何治民

近來，新冠肺炎患者出院后復(fù)陽的新聞備受關(guān)注，許多人擔(dān)心治愈出院的病人仍然有傳染性，或者可能再次發(fā)病。

不僅如此，假陰性病例、無癥狀感染者的存在也提升了抗擊新冠肺炎的難度，甚至有不少專家提醒，新冠病毒很可能無法在短期內(nèi)被徹底消滅，人類要做好與這種病毒長期共存的準(zhǔn)備。

假陰性病例是怎么一回事？出院后再復(fù)陽的患者還會傳染給身邊的人嗎？病毒真的無法被徹底消滅嗎？

帶著這些疑問，《南風(fēng)窗》記者專訪了廣東省新冠肺炎專家組成員、廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心主任、國家傳染病防控專家、“抗非”一等功臣蔡衛(wèi)平。

他工作的廣州市第八人民醫(yī)院是治療新冠肺炎的定點醫(yī)院，收治了廣州八成的患者，這里還是17年前抗擊“非典”的主戰(zhàn)場。

多因素引發(fā)假陰性病例

南風(fēng)窗：為什么會產(chǎn)生假陰性病例？

蔡衛(wèi)平：核酸假陰性病例其實是多因素造成的，核酸檢測本來就不可能百分百的陽性。

第一，最有可能導(dǎo)致誤差的就是取樣能否把握好，比如說，病人在鼻咽部、咽后壁有病毒，但是醫(yī)生在其他地方取樣就會出現(xiàn)誤差。取樣很關(guān)鍵。

第二，檢測方法的問題，不同的試劑之間的標(biāo)準(zhǔn)也不太一樣，結(jié)果也會有偏差。

第三，疾病的不同階段，病毒陽性部位也可能不一樣。比如早期的時候，病毒可能局限在上呼吸道，這時候在上呼吸道取樣，檢測出陽性的可能性就更高；再過一段時間可能下呼吸道病毒多了，這時候你可能取痰，核酸檢測陽性的概率就高一點。所以我們可以看到，早期的病人，可能是咽拭子陽性、肛拭子陰性，但是到了后期就會出現(xiàn)肛拭子陽性、伴隨咽拭子陰性或者只有肛拭子陽性。

南風(fēng)窗：如何避免因取樣或者檢測而導(dǎo)致的誤差呢？

蔡衛(wèi)平：對于這種情況，我們會對不同階段病毒有可能躲在不同位置，盡可能地都取樣檢測，然后綜合考慮。同時，為了避免各個實驗室之間的誤差，我們可以多個實驗室用多種不同的檢測試劑去測。此外，加強對醫(yī)務(wù)人員取樣的培訓(xùn)。

無癥狀感染患者會傳染嗎

南風(fēng)窗：廣東一女子結(jié)束隔離10余天后，被診斷為無癥狀感染患者，現(xiàn)在全國無癥狀感染患者約為1000例，為什么無癥狀感染患者不納入確診病例？

蔡衛(wèi)平：無癥狀感染患者不納入新型冠狀病毒肺炎確診病例，也有一定道理。因為此次新冠病毒感染的診斷名稱是“新型冠狀病毒肺炎”，沒癥狀也沒有肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，自然也就不納入肺炎確診病例里。其實，如果將診斷名稱改為新型冠狀病毒感染，這樣涵蓋的范圍就廣了，這些無癥狀感染患者就可以納入進(jìn)去了。

如果改名，以后就要公布兩種數(shù)據(jù)，一組是新型冠狀病毒肺炎，一種是核酸陽性無肺炎的。在臨床實踐中，這些無癥狀感染患者也是需要隔離和報告，只是沒有在確診案例報告里。并且這些人有可能正在潛伏期階段，正好無癥狀階段，臨床中，有一部分無癥狀感染患者后來發(fā)病轉(zhuǎn)為確診病例。

南風(fēng)窗：這種無癥狀感染患者在其他傳染病中也會出現(xiàn)嗎？

蔡衛(wèi)平：無癥狀感染患者也叫隱形感染，他們在任何一個傳染病里都有可能出現(xiàn)，甚至有一些傳染病出現(xiàn)無癥狀感染患者的比例達(dá)到80%，有癥狀的反而只有20%，如果出現(xiàn)這種情況，一般沒法控制傳染源，但是患者一般過一段時間就好了。所以，一段時間過后，再去給這些患者測試，發(fā)現(xiàn)他們大部分都有抗體。

此次疫情中的無癥狀感染患者，我們事后通過核酸檢測才測出來，但不能確定他們什么時候感染，有沒有傳染性。對于這部分患者，只要能夠發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)格按照病人管理，等他核酸陰轉(zhuǎn)后再放出去，事后堅持隨訪，其實問題也不大。

南風(fēng)窗：這些患者既然沒有癥狀，一般怎么發(fā)現(xiàn)？他們的傳染性如何？

蔡衛(wèi)平：大部分無癥狀感染患者都是對重點人群，如密切接觸者進(jìn)行篩查才發(fā)現(xiàn)的。事實上，如果其他人沒事，這就說明這部分患者對其他人影響不大，傳染性不強，反過來想，如果他們的傳染性強，現(xiàn)在的新增發(fā)病例數(shù)應(yīng)該不止目前的數(shù)量。

