楊 敏，俞 潔，沈建英，張鈺沁，龔 倩

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122）

失眠癥是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要特征的臨床常見病證，是臨床常見病、多發(fā)病。圍絕經(jīng)期失眠癥是由于婦女圍絕經(jīng)期雌激素水平下降，使下丘腦-垂體-性腺軸之間的平衡制約關系失調(diào)，導致機體自主神經(jīng)功能紊亂，加上圍絕經(jīng)期婦女面對自身及社會環(huán)境的改變，容易出現(xiàn)難以入睡、睡眠不深、多夢、易醒、醒后不易再入睡等失眠癥狀，同時多伴有潮熱汗出、腰膝酸軟、記憶力下降、精神焦慮或抑郁等癥狀，睡眠障礙已經(jīng)成為困擾許多圍絕經(jīng)期婦女的主要因素。 肝藏血，血舍魂，肝主疏泄，肝與女子天癸、沖任、月經(jīng)關系密切，肝疏泄一身之氣機，使氣血調(diào)達，情志舒暢。 近年來，由于社會競爭日益激烈，家庭關系緊張等因素影響，使許多圍絕經(jīng)期婦女精神壓力和心理負擔過重，導致精神抑郁，肝失條達，從而導致失眠癥的發(fā)生。 因此，從肝郁論治圍絕經(jīng)期失眠癥具有重要的現(xiàn)實意義，將有助于進一步發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 研究對象 收集2014 年5 月—2017 年12 月于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院及國醫(yī)堂的就診的圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者100 例，年齡40～55歲，平均（48.7±5.1）歲。

1.2 診斷標準 圍絕經(jīng)期的診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》［1］。 評分標準采用改良Kupperman 評分法，根據(jù)臨床癥狀及程度進行綜合評分［2］。 非器質(zhì)性失眠癥診斷標準參照《精神與行為障礙分類（ICD-10）》［3］。

1.3 辨證標準 采用證素辨證方法，根據(jù)四診信息在診斷中的權重，以加權閾值法確定證素。 各辨證要素的診斷確定，以100 作為通用閾值。 每一癥狀的輕重，以中等程度為準，若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5，若該癥狀輕時，乘0.7。 肝郁辨證標準，即肝積分≥70 分且氣滯積分≥70 分。

1.4 納入標準 ①符合上述診斷及辨證標準；②年齡40～55 歲，女性；③本臨床研究嚴格按照臨床試驗機構(gòu)倫理委員會操作規(guī)程進行審批，且患者本人同意參與本次調(diào)查研究，并簽署知情同意書。

1.5 排除標準 ①服用影響性激素分泌的藥物如高血壓藥、避孕藥、類固醇激素類藥物者；②雙側(cè)卵巢切除、卵巢器質(zhì)性病變、卵巢功能早衰者；③合并其他嚴重器質(zhì)性病變繼發(fā)失眠者；④合并有乳腺腫瘤者；⑤精神病患者。

2 研究方法

2.1 四診資料采集 根據(jù)《中華人民共和國國家標準診療術語——癥狀部分》，制定規(guī)范的圍絕經(jīng)期失眠癥四診資料采集量表，采用改良Kupperman 評分量表與四診信息采集量表相結(jié)合，制定統(tǒng)一的科研調(diào)查問卷。 由統(tǒng)一培訓的專業(yè)人員進行四診資料的采集，并做好記錄。

2.2 證素分級標準 辨證要素貢獻度之和＜70，歸為0 級，說明基本無病理變化；70≤積分＜100，歸為1 級，說明存在輕度病理變化；100≤積分＜150，歸為2 級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3 級，說明存在嚴重病理變化。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。 計量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料用%表示。

3 結(jié) 果

3.1 圍絕經(jīng)期失眠患者肝郁分級情況 見表1。

3.2 圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者癥狀分布情況 見表2。

3.3 圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者病位證素特點 圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者主要病位證素為腎、脾、胞宮、心神和胃等。 結(jié)果見表3、4。

表1 圍絕經(jīng)期失眠患者肝郁病理分級情況

表2 圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者癥狀分布情況

表3 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者病位證素分布情況（n，%）

3.4 圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者病性證素特點 圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者主要實證病性證素為痰、濕、血瘀和熱等；虛證病性證素為陰虛、氣虛、血虛與陽虛等。 結(jié)果見表5～7。

表4 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者病位證素積分（±s） 分

表4 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者病位證素積分（±s） 分

注：與肝郁1 級比較，1） P＜0.01。

心神30.9±19.9 31.4±26.4 52.8±39.71）分級肝郁1 級肝郁2 級肝郁3 級n 腎脾25 36 39 57.2±32.3 80.8±38.9 136.2±55.21）35.7±27.5 53.5±31.4 87.8±45.81）胞宮22.9±27.7 39.5±43.7 77.6±67.41）

