卞曉潔，韓菲，王黎娜，顧偉楠，曾深，陳大宇，葛衛(wèi)紅，管文賢

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,1.藥學(xué)部，2.普外科，江蘇 南京 210008)

胃癌是目前我國(guó)第三位的常見(jiàn)惡性腫瘤及腫瘤致死病因[1]，手術(shù)治療是首選的治療方案，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定《胃癌診療規(guī)范》推薦：胃癌病人圍術(shù)期推薦使用免疫營(yíng)養(yǎng)[2]。然而，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPSPA)尚未上市，含有足量魚(yú)油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)脂肪供能達(dá)到50%，用于胃切除術(shù)后易導(dǎo)致脂肪瀉。因此，胃癌胃切除圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇仍存在爭(zhēng)議，有研究推薦術(shù)后早期使用不含膳食纖維且易吸收的要素型制劑，但易導(dǎo)致高滲性腹瀉[3]。整蛋白制劑是否宜選擇含膳食纖維制劑也存在爭(zhēng)議：有觀點(diǎn)認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)中的膳食纖維有利于腸蠕動(dòng)，縮短糞便通過(guò)腸道的時(shí)間[4]。另外，膳食纖維在腸道內(nèi)酵解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸，為結(jié)腸黏膜提供燃料，促進(jìn)細(xì)胞增殖保護(hù)腸黏膜屏障。另有學(xué)者認(rèn)為，膳食纖維經(jīng)細(xì)菌酵解后在產(chǎn)生短鏈脂肪酸的同時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生氫氣、二氧化碳和甲烷等氣體，加重術(shù)后腹脹，在術(shù)后選用短肽蛋白、不含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為佳[5]。且含膳食纖維制劑腹脹和堵管發(fā)生概率較大，因此，本研究選擇不含膳食纖維整蛋白型以及短肽型制劑，制定不同營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)用于胃癌胃切除病人，比較其營(yíng)養(yǎng)支持效果、不良反應(yīng)，以及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，以期為胃癌胃切除圍術(shù)期安全、有效選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年10月期間入住我院胃腸外科的90例胃癌并行根治性胃切除病人，男性70例，女性20例，平均年齡為60.6歲。全部病人均于入院24 h內(nèi)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)及病人主觀整體評(píng)估(PG-SGA)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，手術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。入選病人按不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案分為A、B、C三組，A組(腸道預(yù)適應(yīng)組，30例)：術(shù)前口服、術(shù)后管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[整蛋白-中鏈三酰甘油(TP-MCT)]；B組(整蛋白組，33例)：術(shù)后管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)；C組(短肽組，27例)：術(shù)后管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[短肽(SP)]。兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較見(jiàn)表1。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)特點(diǎn)：口感好、蛋白含量高、富含MCT(中鏈三酰甘油)，更適合脂代謝異常病人；等滲、不含膳食纖維，適用于術(shù)后早期病人減少腹脹發(fā)生概率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)特點(diǎn)：口感差、高滲、不含膳食纖維，含有MCT，低脂、不刺激消化液分泌，缺點(diǎn)是容易引起高滲性腹瀉。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)臨床診斷為胃癌，并擬行根治性胃切除手術(shù)；②年齡18～75歲；③術(shù)前未行放化療；④術(shù)前未行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，未使用外源性白蛋白制劑者；⑤術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定法測(cè)定為惡病質(zhì)的病人；②存在明顯心肝腎功能障礙；③合并代謝性疾病，如糖尿病等；④術(shù)前存在腸梗阻、嚴(yán)重休克、腸道局部缺血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的病人；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或者不能按照術(shù)前計(jì)劃行根治性胃切除轉(zhuǎn)而姑息治療的病人。

二、病人基線情況

三組病人術(shù)前年齡、性別、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)方式、病理分期、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表2。

三、 營(yíng)養(yǎng)支持方法

1.A組(腸道預(yù)適應(yīng)組)營(yíng)養(yǎng)支持方案 術(shù)前第1～3天在半流飲食的基礎(chǔ)上每日口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)500 ml，總目標(biāo)需要量為25～30 kcal·kg-1·d-1。術(shù)后第1天起經(jīng)鼻飼管由輸注泵以20～40 ml/h速度輸注500 ml葡萄糖氯化鈉注射液，術(shù)后第2天起經(jīng)鼻飼管由輸注泵以20～30 ml/h速度輸注500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)；術(shù)后第3天以 40～50 ml/h速度輸注1 000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)；術(shù)后第4～7天, 以50～60 ml/h 速度輸注1 000～1 500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)。速度可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，目標(biāo)需要量25～30 kcal·kg-1·d-1，能量不足部分由靜脈營(yíng)養(yǎng)供給。