出院后病人會否再次發(fā)病

南風(fēng)窗：如何看待出院病人檢測中有14%存在復(fù)陽的問題？這是否意味著，治愈后出院的病人依舊會有傳染性或再次發(fā)病的可能？

蔡衛(wèi)平：從臨床的特征來看，廣東全省的隨訪病人，沒有一個復(fù)陽病人的肺部情況是加重的，從我們醫(yī)院的隨訪數(shù)據(jù)來看，與出院時的CT相比，42%的出院患者肺部吸收好轉(zhuǎn)，還有42%的人沒變化，也就是說沒加重，但吸收慢一點，剩下的人就是完全好了，肺部已經(jīng)干干凈凈了。對于復(fù)陽問題，現(xiàn)在需要明確的幾個問題：

如果將診斷名稱改為新型冠狀病毒感染，這樣涵蓋的范圍就廣了，這些無癥狀感染患者就可以納入進(jìn)去了。

第一，有沒有活病毒，如果有活病毒，肯定是會傳染的?；謴?fù)期的這些人，我估計即便他們體內(nèi)仍有病毒，也是很低的量，不一定能培養(yǎng)出活病毒。

第二，如果培養(yǎng)不出活的病毒，就要看是否能擴出一個完整病毒的基因，如果它能擴出全基因序列，那就說明它應(yīng)該還是一個完整的病毒，只是我們不知道它有沒有活性。

第三，它根本就擴不出一個完整的病毒基因，就和我們猜測的一樣，只是恢復(fù)期排出的殘留片段，如果所有的復(fù)陽患者排泄物里都不能找到完整的病毒，那應(yīng)該是安全的。目前，疾控中心對出院病人的104個密切接觸者的檢測來看，也沒有發(fā)現(xiàn)這些人被感染。

南風(fēng)窗：目前患者身上的病毒抗體能持續(xù)多長時間？

蔡衛(wèi)平：目前沒有足夠多的時間讓我們?nèi)ビ^察。就算按武漢最早的病人來算，也就大概2個月的時間，抗體具體能維持多長時間還需要時間觀察。

南風(fēng)窗：有沒有可能，這兩個月抗體就消失了的？

蔡衛(wèi)平：按照其他傳染病的規(guī)律，對于那些可以自限的傳染病，如比較常見的，麻疹、水痘等，患者恢復(fù)健康后產(chǎn)生的抗體能抑制住病毒，這種抗體一般可以維持終身，所以我們很少聽說有人會感染兩次水痘。有些是不能自限的傳染病，感染后就會變成慢性傳染病，如艾滋病，身體的免疫系統(tǒng)都沒法把它清除掉。如果是急性傳染病，基本好了之后都會產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗體維持的時間長的會是終身，短的話也會維持半年以上的抗體。

這次病毒的抗體能維持多久不知道，但可以肯定的是，很少有抗體在半年之內(nèi)會消失的。

南風(fēng)窗：在復(fù)工復(fù)產(chǎn)的時候，有些企業(yè)會給員工做抗體檢測，如果員工檢測出抗體陰性，是不是就是安全的？

蔡衛(wèi)平：對企業(yè)來說，廣泛查員工抗體是沒有任何價值的，企業(yè)查員工抗體的目的是為了防止病毒傳播，為了隔離員工?？贵w檢測可以用于診斷，但不能用于確定是否需要隔離，人只要感染了就會有抗體，但他體內(nèi)有沒有病毒，有沒有傳染性，和體內(nèi)有沒有抗體，沒關(guān)系。

員工有沒有帶有病毒是需要經(jīng)過核酸檢測，雖然不是百分之百準(zhǔn)確，但用抗體檢測來判斷他是否有活的病毒，是百分之百不準(zhǔn)確的。

如果只是查出來IgG抗體陽性，只能表示曾經(jīng)感染過現(xiàn)在沒事了。如果查出IgG、IgM同時陽性，有三種可能，可能是近期感染過，也可能是感染過剛好的恢復(fù)期（比如我們現(xiàn)在的隨訪病人），也有可能還帶有病毒。

即便是抗體陰性也有可能是感染狀態(tài)，可能是在潛伏期，也可能是在早期。那些剛感染的患者，抗體也可能是陰性的，哪怕是在剛發(fā)燒的時候，他的抗體可能還是陰性的。感染幾天以后IgM抗體才會轉(zhuǎn)陽。

南風(fēng)窗：復(fù)陽病例里，病毒載量如何？

蔡衛(wèi)平：我們現(xiàn)在做的核酸檢測，實際上是一個定性檢測，不是定量的檢測。它只是對病毒強弱程度的一個大概預(yù)判，對病毒載量的判斷并不是很準(zhǔn)。從復(fù)陽案例的鑒定來看，他們的結(jié)果接近陰和陽之間的值會比較多，我們叫灰區(qū)，就相當(dāng)于黑和白之間的一個灰色地帶，通俗地理解，核酸陽性和陰之間應(yīng)該還有一個可疑陽性，復(fù)陽患者的病毒載量大部分應(yīng)該屬于這個區(qū)域。