表5 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者病性證素分布情況（n，%）

4 討 論

圍絕經(jīng)期女性常面臨家庭及事業(yè)等多種問題，精神壓力較大，多感所愿不遂，抑郁于內(nèi)，易形成心理應激，這些可能加重睡眠障礙，產(chǎn)生惡性循環(huán)。 五臟中肝最易為七情所傷，長時間情志不暢易耗傷肝血，影響肝氣的疏泄，加重肝郁；且女性的一生中要經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等傷血的生理過程，容易形成血虛、血瘀，影響氣機運行，致使肝氣郁滯，情緒抑郁而失眠。 《類證治裁·調(diào)經(jīng)論治》曰：“女子屬陰，……所重尤在調(diào)肝。 蓋婦女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經(jīng)之所由不調(diào)也。 ”有研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期失眠女性廣泛存在著不同程度的肝郁，且肝郁越嚴重，失眠程度則越重［4］。

表6 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者實性病性證素積分（±s） 分

表6 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者實性病性證素積分（±s） 分

注：與肝郁1 級比較，1） P＜0.01。

分級肝郁1 級肝郁2 級肝郁3 級n 痰濕血瘀57.4±26.1 67.9±32.7 131.1±62.91）熱64.6±31.7 62.0±40.2 92.3±33.51）25 36 39 55.5±30.3 90.1±51.7 177.3±78.11）60.5±37.7 74.4±47.3 124.8±54.91）

本研究顯示，圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者常見的癥狀為易激動、潮熱汗出、眩暈、骨關節(jié)肌肉痛、感覺異常等，易激動這種情志的改變多與肝主疏泄、調(diào)暢氣機的功能失常有關，突出體現(xiàn)肝在圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病中的重要作用。 潮熱汗出是圍絕經(jīng)期婦女的常見癥狀，多由肝郁不疏，腎陰陽失調(diào)所致。 肝在體合筋，腎主骨生髓，肝郁致氣血失和，腎虛則精血不足，肌肉、筋骨失養(yǎng)，則骨關節(jié)肌肉易出現(xiàn)疼痛。

表7 不同肝郁分級圍絕經(jīng)期失眠患者虛性病性證素積分（x±s） 分

有研究表明，圍絕經(jīng)期失眠病位主要在心、肝、腎，病性主要有火（熱）、陰虛、血虛、氣虛、氣滯，基本中醫(yī)證型常見為肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、腎虛肝郁證、腎陰陽兩虛證、心膽氣虛證和心脾兩虛證［5-6］。 本研究顯示，圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者常見的病位證素是腎、脾、胞宮、心神，隨著肝郁程度的加重，腎、脾、胞宮、心神的積分逐漸增高，病變逐漸加重，其中腎證素積分明顯高于其他臟腑，突出體現(xiàn)腎在圍絕經(jīng)期失眠肝郁證發(fā)病中的重要作用。 有研究認為，腎為更年期失眠之本［7］。 腎藏精，受五臟六腑之精而藏為真陰，肝藏血，血舍魂。 圍絕經(jīng)期婦女，天癸將竭，腎水不足，不能充養(yǎng)肝木，而制肝陽，則易擾動神魂而致失眠。 同時，肝木不疏，肝失調(diào)達，氣郁化火，更易損傷腎陰，導致腎陰虧損。 圍絕經(jīng)期婦女常處于抑郁、焦慮的狀態(tài)，肝木不疏，易橫逆犯脾，致脾失健運，氣血生化不足；憂思又易損耗心血，心神失養(yǎng)，神不守舍而失眠。 所以圍絕經(jīng)期肝郁失眠常兼夾脾、心神的病理改變。

本研究顯示，圍絕經(jīng)期失眠肝郁患者常見的實證病性證素為痰、濕、血瘀和熱；虛證病性證素為陰虛、氣虛、血虛與陽虛。 隨著肝郁程度的加重，痰、濕、血瘀和熱的積分逐漸增高，病變逐漸加重，其中痰證素積分明顯高于其他臟腑，隨著肝郁程度的加重，陰虛、氣虛、血虛與陽虛的積分逐漸增高，病變逐漸加重，陰虛證素積分最高。 情志抑郁，肝氣不疏，氣機不暢，則水液運行障礙，水濕聚而為痰；或肝郁化火，灼津為痰，上擾心神，心神不寧而致失眠多夢。 肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣滯日久則易血氣失和，血行不暢而致血瘀，血瘀而血行受阻，血不歸經(jīng)，不能濡養(yǎng)心神，神魂失養(yǎng)而致難以入眠。 圍絕經(jīng)期婦女，沖任二脈逐漸虧虛，精血日益虧少，而血液是神志活動的物質(zhì)基礎，肝腎同源，陰血不足，神失所養(yǎng)必然導致失眠。

由以上研究可見，圍絕經(jīng)期失眠癥肝郁患者常兼有多個臟腑的病變，同時伴有多種病理改變，隨著肝郁程度的加重，病理變化也越加明顯，提示我們對于圍絕經(jīng)期失眠癥肝郁患者理氣疏肝的同時，可以適當加以補腎、健脾、滋陰、化痰等法，為臨床治療圍絕經(jīng)期失眠癥提供了一些思路。