2.B組(整蛋白組)營(yíng)養(yǎng)支持方案 術(shù)前半流飲食，目標(biāo)需要量25～30 kcal·kg-1·d-1。術(shù)后第1天起經(jīng)鼻飼管由輸注泵以20～40 ml/h速度輸注500 ml葡萄糖氯化鈉注射液，術(shù)后第2天起經(jīng)鼻飼管由輸注泵以20～30 ml/h速度輸注500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)；術(shù)后第3天以 40～50 ml/h速度輸注1 000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)；術(shù)后第4～7天, 以50～60 ml/h速度輸注1 000～1500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)。速度可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，能量不足部分由靜脈營(yíng)養(yǎng)供給。

3.C組(短肽組)營(yíng)養(yǎng)支持方案 術(shù)前半流飲食，目標(biāo)需要量25～30 kcal·kg-1·d-1。術(shù)后第1天起經(jīng)鼻飼管由輸注泵以20～40 ml/h速度輸注500 ml葡萄糖氯化鈉注射液，術(shù)后第2天起經(jīng)鼻飼管由輸注泵以20～30 ml/h速度輸注500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)；術(shù)后第3天以 40～50 ml/h速度輸注1 000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)；術(shù)后第4～7天, 以50～60 ml/h速度輸注1 000～1 500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)。速度可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，能量不足部分由靜脈營(yíng)養(yǎng)供給。

四、 儀器和方法

本研究采用生物電阻抗方法進(jìn)行人體成分分析，使用韓國(guó)Inbody公司的Inbody 720人體成分檢測(cè)儀，測(cè)量病人的身體水分含量、肌肉量、去脂體重、體脂肪、骨骼肌、水腫等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)前：肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍、上臂肌圍、非利手(或非損傷手)握力；身高、體重(計(jì)算BMI)；血紅蛋白、白蛋白、總白蛋白、前白蛋白；空腹血糖、血清胰島素。

表1 兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較

表2 三組病人基線情況比較

注：方式1.近端胃切除+雙通道吻合術(shù)；方式2.遠(yuǎn)端胃切除+Roux-en-Y吻合術(shù)；方式3.遠(yuǎn)端胃切除+畢Ⅱ式吻合術(shù)；方式4.全胃切除+ Roux-en-Y吻合術(shù)

術(shù)后：術(shù)后第1、7天的血紅蛋白、白蛋白、總白蛋白、前白蛋白；術(shù)后第 1、3、7天清晨空腹血糖及血清胰島素水平，胰島素敏感性以空腹血糖與血清胰島素乘積的倒數(shù)(×1 000)計(jì)算；術(shù)后第7天體重、BMI、TSF、上臂圍、上臂肌圍、非利手(或非損傷手)握力；術(shù)后腹瀉、腹脹、胃癱、消化道瘺、感染等并發(fā)癥的例數(shù)；術(shù)后腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)時(shí)間、耐受流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

三組病人的血紅蛋白、血清白蛋白、總白蛋白以及前白蛋白均在術(shù)后第1 天較術(shù)前有不同程度的下降，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中血清白蛋白、總白蛋白以及前白蛋白水平，經(jīng)術(shù)后第7 天營(yíng)養(yǎng)支持后有所上升，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

二、胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)

三組病人的血糖、血清胰島素水平均在術(shù)后第1天較術(shù)前明顯上升，術(shù)后第3天、第7天進(jìn)行性下降，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組胰島素敏感指數(shù)均在術(shù)后第1天明顯下降，術(shù)后第3天、第7天逐漸上升，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

三、人體測(cè)量指標(biāo)和握力

三組病人術(shù)后體重、BMI、上臂圍、TSF、上臂肌圍、握力較術(shù)前均有下降，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

四、人體成分分析指標(biāo)

三組病人術(shù)后蛋白質(zhì)、體脂肪、骨骼肌、肌肉量、去脂體重及基礎(chǔ)代謝率較術(shù)前均有下降，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

五、臨床結(jié)局指標(biāo)的比較

三組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及排氣、排便、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)，見(jiàn)表7。①在所有觀察的病人中，無(wú)一例發(fā)生死亡，術(shù)后不良反應(yīng)以腹脹最為常見(jiàn)，發(fā)生率達(dá)18.9%。A組腹脹的發(fā)生例數(shù)顯著低于B組(P<0.05)，A組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。②除了腹脹，惡心嘔吐的發(fā)生率為3.3%，三組各發(fā)生1例，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③術(shù)后并發(fā)癥以感染、胃癱、消化道瘺為主，術(shù)后感染的發(fā)生率為11.1%，

