陳杰，李政焰，季剛，王士祺，王娟，趙青川

手術(shù)是胃癌治療的主要手段[1]。近年來，腹腔鏡手術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用于胃癌的外科治療。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及安全性已成為關(guān)注的焦點。Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)[2]是目前國際上評價包括腹腔鏡胃癌手術(shù)在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥的最具公信力的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過回顧性分析本中心2 966例接受胃癌根治手術(shù)病人的資料，比較腹腔鏡及開腹胃癌根治術(shù)后總體并發(fā)癥以及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2009年2月至2016年3月在西京醫(yī)院消化外科行胃癌根治性切除術(shù)的2 966例病人臨床病理資料，所有病人均經(jīng)病理確診為胃癌，并行開腹或者腹腔鏡胃癌根治術(shù)。胃癌TNM分期以第8版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[3]，清掃淋巴結(jié)分類后與標(biāo)本送病理檢測。本研究通過西京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前所有病人自愿選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)并簽署書面手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為原發(fā)性胃癌，病理分期T1～T4a，N0～N3，M0；②年齡18～75歲；③接受胃癌根治性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、急診手術(shù)者；②合并其他部位惡性病變者；③殘胃癌、非腺癌者；④術(shù)前放、化療者，聯(lián)合重要臟器切除者；⑤資料缺失影響分析者。

根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組、開腹手術(shù)組。最終共2 966例病人納入研究，其中腹腔鏡組：687例，開腹組2 279例。采用傾向評分匹配法，對年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、胃切除范圍、腫瘤分化、TNM分期、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤大小等基線資料匹配后，共1 354例病人符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，兩組各677例，病人基線資料見表1。

二、手術(shù)方式

所有手術(shù)均由西京醫(yī)院消化外科手術(shù)團(tuán)隊完成，術(shù)者均具有5年以上胃外科手術(shù)經(jīng)驗。根據(jù)腫瘤大小和部位，依第4版日本胃癌治療指南[4]，胃切除范圍分為：全胃切除、遠(yuǎn)端胃切除和近端胃切除(表1)，危險因素分析時將近端與遠(yuǎn)端胃切除定義為部分胃切除；近端胃切除吻合方式：雙通道吻合、食管殘胃吻合、空腸間置吻合。所有納入病例均達(dá)到切緣陰性。具體手術(shù)方法見本中心已發(fā)表文章[5-6]。進(jìn)展期胃癌病人視病情在術(shù)后1個月左右開始接受化療。

三、評價方法

主要評價術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與嚴(yán)重程度及其相關(guān)的危險因素，并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，類別按照2018年國際胃癌協(xié)會和日本胃癌協(xié)會制定的共識[7]分類。并發(fā)癥嚴(yán)重程度采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[2，8]評價。本研究將≥Ⅲa定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，如某病人有多種并發(fā)癥則按最嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)行分級。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

表1 病人一般資料統(tǒng)計

注：表中各項目的單位除已標(biāo)注外，其余各項單位均為“[例(%)]”；ASA.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；BMI.體質(zhì)量指數(shù)

結(jié) 果

一、一般資料比較

匹配后兩組病人年齡、性別、術(shù)前ASA評分、胃切除范圍、腫瘤分化程度、TNM分期、腫瘤長徑、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。開腹組與腹腔鏡組病人術(shù)后住院時間分別為(8.3±5.8) d、(8.0±3.5) d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.212)；淋巴結(jié)送檢數(shù)兩組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.139，表1)；腹腔鏡組較開腹組病人手術(shù)時間長[(266.1±70.1) min比(186.7±55.7) min,P<0.01]，術(shù)中估計出血量較少[(181.2±172.1) ml比(208.4±152.8) ml，P=0.002]。開腹組術(shù)后1例病人因切口裂開后搶救無效死亡，腹腔鏡組1例病人因突發(fā)腹瀉、多器官功能衰竭死亡，兩組病人術(shù)后病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