最壞的結(jié)果是長期共存

南風(fēng)窗：新冠病毒是否會長期存在？

蔡衛(wèi)平：最壞的結(jié)果就是長期共存，如果長期共存就說明病毒能適應(yīng)自然界活下來，特別是它能跨季度地活下來，比如說夏天它也能隱藏活下來，到了冬天才出來致病，就好像流感一樣。其實，這一類型的病毒以前也很常見的，真正自己滅掉的病毒好像只有非典。

在沒有有效的疫苗之前，我們很難把一個在自然界形成的、長期流行的病毒消滅掉，從這次病毒的聰明程度來看，我覺得它能夠長期活下來是大概率的事情，也就是未來長期共存的可能性大，我們要做好心理準(zhǔn)備。

南風(fēng)窗：近期公布的兩例尸體解剖結(jié)果，這對接下來肺炎治療會有哪些幫助？

蔡衛(wèi)平：我們一直覺得病人肺部的滲出物不是很多，這次解剖發(fā)現(xiàn)，肺部上會有很多黏液，如果經(jīng)常用呼吸機去吹，就會使黏液變干，結(jié)成痂，堵塞呼吸通道。所以接下來的治療里，即使聽不見有分泌物的時候，也要考慮用一些濕化、化痰的東西盡可能讓分泌物排出來，避免堵塞。

其次，在臨床中看到患者的腎和心臟都有受損的癥狀，這次解剖顯示，病毒是可以直接損傷腎臟和其他臟器，這也解釋了我們之前的顧慮，這些器官損傷不是治療導(dǎo)致的，而可能是并發(fā)癥，需要我們從開始治療時就要保護好它們。

最有效的經(jīng)驗是在病人管理方面，從醫(yī)療角度，那些病情不重的人，一般會出現(xiàn)過幾天才加重的現(xiàn)象，此時監(jiān)測病人病情惡化，就顯得尤為關(guān)鍵。

尸體解剖能解決了以前我們只能猜的問題，但患者在不同時期身體表現(xiàn)不同，不同年齡的人的癥狀改變也會不一樣，此次尸解都是中后期的病人，不能代表所有患者的情況，能解釋的問題有限，還需要進(jìn)一步觀察和研究。

“氧療”非常重要

南風(fēng)窗：在治療新冠肺炎患者時，之前戰(zhàn)勝SARS的哪些做法為當(dāng)下的戰(zhàn)“疫”提供了借鑒？

蔡衛(wèi)平：最有效的經(jīng)驗是在病人管理方面，從醫(yī)療角度，那些病情不重的人，一般會出現(xiàn)過幾天才加重的現(xiàn)象，此時監(jiān)測病人病情惡化，就顯得尤為關(guān)鍵。非典的經(jīng)驗就是，不能僅僅靠設(shè)備監(jiān)控或者病人主訴，也不能擔(dān)心被感染而在病房外面眺望，等著病人按燈呼叫才去看，而是要頻繁地實地監(jiān)護。我們要求醫(yī)生或護士必須在病房里巡查，每天上下午都有醫(yī)生在巡查，護士巡查更頻繁，一旦發(fā)現(xiàn)病人有缺氧征兆就立即處理，更早地介入氧療。通過這種方式，及時發(fā)現(xiàn)那些病情轉(zhuǎn)重的患者。

同時，有了非典治療的經(jīng)驗，一些極端的做法就不會用了，比如現(xiàn)在臨床對激素的使用就比較謹(jǐn)慎。此外，此類病毒沒有特效藥，現(xiàn)在用的洛匹那韋/利托那韋、干擾素、利巴韋林等藥物，也是參照非典當(dāng)時使用的藥物。

還有一個經(jīng)驗就是，這次治療團隊不再是臨時組建，而是成建制團隊，此次廣東支援武漢醫(yī)療隊都包含感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生和護士，一般醫(yī)療隊都是137人，相對完整的治療團隊。我們這里也是實行一個科室管理一個病區(qū)，寧愿放棄原來的業(yè)務(wù)，也要確保團隊完整，確保團隊的默契協(xié)作。

南風(fēng)窗：氧療對治療的作用如何？

蔡衛(wèi)平：這次是更加積極的氧療，特別是患者發(fā)生炎癥風(fēng)暴時，往往很難辨別該用抑制免疫，還是該用增強免疫手段，但有一點可以確定，炎癥風(fēng)暴的其中一個原因，與患者缺氧有關(guān)，當(dāng)他體內(nèi)各個臟器氧氣不夠的時候，就會出現(xiàn)有一個應(yīng)急反應(yīng)，這個時候氧療就變成一個重要的治療手段。

非典的時候是患者缺氧時才補，補到剛剛好，避免患者產(chǎn)生依賴，而現(xiàn)在只要發(fā)現(xiàn)缺氧癥狀就介入氧療。國家的標(biāo)準(zhǔn)是病人氧飽和度要達(dá)到93%以上，我們的標(biāo)準(zhǔn)是95%以上，比國家標(biāo)準(zhǔn)還要高。