吳川清，李源，王點(diǎn)石，杜周元，吳軻，高金波，王征，王國斌，陶凱雄

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在2018年全球新發(fā)癌癥發(fā)病率中排名第五位(5.7%)，更是全球癌癥死亡的第三大原因(8.2%)[1]，其中我國更是高發(fā)地區(qū)。由于我國早期胃癌診斷篩查尚未普及，我國胃癌病人中晚期比例較高[2]。腹膜是最常見的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)部位，進(jìn)展期胃癌中，15%～50%的病人初診即存在腹膜轉(zhuǎn)移，同時(shí)也是病人術(shù)后復(fù)發(fā)的主要形式，占比35%～50%[3]。一旦胃癌病人出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，中位生存期約6個(gè)月[4-5]。腹腔游離癌細(xì)胞(free carcinoma cell, FCC)是腹膜轉(zhuǎn)移的早期狀態(tài)，F(xiàn)CC的檢測能夠有效地預(yù)測腹腔復(fù)發(fā)、指導(dǎo)治療。腹腔鏡手術(shù)因?yàn)樾g(shù)中出血少、術(shù)野清晰、術(shù)后住院時(shí)間短及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。本研究針對腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)腹腔FCC的檢測情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我科2019年3月至2019年5月收治的35例進(jìn)展期胃癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治病人，術(shù)前未行化療、放療或其他抗腫瘤治療；②術(shù)前CT分期為cT3及以上[6]，術(shù)后病理學(xué)分期確診T分期為pT3期及以上的胃腺癌[7]；③外周血檢查，心、肝、肺、腎功能檢查，結(jié)果提示能耐受大手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤病史；②術(shù)前檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和(或)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。35例中男性16例，女性19例；年齡(54±10.3)歲(26～68歲)。為避免術(shù)中人為因素干擾，35例均由同一手術(shù)治療組醫(yī)生完成，并即時(shí)收集病人的術(shù)后病理特征。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

二、腹腔灌洗液的采集及檢測方法

腹腔鏡手術(shù)全身麻醉，氣管插管，Trocar穿刺后建立氣腹。依據(jù)病人病情行胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。所有病人在術(shù)中探查前作第一次腹腔灌洗液標(biāo)本采集，有腹水者直接抽吸，無腹水者用500 ml生理鹽水對病灶附件(避開原發(fā)灶)進(jìn)行沖洗、攪動(dòng)并收集；于關(guān)腹前再行腹腔沖洗，并收集灌洗液。灌洗液標(biāo)本及時(shí)送檢，分別采用液基薄層法制片染色鏡檢FCC，免疫組織化學(xué)(免疫組化)EnVison二步法檢測腹腔灌洗液中上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)、癌抗原(carbohydrate antigen, CA)125、CA19-9和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)的表達(dá)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床病理特征

35例病人的腹水或腹腔灌洗液中，應(yīng)用腹腔灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)(peritoneal lavage cytology, PLC)法癌細(xì)胞檢出率與胃癌臨床病理特征的關(guān)系見表1。結(jié)果提示，進(jìn)展期胃癌病人的腹腔內(nèi)FCC的檢出率在腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶大小和分化程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、腫瘤切除前后腹腔FCC的檢測

35例進(jìn)展期胃癌病人探查前腹水或腹腔灌洗液中PLC檢查FCC檢出陽性率為5.7%(2/35，圖1)，關(guān)腹前為5.7%(2/35，P>0.05，表2)。結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)并沒有增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落的風(fēng)險(xiǎn)。同樣的結(jié)果，在對比探查前及關(guān)腹前用免疫組化檢測腹水及腹腔灌洗液中EMA和CA125的表達(dá)變化，也得到了證實(shí)(表3、表4)，而腫瘤切除前后腹腔灌洗液中CEA和CA19-9的表達(dá)陽性率極低(表5、表6)，對我們的研究暫沒有顯性意義，當(dāng)然也有可能是受限于病人數(shù)量較少。

表1 病人腫瘤切除前后腹腔灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)(PLC) 檢測陽性率與病理特征的關(guān)系

表2病人腫瘤切除前后腹腔灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)(PLC) 檢測腹腔灌洗液脫落癌細(xì)胞陽性結(jié)果比較(例)

關(guān)腹前PLC法例數(shù)探查前PLC法陽性陰性兩時(shí)間點(diǎn)比較P值陽性211陰性331320.113

三、PLC和免疫組化法檢測FCC的比較

35例進(jìn)展期胃癌病人探查前腹水或腹腔灌洗液中，PLC癌細(xì)胞檢出陽性率為5.7%(2/35)，而免疫組化法測EMA的陽性率為11.4%(4/35)，免疫組化法測CA125的陽性率為8.6%(3/35)，免疫組化法聯(lián)合檢測EMA及CA125的陽性率為11.4%(4/35)，見表7。結(jié)果提示，免疫組化法較傳統(tǒng)的PLC檢測靈敏度有明顯上升(均P<0.05)。同樣的結(jié)果，在關(guān)腹前的腹腔灌洗液中也得到了證實(shí)(表8)。

表3 腫瘤切除前后腹腔灌洗液上皮膜抗原(EMA) 陽性結(jié)果比較(例)

表4 腫瘤切除前后腹腔灌洗液CA125陽性結(jié)果比較(例)

表5 腫瘤切除前后腹腔灌洗液CEA陽性結(jié)果比較(例)