二、依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對并發(fā)癥類別進(jìn)行分析

按Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對匹配后的樣本按并發(fā)癥類別進(jìn)行比較，兩組病人并發(fā)癥例數(shù)之比如下(腹腔鏡組∶開腹組)，①≤Ⅱ級：切口并發(fā)癥(9∶20)、肺部感染(15∶36)、腹腔感染(7∶8)、發(fā)熱(>38 ℃)(4∶5)、貧血(15∶12)、嘔吐(2∶3)、一過性肝功能損害(1∶3)、胸腔積液(3∶5)、吻合口出血(6∶8)、腸梗阻(6∶9)、低蛋白血癥(2∶3)、淋巴瘺(3∶5)、吻合口狹窄(1∶3)、腹腔內(nèi)出血(1∶1)、尿潴留(0∶1)、腹腔積液(1∶2)；②Ⅲa級：胸腔積液(6∶7)、腹腔內(nèi)出血(1∶0)、切口并發(fā)癥(2∶1)、腹腔積液(3∶0)、吻合口瘺(11∶13)、吻合口出血(0∶2)、腹腔感染(1∶1)；③Ⅲb級：切口并發(fā)癥(1∶1)、腹腔感染(2∶1)、吻合口出血(2∶1)、腹腔內(nèi)出血(1∶1)、腸梗阻(4∶1)、胰腺炎(0∶1)、下肢靜脈血栓形成(2∶0)、吻合口瘺(2∶5)；④Ⅳa級：心功能障礙(0∶1)、肺功能衰竭(0∶1)、腎衰竭(0∶1)；⑤Ⅴ級：死亡(1∶1)。開腹組與腹腔鏡組輕度并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級≤Ⅱ級)發(fā)生率分別為18.2%、11.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，兩組≥Ⅲa級并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

三、按Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病人一般資料及手術(shù)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行亞組分析

亞組分析顯示在大多數(shù)亞組里腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低于開腹組(P<0.05)，在女性、ASA分級Ⅲ級、TNM分期Ⅰ期、BMI≥24 kg/m2、遠(yuǎn)端胃切除、腫瘤長徑<5 cm、手術(shù)時間<180 min、送檢淋巴結(jié)數(shù)目<25枚等亞組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在對嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)除送檢淋巴結(jié)數(shù)目≥25枚亞組腹腔鏡組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組外(P=0.001)，其余各亞組發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析情況見表4、表5。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

表3 根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對并發(fā)癥類別 進(jìn)行評價[例(%)]

表4 總體并發(fā)癥發(fā)生率亞組分析

注：OR.比值比；CI.置信區(qū)間; ASA.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；BMI.體質(zhì)量指數(shù)

表5 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亞組分析

注：OR.比值比；CI.置信區(qū)間; ASA.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；BMI.體質(zhì)量指數(shù)

四、并發(fā)癥發(fā)生的危險因素的單因素和多因素分析

單因素分析顯示：年齡、胃切除范圍、ASA分級、腫瘤長徑、T分期、TNM分期、術(shù)中出血、手術(shù)方式與術(shù)后總體并發(fā)癥相關(guān)，年齡、胃切除范圍、腫瘤長徑、T分期、TNM分期、術(shù)中出血量與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)(P<0.05)。多因素分析顯示：腹腔鏡手術(shù)為術(shù)后并發(fā)癥減少的保護(hù)性因素，年齡≥60歲、ASA分級Ⅲ級、術(shù)中出血≥200 ml為總體并發(fā)癥的獨立危險因素，年齡≥60歲、T2～T4a期、術(shù)中出血≥200 ml是嚴(yán)重并發(fā)癥的獨立危險因素(表6)。

討 論

腹腔鏡現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于胃癌的外科治療[5-6，9-11]。Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)是目前國際上評價包括胃癌手術(shù)在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥的最具公信力的標(biāo)準(zhǔn)[2,8,12-13]。術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及手術(shù)的安全性是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點，已有研究證實腹腔鏡胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后不差于開腹手術(shù)[14-15]。手術(shù)后近期療效主要以并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后康復(fù)情況來評價，本研究主要分析了腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況的差異，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥、術(shù)中出血量低于開腹組，并具有良好的微創(chuàng)效果。

