王敏

【摘要】 目的 探討針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電圖的影響。方法 120例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象， 按照入院編號(hào)單雙數(shù)法分為對(duì)照組與觀察組， 各60例。對(duì)照組采用常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激。對(duì)比兩組患者的治療效果、吞咽功能及表面肌電圖最大波幅。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率為96.67%， 高于對(duì)照組的78.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.219， P=0.002<0.05）。治療前， 兩組患者的進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.167、0.095、0.589、0.157， P=0.868、0.925、0.557、0.876>0.05）;治療后， 觀察組患者進(jìn)食量評(píng)分為（7.62±2.18）分， 食物殘留評(píng)分為（9.43±2.51）分， 喉上升評(píng)分為（8.46±2.27）分， 誤吸評(píng)分為（9.75±1.57）分， 均高于對(duì)照組的（4.82±1.49）、（6.42±2.14）、（5.83±1.28）、（7.69±2.43）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214、7.069、7.817、5.516， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。治療前， 兩組患者的表面肌電圖最大波幅對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.286， P=0.775 >0.05）;治療后， 觀察組患者的表面肌電圖最大波幅為（697.84±110.52）μV， 大于對(duì)照組的（473.42±108.28）μV， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.235， P=0.000<0.05）。結(jié)論 通過(guò)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激， 能夠有效改善患者的吞咽功能， 提高治療效果， 促進(jìn)表面肌電圖最大波幅的升高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 針刺;神經(jīng)肌肉電刺激;腦卒中后吞咽障礙;吞咽功能;表面肌電圖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.082

腦卒中后吞咽障礙在臨床上屬于一種常見(jiàn)的并發(fā)癥， 在全部卒中患者中其發(fā)生率高達(dá)45%～70%， 在發(fā)病后倘若得不到有效的治療， 會(huì)給患者的生活造成嚴(yán)重影響。以往在對(duì)腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行治療時(shí)， 通常采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練， 其目的主要用于改善患者的吞咽功能， 以減少誤吸， 然而實(shí)際的治療效果卻不理想。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示[1]， 在對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者治療時(shí)通過(guò)針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療， 取得了顯著的治療效果。此次研究以120例腦卒中后吞咽障礙患者為例， 研究針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2018年12月本院120例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象， 按照入院編號(hào)單雙數(shù)法分為對(duì)照組與觀察組， 各60例。其中， 對(duì)照組男36例， 女24例;年齡45～84歲， 平均年齡（64.5±8.7）歲。觀察組男39例， 女21例;年齡47～84歲， 平均年齡（65.5±8.9）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全部患者均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)視頻透視吞咽檢查確診存在吞咽障礙;③參加人員均簽署知情同意書(shū);④此次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙或精神疾病;②患者資料不完善;③參與人員未簽署知情同意書(shū)。

1. 3 方法

1. 3. 1 對(duì)照組 采用常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練， 其主要內(nèi)容如下。①呼吸訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者開(kāi)展腹式呼吸訓(xùn)練， 以增強(qiáng)其肺活量。②冰刺激。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者處于半坐臥位或者坐位， 并采用冰棉簽對(duì)患者的軟腭、舌根、咽后壁部位進(jìn)行相應(yīng)的刺激， 對(duì)感覺(jué)不明顯的患者可以改用冰檸檬， 以誘發(fā)吞咽動(dòng)作， 持續(xù)進(jìn)行5～20次。③口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行唇部以及舌頭的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及抗阻力運(yùn)動(dòng)， 以增強(qiáng)其口部力量。④咀嚼肌鍛煉。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者做咬合、張口以及吮吸等動(dòng)作， 以起到鍛煉頰部肌肉與口輪匝肌的作用。⑤攝食鍛煉。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者處于30°仰臥位， 以保證吞咽食物由稀流質(zhì)食物過(guò)度到半固體食物， 然后再過(guò)度到固體食物， 進(jìn)食應(yīng)控制在一口量， 在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)特別注意采用點(diǎn)頭吞咽、側(cè)屈吞咽等技巧。訓(xùn)練時(shí)間為20 min/次， 2次/d， 持續(xù)治療30 d。

