魏守亮 李靜 耿化之

【摘要】 目的 探討孕婦支氣管哮喘急性發(fā)作時的發(fā)病特點， 應用合理正確的治療， 以保障母嬰安全。方法 回顧性分析28例支氣管哮喘急性發(fā)作孕婦的臨床資料及治療方法。結果 25例孕婦經吸氧、應用吸入性β2受體激動劑、抗膽堿藥、激素、茶堿類藥物、機械輔助呼吸等綜合治療， 母嬰預后良好;2例孕婦因擔心藥物副作用未及時應用藥物， 治療無效， 致胎兒宮內死亡， 終止妊娠后抗哮喘治療， 癥狀緩解; 1例重癥哮喘孕婦在入院后出現嚴重并發(fā)癥， 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）， 行剖宮產術后， 搶救無效死亡， 娩出胎兒生長受限。結論 妊娠期可使部分哮喘孕婦發(fā)作加重， 對急性發(fā)作的孕婦要積極應用β2受體激動劑和激素類藥物， 對重度及危重度哮喘孕婦配合抗膽堿藥、茶堿類藥等綜合治療， 必要時行機械通氣輔助呼吸。對孕前患有哮喘的孕婦， 要早期進行合理的管理和防控。

【關鍵詞】 妊娠并發(fā)癥;? 哮喘急性發(fā)作;? 臨床特點;? 治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.023

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾病， 是世界范圍內的常見病， 多發(fā)病[1]。支氣管哮喘是妊娠常見合并癥之一， 妊娠期哮喘的發(fā)病率近年來有上升趨勢， 已提高至3.8%～8.4%[2]。在有哮喘病史的孕婦中， 有近55%將經歷至少1次哮喘急性發(fā)作， 甚至會發(fā)展至危重度程度， 對母嬰會造成嚴重后果。很多妊娠合并支氣管哮喘的孕婦可能由于擔心藥物的副作用， 在哮喘急性發(fā)作時不敢或未能正確應用藥物， 從而對母嬰造成了不同程度的傷害。本文對本院2015年2月～2017年2月收治的28例妊娠期哮喘急性發(fā)作孕婦進行回顧分析， 以進一步探討妊娠期哮喘急性發(fā)作的合理治療方法?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年2月～2017年2月到本院急診科就診的支氣管哮喘急性發(fā)作孕婦28例， 孕前均有不同程度的哮喘病史， 病程3～25年;孕周22～38周;年齡21～44歲， 平均年齡（29±5.2）歲;其中單胎25例， 雙胎3例;初產婦23例， 經產婦5例;均在孕期哮喘急性發(fā)作， 3例反復發(fā)作（2～3）次。支氣管哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度分級依據中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘組、中國哮喘聯盟制定的標準[3]， 其中輕度20例， 中度5例， 重度及危重度3例。

1. 2 方法 當孕婦出現哮喘急性發(fā)作時， 到達醫(yī)院急診科后應迅速詢問病史， 完成體檢， 盡快測量呼吸氣流， 包括第

1秒用力呼氣容積（FEV1）和呼氣峰值流速（PEF）， 同時注意胎兒的活躍度（單位時間內胎動次數是否逐漸減少）， 當孕婦出現明顯的通氣不足、發(fā)紺、嚴重呼吸窘迫， 立即檢驗動脈血

氣， 尤其要提醒注意的是， 在完成上述檢查及檢驗時， 一定不能耽誤對孕婦的搶救和治療。所有孕婦均應吸氧， 持續(xù)進行孕婦血氧飽和度（SpO2）和胎兒監(jiān)測， 保持SpO2≥95%。監(jiān)護和復蘇設備必須準備充分。

對輕、中度孕婦應取半坐位， 并傾向左側， 根據不同病情， 吸入或霧化吸入不同劑量的短效β2受體激動劑（SABA）， 每20分鐘1次， 也可吸入激素， 必要時開通靜脈通道給予補液、糾正水、電解質、酸堿紊亂等治療。

對重度及危重度孕婦， 插管及輔助通氣的措施必須具備， 且隨手可及。在上述治療加大吸入劑量或持續(xù)霧化吸入的基礎上， 靜脈滴注糖皮質激素甲基潑尼松龍40～80 mg， 短期給藥， 茶堿靜脈給藥， 吸入抗膽堿能藥物作為SABA的附加用藥。有呼吸道感染時， 可選用對病原體敏感的抗菌藥物。