目前關(guān)于腹腔鏡應(yīng)用于胃癌根治術(shù)安全性的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。Kim等[16]研究認(rèn)為腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其觀點與Yasunaga等[17]、Shinohara等[18]的研究及Best等[19]系統(tǒng)綜述結(jié)論一致。但Lee等[20]研究顯示遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)病人腹腔鏡組總體并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均較低，與Zou等[21]Meta分析結(jié)果類似。Higgins等[22]研究認(rèn)為相對于開腹組，腹腔鏡組并發(fā)癥更少[OR=0.61,95%CI(0.45,0.82),P=0.001]，病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.74,95%CI(0.32,1.72),P=0.481]。從術(shù)后康復(fù)的角度，Yasunaga等[17]研究認(rèn)為，對于早期胃癌遠(yuǎn)端胃切除病人，腹腔鏡手術(shù)可縮短術(shù)后住院時間 (13 d比15 d，P<0.001)。雖然Shinohara等[18]研究顯示腹腔鏡與開腹胃癌手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組腸功能恢復(fù)更快、住院時間更短。Tu等[23]認(rèn)為腹腔鏡與開腹手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(14.2%比16.5%,P=0.093)，但出現(xiàn)并發(fā)癥后開腹手術(shù)組死亡率更高(0.3%比1.2%,P=0.004)。Huscher等[24]研究認(rèn)為腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組術(shù)中出血少、康復(fù)較快?？紤]到以上不同結(jié)論可能由于腹腔鏡和開腹術(shù)后并發(fā)癥的定義和分類無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)造成，本研究應(yīng)用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)這一評價手術(shù)安全性的通用標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)基線資料對病人進(jìn)行傾向評分匹配，按并發(fā)癥類型及嚴(yán)重程度分析發(fā)生率及其相關(guān)的危險因素。

表6 胃癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素的單因素和多因素分析

注：OR.比值比；CI.置信區(qū)間; ASA.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；BMI.體質(zhì)量指數(shù)

與現(xiàn)有研究[5,25-26]結(jié)論一致，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡可以與開腹胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(24.8±7.1比25.5±8.5,P=0.139)達(dá)到同樣的效果。與當(dāng)前研究[18,23-24]結(jié)論不完全一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)為術(shù)后并發(fā)癥減少的保護(hù)性因素，腹腔鏡組與開腹組病人總體并發(fā)癥發(fā)生率比較(17%比24.2%,P=0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(5.8%比6.1%,P=0.818)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組病人術(shù)后Clavien-Dindo評分≤Ⅱ級的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，主要體現(xiàn)在輕度切口并發(fā)癥、發(fā)熱、肺部感染等發(fā)生率明顯較低，可能與腹腔鏡切口較小，術(shù)后疼痛較輕，利于病人術(shù)后咳嗽排痰、切口愈合，應(yīng)激反應(yīng)較低等因素有關(guān)。本研究中兩組病人嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果也與文獻(xiàn)[22]的研究結(jié)果相似。

此外，本研究顯示術(shù)前ASA評分≥Ⅲ級是術(shù)后總體并發(fā)癥的獨立危險因素，可能由于ASA評分越高合并癥越多導(dǎo)致，有學(xué)者[27-28]也認(rèn)為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與合并癥相關(guān)。年齡≥60歲為術(shù)后總體并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的獨立危險因素，可能與老年病人身體耐受性較差所致，這一點也得到其他研究支持[29-30]，本研究中pTNM分期是嚴(yán)重并發(fā)癥的獨立危險因素，與Nevo等[31]的研究結(jié)論相似。本研究還發(fā)現(xiàn)：相對于開腹手術(shù)病人，腹腔鏡手術(shù)病人手術(shù)時間明顯較長，特別是在本中心開展腹腔鏡手術(shù)初期，但手術(shù)時間似乎與術(shù)后并發(fā)癥無明顯關(guān)聯(lián)，與Watanabe等[32]的研究結(jié)論一致。且本研究可看出腹腔鏡手術(shù)方法存在一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，如術(shù)中出血量少，總體并發(fā)癥少，并且已有學(xué)者證實隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、術(shù)者手術(shù)熟練程度的提高，可明顯縮短手術(shù)時間[33-34]。

綜上，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中出血量少，安全可行且具有微創(chuàng)優(yōu)勢。