1. 3. 2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激， 其主要內(nèi)容如下。①醒腦針刺法。取穴：醫(yī)護(hù)人員選取人中、廉泉、內(nèi)關(guān)、三陰交、完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)， 首先對(duì)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行針刺， 針刺深度為13～25 mm， 并采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法， 施針1 min;其次對(duì)人中進(jìn)行施針， 在鼻中隔方向斜刺進(jìn)針8～13 mm， 并采用雀啄瀉法， 憑借眼球的濕潤(rùn)程度作為觀察指標(biāo);再者對(duì)三陰交進(jìn)行針刺， 針刺深度為13～40 mm， 采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法， 施針1 min;同時(shí)對(duì)完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)進(jìn)行施針， 并向喉結(jié)方向進(jìn)行施針60～75 mm，?采用小幅高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法， 施針1 min， 憑借咽喉麻脹作為觀察指標(biāo)， 最后對(duì)廉泉進(jìn)行施針， 向舌根部施針40 mm， 采用提插瀉法， 施針1 min。上述穴位均需留針30 min， 1次/d， 持續(xù)治療30 d。②神經(jīng)肌肉電刺激。采用吞咽障礙治療儀（荷蘭Enraf;型號(hào)：S84）， 刺激電流強(qiáng)度控制在0～25 mA， 脈沖頻率30～80 Hz， 按照患者病情嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度， 憑借患者的耐受程度為限， 同時(shí)把電極放置在頸部中線雙側(cè)垂直排列， 最下方電極處于甲狀軟骨切跡上方。由專業(yè)人員對(duì)儀器進(jìn)行操作， 治療20 min/次， 1次/d， 持續(xù)治療30 d。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 治療效果 以臨床癥狀進(jìn)行判定。顯效：患者臨床癥狀全部消除;有效：患者臨床癥狀有所改善;無(wú)效：患者臨床癥狀改善不明顯甚至疾病加重。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 治療前后吞咽功能 采用藤島一郎攝食吞咽障礙評(píng)分進(jìn)行評(píng)定， 其內(nèi)容包括進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸， 采用10分制， 1～3分：嚴(yán)重吞咽障礙;4～6分：中度吞咽障礙;7～9分：輕度吞咽障礙;10分：吞咽能力正常。評(píng)分越高說(shuō)明吞咽障礙越輕， 吞咽功能越好。

1. 4. 3 治療前后表面肌電圖最大波幅 采用美國(guó)Nicolet公司Viking Quest肌電圖誘發(fā)電位儀采集最大波幅情況， 波幅越大所采集的數(shù)據(jù)越好。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ?采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的臨床治療效果對(duì)比 治療后， 對(duì)照組患者的治療總有效率為78.33%（47/60）， 其中顯效26例（43.33%）， 有效21例（35.00%）， 無(wú)效13例（21.67%）;觀察組患者的治療總有效率為96.67%（58/60）， 其中顯效33例（55.00%）， 有效25例（41.67%）， 無(wú)效2例（3.33%）。觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.219， P=0.002<0.05）。

2. 2 兩組患者治療前后的吞咽功能對(duì)比 治療前， 對(duì)照組患者進(jìn)食量評(píng)分為（2.19±0.62）分， 食物殘留評(píng)分為（3.47±1.13）分， 喉上升評(píng)分為（2.71±0.45）分， 誤吸評(píng)分為（3.18±0.98）分;觀察組患者進(jìn)食量評(píng)分為（2.21±0.69）分， 食物殘留評(píng)分為（3.49±1.18）分， 喉上升評(píng)分為（2.76±0.48）分， 誤吸評(píng)分為（3.21±1.11）分;治療后， 對(duì)照組患者進(jìn)食量評(píng)分為（4.82±1.49）分， 食物殘留評(píng)分為（6.42±2.14）分， 喉上升評(píng)分為（5.83±1.28）分， 誤吸評(píng)分為（7.69±2.43）分;觀察組患者進(jìn)食量評(píng)分為（7.62±2.18）分， 食物殘留評(píng)分為（9.43±2.51）分， 喉上升評(píng)分為（8.46±2.27）分， 誤吸評(píng)分為（9.75±1.57）分。治療前， 兩組患者的進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.167、0.095、0.589、0.157， P=0.868、0.925、0.557、0.876>0.05）;治療后， 觀察組患者的進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214、7.069、7.817、5.516， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者治療前后的表面肌電圖最大波幅對(duì)比 治療前， 對(duì)照組患者的表面肌電圖最大波幅為（421.57±98.43）μV， 觀察組患者的表面肌電圖最大波幅為（426.71±98.49）μV;治療后， 對(duì)照組患者的表面肌電圖最大波幅為（473.42±108.28）μV， 觀察組患者的表面肌電圖最大波幅為（697.84±110.52）μV。治療前， 兩組患者的表面肌電圖最大波幅對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.286， P=0.775 >0.05）;治療后， 觀察組患者的表面肌電圖最大波幅大于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.235， P=0.000<0.05）。