治療1～2 h后， 重新評估對治療的反應。療效良好者， 異常體征消失或明顯改善， PEF占預計值或個人最佳值的60%以上， 無呼吸窘迫， 病情平穩(wěn)的孕婦， 可短期大劑量吸入SABA和激素， 以后改用小劑量長期吸入， 維持治療， 預防反復再發(fā)作。療效不明顯或持續(xù)惡化者， 住院治療或入住重癥加強護理病房（ICU）。

2 結果

25例孕婦呼吸困難、憋喘、咳嗽癥狀明顯改善， 哮鳴音減少或消失。治療1～2 d后癥狀完全緩解， 孕婦肺功能及動脈血氣中FEV1上升 80%～95%， PEF上升82%～90%， 氧分壓上升至86～98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;1例重癥哮喘孕婦在入院后出現呼吸功能衰竭， 混合型酸堿失衡及嚴重肺部感染， ARDS， 意識障礙至昏迷， SpO2最低達60%， 轉ICU給予呼吸機正壓通氣治療， 癥狀緩解后， 經家屬同意行剖宮產術， 術后當晚哮喘發(fā)作并加重， 搶救無效死亡， 娩出胎兒生長受限;2例孕婦因擔心藥物副作用未按要求及時應用糖皮質激素及其他藥物， 哮喘反復發(fā)作， 治療無效， 致宮內胎兒嚴重缺氧死亡， 分別于26周及32周終止妊娠;其余無早產、流產及胎兒畸形等異常情況。

3 討論

妊娠期哮喘急性發(fā)作是妊娠期較嚴重的內科并發(fā)癥， 哮喘發(fā)作時， 無論是對孕婦自身還是胎兒危害很重。哮喘孕婦妊娠后病情變化較為復雜， 但目前尚無明確證據證實妊娠對哮喘急性發(fā)作有誘發(fā)作用。在妊娠期哮喘孕婦中約有1/3癥狀改善， 1/3 病情惡化， 1/3病情無明顯變化， 急性發(fā)作或加重常發(fā)生在妊娠的24～36周[4]。但有共識認為， 平時哮喘發(fā)作的嚴重程度及頻率是妊娠期哮喘發(fā)作程度的重要因素， 重度哮喘傾向于發(fā)作時癥狀較重， 而輕度哮喘則多不改變或較輕。妊娠期特殊的生化因素及生理狀態(tài)， 分泌的激素如黃體酮、雌激素等可能會加重哮喘發(fā)作;感染因素在誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作中也起著重要作用;胎兒或胎盤組織分泌產生的一些易感易敏物質， 會升高孕婦體內免疫球蛋白（Ig）E水平， 刺激孕婦哮喘急性發(fā)作;孕晚期逐漸增大的子宮， 會使孕婦膈肌抬高， 孕婦的功能殘氣量以及呼氣儲備量等肺功能下降， 使哮喘易發(fā)作。

妊娠合并哮喘急性發(fā)作時， 胎兒的預后與哮喘的嚴重程度密切相關。因為孕婦的缺氧狀態(tài)， 可能造成嬰兒的早產、新生兒抽搐、窒息、低體重兒等危險。反復發(fā)作的急性重度哮喘會引起胎兒的生長受限， 若不及時控制重度哮喘， 可因孕婦缺氧逐漸加重， 導致胎兒死亡。本組2例危重度哮喘孕婦因擔心藥物副作用， 拒絕應用激素， 反復發(fā)作， 持續(xù)存在嚴重的低氧血癥， 氧分壓明顯降低， 而致胎死宮中。而孕婦則容易引起先兆子癇、胎膜早破、產后出血、毒血癥等， 而重度哮喘急性發(fā)作更易并發(fā)呼吸衰竭、酸堿失衡， 感染更難控制。本組1例重度哮喘發(fā)作孕婦同時合并ARDS、膿毒血

