīng)鼻插入腸梗阻導(dǎo)管置胃內(nèi)，長度約50～60 cm，然后經(jīng)口插入胃鏡，在胃鏡引導(dǎo)下將腸梗阻導(dǎo)管送至十二指腸降部。在置管過程中根據(jù)具體情況，可再使用鹽酸奧布卡因凝膠進(jìn)行鼻腔麻醉及導(dǎo)管潤滑；對照組病人在行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)前使用石蠟油充分潤滑鼻腔及導(dǎo)管，余方法同研究組。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組病人一次性置管成功率，記錄置管所用時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定術(shù)中疼痛程度。分值從0到10分，分值越高說明疼痛程度越高。8～10分為重度疼痛，4～7分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0為無痛[2-3]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一次性置管成功率、置管時間及并發(fā)癥情況統(tǒng)計結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，研究組中有29例病人一次性置管成功，對照組中僅有21例病人一次性置管成功，研究組的成功率為96.7%，明顯高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組置管所用時間明顯少于對照組(P<0.05)。兩組均無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組病人一次性置管成功率、置管時間及并發(fā)癥比較

兩組病人置管時疼痛程度以輕度疼痛為主，中度疼痛次之，兩組疼痛情況比較，研究組的術(shù)中疼痛VAS評分明顯降低，經(jīng)χ2檢驗分析，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人疼痛程度VAS評分比較

討 論

腸梗阻不僅導(dǎo)致腸管功能和形態(tài)上發(fā)生變化，還可導(dǎo)致一系列全身性病理學(xué)、生理學(xué)改變，是常見的普通外科急腹癥之一[4]，嚴(yán)重時可危及病人的生命[5]。非手術(shù)治療腸梗阻的主要措施之一是有效、充分的胃腸減壓。普通的鼻胃管較短，只能到達(dá)病人胃體中部，對腸腔梗阻近端積留的氣體、液體不能直接抽吸，難以達(dá)到理想的減壓效果[6]。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管前端的前導(dǎo)子由硅膠和5粒小鋼球構(gòu)成，可以隨著腸蠕動而向梗阻部位移行，直接抽吸梗阻近端腸管內(nèi)的積氣、積液，對梗阻近端腸管具有全程引流減壓作用，能快速緩解腸梗阻病人腹痛、腹脹的癥狀。姚宏偉等[7]研究報道，對23例用普通鼻胃管減壓保守治療無效的粘連性腸梗阻病人，在置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后3～12 d，全部病人的腸梗阻癥狀均得到明顯緩解，取得滿意的療效。

有效、滿意的局部麻醉潤滑劑，是減少病人痛苦和順利完成置管操作的關(guān)鍵措施。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管為長3 m、外徑5.4～6.0 mm的硅膠導(dǎo)管，較普通鼻胃管直徑大、長度長，因此，導(dǎo)管通過鼻腔時疼痛比較明顯。采用傳統(tǒng)潤滑方法具有使用方便、安全、廉價等優(yōu)點，但其只具有潤滑作用，而無麻醉作用。在經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入過程中，部分病人明顯疼痛不適，加之這部分病人往往伴隨精神緊張導(dǎo)致肌肉收縮，以致涂抹的潤滑劑難以進(jìn)入鼻腔起到潤滑的作用，導(dǎo)致置管過程不順利，置管時間延長，降低一次性置管成功率，甚至置管失敗。因此，改進(jìn)鼻腔及導(dǎo)管潤滑方法，減輕病人疼痛及減少插管后的并發(fā)癥尤為重要。鹽酸奧布卡因凝膠主要成分是鹽酸奧布卡因，為脂類局麻藥物[8]。其作用原理是神經(jīng)細(xì)胞膜上有鈉離子通道，鹽酸奧布卡因可以與其內(nèi)側(cè)的受體結(jié)合，鈉離子內(nèi)流受阻，從而產(chǎn)生麻醉作用。該藥穿透性好，滲透力強，吸收迅速，麻醉起效時間快，作用較強。用藥4 min后起效，8 min即可達(dá)到充分的麻醉效果，藥效可持續(xù)40 min以上，不會給黏膜造成較大的刺激，不會導(dǎo)致出現(xiàn)較多心血管不良反應(yīng)[9]，比如個別人群可能出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如一旦出現(xiàn)惡心、面色蒼白等癥狀應(yīng)立即停止使用，并采取搶救措施。同時鹽酸奧布卡因凝膠還具有使用方便，安全可靠，不良反應(yīng)小，利于觀察的優(yōu)點[10-11]。

因此，我們在前期研究的基礎(chǔ)上，將鹽酸奧布卡因凝膠應(yīng)用于經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中。本次研究顯示：研究組中有29例病人一次性置管成功，對照組中僅有21例病人一次性置管成功，研究組的成功率為96.67%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組置管所用時間為(6.36±0.75) min，明顯少于對照組所用的時間[(9.43±0.78) min]。在置管時疼痛程度方面，兩組病人均以輕度疼痛為主，中度疼痛次之，兩組疼痛情況比較，研究組的術(shù)中疼痛VAS評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明由于鹽酸奧布卡因凝膠麻醉了鼻腔黏膜，降低了對置管的刺激敏感性，因此在經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的應(yīng)用中，減輕了病人置管時的疼痛不適，提高了病人一次性置管成功率，縮短了手術(shù)時間。

綜上所述，鹽酸奧布卡因凝膠應(yīng)用于經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)病人，能顯著減輕置管時的疼痛不適，減少鼻黏膜損傷，使用時安全、方便、可靠，且效果顯著，操做者易于掌握，病人容易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。