3 討論

吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)中屬“風(fēng)痱”“舌喑”范疇， 該病的病癥在咽喉， 疾病位于腦， 其病因機(jī)制為風(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)， 從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)了氣血無(wú)法正常的流通、經(jīng)氣阻塞、閉塞咽關(guān)。曾在《臨證指南醫(yī)案》中記載， 倘若發(fā)生肢體拘攣、半身不遂、舌強(qiáng)語(yǔ)謇等癥狀， 其原因?yàn)闄C(jī)體發(fā)虛， 陽(yáng)夾痰而壅謇， 從而造成患者營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)失和。腦卒中后吞咽障礙主要是由于大腦神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙導(dǎo)致支配舌、咽、喉運(yùn)動(dòng)障礙， 從而造成食物無(wú)法經(jīng)食管進(jìn)入到胃部， 倘若得不到及時(shí)有效的治療， 可能會(huì)失去功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)， 造成誤吸及食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生， 從而對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重威脅。因此， 對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者的治療主要是為了改善、恢復(fù)患者的吞咽功能， 糾正其不良狀況， 避免發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等疾病的發(fā)生。以往在對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者治療時(shí)采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練， 通過(guò)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練雖然增強(qiáng)了患者咀嚼肌與舌肌的運(yùn)動(dòng)功能， 提高了相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性， 但實(shí)際的治療效果卻極為有限， 從而無(wú)法從根本上解決患者疾病[2-4]。

針刺主要立足于“醒神”“調(diào)神”， 特別強(qiáng)調(diào)了“神”的作用， 取開(kāi)竅啟閉， 改善元神的效果。通過(guò)激活損傷的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)， 能夠?qū)⑴d奮快速的傳遞到神經(jīng)元， 抵達(dá)大腦皮層， 從而能夠加快雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害的恢復(fù)。神經(jīng)肌肉電刺激在臨床上屬于一種新型吞咽障礙刺激治療技術(shù)， 該治療技術(shù)通過(guò)對(duì)咽部肌肉進(jìn)行刺激， 能夠有效改善吞咽功能， 從而修復(fù)或者重建吞咽反射弧。神經(jīng)肌肉電刺激的治療原理是通過(guò)利用低頻脈沖電流對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行刺激， 引起癱瘓的肌肉進(jìn)行收縮， 從而對(duì)原本不活躍的神經(jīng)突觸進(jìn)行激活， 迫使大腦高級(jí)神經(jīng)中樞發(fā)生興奮， 該方式有效避免肌肉發(fā)生廢用性萎縮， 降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。徐立軍等[5]研究表明， 通過(guò)對(duì)頜下神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激治療， 能夠有效增強(qiáng)頜下肌群肌肉力量， 從而加快吞咽障礙的康復(fù)速度。據(jù)相關(guān)研究表明， 在對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者治療時(shí)進(jìn)行針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療， 能夠顯著提高對(duì)患者的治療效果， 加快患者疾病的康復(fù)速度。此次研究結(jié)果顯示， 治療后， 觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胡小軍等[6]研究中， 將70例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象， 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療， 結(jié)果證實(shí)， 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與此次研究結(jié)果一致。治療前， 兩組患者的進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸評(píng)分對(duì)比， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者進(jìn)食量評(píng)分、食物殘留評(píng)分、喉上升評(píng)分、誤吸評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的表面肌電圖最大波幅對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的表面肌電圖最大波幅大于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此說(shuō)明將針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于治療腦卒中后吞咽障礙患者中價(jià)值顯著， 能夠有效提高患者的治療效果， 深受患者認(rèn)可。

綜上所述， 通過(guò)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激， 能夠有效改善患者的吞咽功能， 提高治療效果， 促進(jìn)表面肌電圖最大波幅的升高， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-05-20]