癥， 剖宮產后創(chuàng)傷較大， 最后死于多臟器功能衰竭。

妊娠合并哮喘急性發(fā)作的院內急診治療目標是避免孕婦和胎兒缺氧， 具體步驟及用藥同非妊娠哮喘。積極應用SABA和吸入性糖皮質激素（ICS）， 反應不佳者加用口服激素， 伴有呼吸衰竭者盡早用靜脈激素， 吸入性抗膽堿能藥物作為SABA的附加用藥用于重度急性加重孕婦[5， 6]。首次使用SABA數分鐘和使用3次（60～90 min）后均應進行評估， 包括脈率， 呼吸輔助肌的參與、喘息、FEV1、PEF及胎兒的監(jiān)測， PEF下降>20%或胎動減少均是急性加重的表現， PEF占預計值百分比>80%及胎動恢復提示治療有效。X線胸片不作為常規(guī)檢查。

支氣管哮喘急性發(fā)作的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素， 對經常規(guī)各種藥物治療不佳者可酌情選用非常規(guī)藥物治療[7-9]。目前起效作用最快、最強的支氣管舒張劑是SABA， 對孕婦最安全的藥物是沙丁胺醇及特布他林氣霧劑或溶液。SABA適用于妊娠各種程度哮喘的發(fā)作， 在妊娠期也未發(fā)現明顯的致畸作用， 美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）將其劃分為B/C類藥物。SABA能通常在數分鐘內迅速松弛氣道平滑肌， 且療效能維持數小時。給藥方式簡單易行， 可用定量氣霧劑經儲霧器給藥， 或使用SABA溶液經射流霧化裝置給藥[10]。另一類支氣管舒張劑為短效抗膽堿能藥物， 重度哮喘孕婦急性發(fā)作時， 通常可與SABA聯合應用， 這樣比單一使用一種支氣管舒張劑治療， 能更好的改善肺功能， 降低住院率[11， 12]。但對妊娠早期婦女， 青光眼孕婦應慎用短效抗膽堿能藥物。激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物， 也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。急性哮喘發(fā)作時， 激素類藥物如布地奈德溶液可霧化吸入， 起效較快， 大劑量霧化吸入時， 可替代全身激素的應用。吸入性激素類藥物FDA劃分為B類， 應用時孕婦耐受性良好?？诜に匚蘸茫?起效時間與靜脈給藥療效相近。嚴重急性發(fā)作或不宜口服孕婦， 應及時經靜脈注射或滴注激素。

治療孕婦哮喘急性發(fā)作的藥物利益權衡分析：應用這些藥物對孕婦和胎兒所帶來的風險， 要遠小于疾病發(fā)作時， 不用藥控制所造成的嚴重后果和風險， 因此妊娠期間應盡力盡快應用藥物控制、終止哮喘的急性發(fā)作。

支氣管哮喘急性發(fā)作并非是終止妊娠的指征， 但對于危重度哮喘又合并其他嚴重并發(fā)癥孕婦， 為保障母嬰安全， 應在積極治療的同時， 選擇時機， 及時終止妊娠。在產時、產后應繼續(xù)進行抗哮喘治療。孕婦在分娩時哮喘可減輕， 但是孕婦在分娩過程中， 因產程過長導致的勞累、情緒緊張等都可興奮迷走神經， 并且產后娩出胎盤后， 體內激素水平可迅速下降， 容易出現腎上腺危象。故建議在產前4周用過全身激素的孕婦在生產中和產后24 h需靜脈用激素以避免腎上腺危象。哮喘用藥仍需維持， 同時監(jiān)測PEF。分娩方式無需改變， 如采取剖宮產， 硬膜外麻醉有助于減少生產過程的氧耗和分鐘通氣量， 局部麻醉引起支氣管收縮的發(fā)生率為2%[13]。

妊娠期哮喘急性發(fā)作孕婦是一個特殊的群體， 對這一群體的合理的管理及治療非常重要， 可以避免或減少急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的影響。防控措施包括：①評估和監(jiān)測哮喘病情。監(jiān)測工具有哮喘控制測試（ACT）評分， PEF和哮喘日記等。②控制哮喘加重的因素， 避免接觸誘發(fā)因素。

③哮喘的教育。醫(yī)院、醫(yī)務人員給予孕婦建立哮喘行動計劃;孕婦用藥依從性和正確性及使用吸入裝置的培訓和指導等。④分娩期如有哮喘急性發(fā)作癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟， 可考慮終止妊娠?？刂葡毙园l(fā)作是減少母體和胎兒風險的

保證。

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[收稿日期：2019-07-04]