表6 腫瘤切除前后腹腔灌洗液CA19-9陽性結(jié)果比較(例)

表7 探查前免疫組化法和腹腔灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)(PLC) 檢測腹腔游離癌細(xì)胞(FCC)的比較(例)

討 論

亞臨床轉(zhuǎn)移，又稱微轉(zhuǎn)移，是指腫瘤細(xì)胞播散在腫瘤原發(fā)灶外的直徑介于0.2～2 mm的微小病灶[8-9]。此時(shí)，游離的腫瘤細(xì)胞未形成明顯轉(zhuǎn)移，無明顯的癌結(jié)節(jié)形成。在該階段，病人通常無臨床癥狀，易被臨床醫(yī)生忽視，且臨床上常規(guī)的檢測方法，

表8 關(guān)腹前腹腔灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)(PLC)和免疫組化 法檢測腹腔游離癌細(xì)胞(FCC)的比較(例)

如CT、內(nèi)鏡、活檢等均難以得到陽性結(jié)果。但是，F(xiàn)CC陽性的病人，生存率明顯縮短[10-11]。因此日本胃癌學(xué)會(JGCA)將腹腔細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞定義為Ⅳ期[12]，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)聯(lián)合出版的第8版將腹腔脫落細(xì)胞學(xué)陽性定義為腫瘤M1期[7]。FCC主要來源于原發(fā)癌灶穿透漿膜層的直接脫落[13]，術(shù)中切緣黏膜處脫落的癌細(xì)胞，或手術(shù)區(qū)域中受到擠壓或離斷等操作導(dǎo)致的癌細(xì)胞脫落[14]。FCC形成腹膜轉(zhuǎn)移的過程，目前被廣泛接受的理論是“種子-土壤(seed and soil)”學(xué)說。即上述所言，脫落的游離腫瘤細(xì)胞因?yàn)榧?xì)胞外基質(zhì)的降解，成為獲得惡性腫瘤特性[15]的“種子”，而包括手術(shù)裸露、間皮細(xì)胞的形態(tài)改變等原因?qū)е赂鼓け砻娉蔀槲⑥D(zhuǎn)移的“土壤”，兩者為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移提供了可能。自1991年，Kitano首次進(jìn)行了腔鏡下胃癌根治術(shù)[16]以來，因?yàn)榫哂行g(shù)中出血少、術(shù)野清晰、術(shù)后住院時(shí)間短及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于腹腔腫瘤的手術(shù)治療，但亦有學(xué)者提出，腹腔鏡手術(shù)可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞腹腔播散及戳口種植[17]。

本組資料結(jié)果表明，進(jìn)展期胃癌病人的腹腔內(nèi)FCC的檢出率在腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶大小和分化程度方面差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往的研究相悖[18-19]，這可能是樣本量較少的緣故。而有1例病人探查前FCC陰性，關(guān)腹前FCC陽性，可能與術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野模糊，觸碰了腫瘤，或是CO2氣腹的建立，升高的腹內(nèi)壓擠壓了腫瘤，導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落有關(guān)。但是，從總體數(shù)據(jù)而言，探查前FCC檢出率與關(guān)腹前FCC檢出率無明顯差異。即使是針對原發(fā)癌灶侵犯漿膜層的進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)也不會增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落的風(fēng)險(xiǎn)?？赡苁且?yàn)楦骨荤R手術(shù)借助器械進(jìn)入腹腔操作，高分辨率的影像設(shè)備使得術(shù)野更為清晰、手術(shù)層次更為分明，一定程度上減少了結(jié)扎和止血的操作，進(jìn)而降低了術(shù)者觸碰或擠壓腫瘤而引起細(xì)胞脫落播散的風(fēng)險(xiǎn)[20]。同時(shí)，在本項(xiàng)研究中，無論是傳統(tǒng)的PLC檢測(探查前，陽性率為5.7%)，還是借助免疫組化法檢測(探查前，EMA及CA125聯(lián)合檢測陽性率為11.4%)，均較既往研究中開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的腹腔灌洗液FCC檢出率低(23%～43%)[21-23]。提示腹腔鏡進(jìn)展期胃癌術(shù)后腫瘤脫落細(xì)胞發(fā)生率較開腹手術(shù)低，同時(shí)也對腹腔FCC診斷特異性和敏感性的提高有了更為迫切的需求。雖然在本項(xiàng)研究中，免疫組化法聯(lián)合檢測腹腔灌洗液中EMA和CA125，較傳統(tǒng)的PLC檢測靈敏度有明顯上升，但由于免疫組化操作步驟繁瑣，檢測周期長，在臨床工作中，還不能完全替代PLC法[24-25]。而新興的RT-PCR與傳統(tǒng)的PLC法和免疫組化法相比，雖然敏感性有所提高[26]，但是低特異性、操作技術(shù)要求高、檢測周期長、費(fèi)用較高，也制約了PCR[27-28]技術(shù)在臨床上的進(jìn)一步推廣。

綜上，腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)并不會增加癌細(xì)胞脫落風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤脫落細(xì)胞發(fā)生率較開腹手術(shù)低。同時(shí)，在臨床工作中，建議在對腫瘤侵犯漿膜面的進(jìn)展期胃癌病人進(jìn)行根治性手術(shù)時(shí)，將PLC作為常規(guī)的檢測手段，聯(lián)合免疫組化法檢測腹腔灌洗液中EMA和(或)CA125的腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平。