表3 三組病人實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表4 三組病人胰島素抵抗情況比較

表5 三組病人人體測(cè)量指標(biāo)和握力比較

表6 三組病人人體成分分析指標(biāo)比較

表7 三組病人臨床結(jié)局指標(biāo)比較

注：與B組比較，aP<0.05

其中A組的感染發(fā)生例數(shù)顯著低于B組(P<0.05)，A組與C組、C組與B組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④術(shù)后胃癱的發(fā)生率為5.6%，A組胃癱0例，B組5例，C組0例，其中A組、C組的胃癱發(fā)生例數(shù)顯著低于B組(P<0.05)，A組、C組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。⑤術(shù)后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率為4.4%，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。⑥術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后排氣排便時(shí)間、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)長(zhǎng)。其中，排氣時(shí)間C組0.05)。首次排便時(shí)間A組0.05)?；謴?fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和耐受經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間作為病人術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)，A組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、C組均顯著早于B組(P<0.05)。耐受經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間A組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、C組均顯著早于B組(P<0.05)。術(shù)后平均住院時(shí)長(zhǎng)方面，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

胃癌胃切除病人易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率高達(dá)40%，嚴(yán)重影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠顯著改善病人預(yù)后[3]。胃的功能于術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能術(shù)后6～8 h即可恢復(fù)，因此，胃癌病人術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持是安全可行的[6-7]。對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，然而對(duì)于術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)前口服500 kcal/d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑行腸道預(yù)適應(yīng)是否能使病人獲益是我們研究的目標(biāo)之一。

本研究比較了三組不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，對(duì)病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、胰島素抵抗、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，三組病人的血清白蛋白、總白蛋白以及前白蛋白水平在經(jīng)過(guò)7 d的營(yíng)養(yǎng)支持后，較術(shù)后1 d有所上升，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，對(duì)于術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人術(shù)前給予腸道預(yù)適應(yīng)，以及術(shù)后使用不同種類(lèi)的等量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況改善無(wú)影響。

胃切除術(shù)后的血糖控制十分重要，基本上所有手術(shù)術(shù)后均有發(fā)生胰島素抵抗的可能，這與手術(shù)規(guī)模以及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[3]。胰島素抵抗會(huì)引起嚴(yán)重的代謝紊亂，影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)的正常代謝，出現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥和高乳酸血癥，對(duì)病人的病情恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[9]，有研究證實(shí)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠在一定時(shí)間內(nèi)減少胰島素抵抗的發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，三組病人的血糖、血清胰島素水平均在術(shù)后1 d明顯上升，術(shù)后3 d、7 d下降；胰島素敏感指數(shù)術(shù)后1 d明顯下降，術(shù)后3 d、7 d逐漸上升。病人在經(jīng)過(guò)1周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后血糖水平以及胰島素水平均有所改善，胰島素敏感指數(shù)逐漸恢復(fù)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善病人術(shù)后的血糖及胰島素水平，但是術(shù)前腸道預(yù)適應(yīng)以及術(shù)后使用不同種類(lèi)的非糖尿病適用型等量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)病人術(shù)后的血糖、血清胰島素水平及胰島素敏感指數(shù)無(wú)顯著影響。

術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善胃腸道功能、恢復(fù)肛門(mén)排氣及排便、進(jìn)食時(shí)間提前等方面已得到肯定[12]。同時(shí)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠保護(hù)腸黏膜屏障功能，增加胃腸道血流并改善吻合口局部血液循環(huán)，促進(jìn)吻合口愈合，減少感染、胃癱、吻合口瘺的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行預(yù)適應(yīng)，可顯著減少術(shù)后腹脹腹痛的發(fā)生，提高病人使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的依從性，同時(shí)，胃癱、感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯減少，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間明顯提前，有利于病人的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑較整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑而言，并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少，腹痛腹脹的發(fā)生例數(shù)減少，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間亦有所提前，因此，術(shù)后選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑更有利于病人的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)前3 d常規(guī)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)行腸道預(yù)適應(yīng)，能夠減少術(shù)后腹脹等消化道不良反應(yīng)的發(fā)生，降低感染、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早恢復(fù)病人經(jīng)口進(jìn)食，提高了病人術(shù)后使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的依從性，有利于病人術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前無(wú)腸道預(yù)適應(yīng)病人，術(shù)后使用短肽型營(yíng)養(yǎng)劑在不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生方面優(yōu)于使用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，更有利于病人恢復(fù)。三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，營(yíng)養(yǎng)支持效果相當(dāng)。