曾黎貞 劉利平

1 福建省莆田市婦幼保健院婦產(chǎn)科 351100； 2 莆田市涵江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科

產(chǎn)婦陰道分娩后經(jīng)常要進(jìn)行會(huì)陰縫合術(shù)，特別多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，會(huì)陰縫合率高達(dá)90%，在無(wú)鎮(zhèn)痛的情況下進(jìn)行縫合給產(chǎn)婦帶來(lái)了很大的痛苦和恐懼。長(zhǎng)久以來(lái)，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員以為經(jīng)過(guò)劇烈陣痛分娩后的產(chǎn)婦多能忍受并配合醫(yī)務(wù)人員的無(wú)麻醉縫合操作，而不予鎮(zhèn)痛。所以，會(huì)陰縫合時(shí)的鎮(zhèn)痛需要一直處于被忽視的狀態(tài)。近年來(lái)，本院針對(duì)這一問(wèn)題，使用陰部神經(jīng)阻滯麻醉的方法，取得了較為滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。而且鎮(zhèn)痛下產(chǎn)婦更能夠配合，陰部神經(jīng)阻滯麻醉下局部肌肉較松弛，使術(shù)野暴露更充分，便于會(huì)陰傷口縫合，從而縮短了操作時(shí)間，減少了出血及感染的機(jī)會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3—6月在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的160例產(chǎn)婦，納入對(duì)象：足月單胎活產(chǎn)產(chǎn)婦，凝血功能正常。排除對(duì)象：陰道炎、會(huì)陰瘢痕、會(huì)陰水腫、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病患者、癲癇。隨機(jī)選80例為觀察組，產(chǎn)婦年齡18～37歲，平均年齡(27.2±3.4)歲,孕周37～41周，平均孕周(38.8±1.6)周，新生兒體重2 750～3 875g，平均新生兒體重(3 162.1±215.1)g，其中初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；陰道順娩74例，產(chǎn)鉗助娩6例，行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的30例。陰部神經(jīng)阻滯麻醉施行于第二產(chǎn)程胎先露撥露3cm左右時(shí)。另80例為對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均年齡(28.6±3.8)歲，孕周37～42周，平均孕周(39.1±2.1)周，新生兒體重2 590～3 925g，平均新生兒體重(3 154.3±223.2)g，其中初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；陰道順娩76例，產(chǎn)鉗助娩4例，行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的33例。對(duì)照組于需行會(huì)陰切開(kāi)前或分娩后需行會(huì)陰傷口縫合時(shí)行局部麻醉。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、分娩方式、會(huì)陰切開(kāi)率及新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 陰部神經(jīng)阻滯麻醉及局麻方法：陰部神經(jīng)阻滯麻醉有兩種途徑，一種是經(jīng)陰道途徑，另一種是經(jīng)會(huì)陰途徑，本次研究采用經(jīng)會(huì)陰途徑，具體如下：產(chǎn)婦取膀胱截石位，觀察組常規(guī)會(huì)陰陰道消毒后，導(dǎo)尿，于第二產(chǎn)程胎先露撥露3cm左右時(shí)術(shù)者將一手中、食指伸入陰道內(nèi)，觸及坐骨棘及骶棘韌帶作指引，另一手持長(zhǎng)針頭(9號(hào))的注射器，裝有1%利多卡因10ml，在肛門(mén)及坐骨結(jié)節(jié)的連線中點(diǎn)處進(jìn)針，將針頭刺坐骨棘尖端的內(nèi)側(cè)約1cm處，針頭穿過(guò)骶棘韌帶時(shí)有突破感后，前方即為陰部神經(jīng)，回抽無(wú)血后即注入注射利多卡因藥液[1]，雙側(cè)做同樣式阻滯麻醉效果更佳。若盆底組織較松弛者并單行會(huì)陰側(cè)切開(kāi)術(shù)產(chǎn)婦只需左側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，若盆底組織較緊者或需行陰道助產(chǎn)或會(huì)陰正中切開(kāi)者則行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)照組局部麻醉用注射器裝有1%的利多卡因10ml，針頭刺入皮下，在會(huì)陰體傷口周?chē)按笮￡幋阶魃刃巫⑸?，并用紗布于麻醉表面皮膚輕輕按揉使其充分吸收。麻醉后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)密切觀察產(chǎn)婦有否不適及宮縮情況，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

1.2.2 會(huì)陰縫合方法：會(huì)陰縫合以0/2號(hào)羊腸線從陰道黏膜裂口端上約0.5cm處開(kāi)始間斷或連續(xù)縫合，下達(dá)處女膜下組織，不留死腔，0/2號(hào)羊腸線間斷或連續(xù)縫合肌層皮下脂肪，1號(hào)絲線間斷縫合皮膚[2]。

1.3 療效觀察 比較觀察組及對(duì)照組在麻醉鎮(zhèn)痛效果、會(huì)陰傷口縫合時(shí)間、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、產(chǎn)婦滿(mǎn)意率的比較。麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) ：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分為領(lǐng)0～3分,產(chǎn)婦側(cè)切及縫合時(shí)均無(wú)痛；良：VAS評(píng)分為4～7分，產(chǎn)婦側(cè)切及縫合時(shí)均有輕微疼痛感；差：VAS評(píng)分為8～10分，產(chǎn)婦側(cè)切及縫合明顯疼痛，不合作。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[3]。產(chǎn)婦滿(mǎn)意率依據(jù)產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組在會(huì)陰縫合時(shí)間、產(chǎn)婦滿(mǎn)意率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(%)

2.2 麻醉鎮(zhèn)痛效果 觀察組在麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)中明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.371，P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)比較[ n(%)]

3 討論

本文結(jié)果顯示，陰部神經(jīng)阻滯麻醉在鎮(zhèn)痛效果、會(huì)陰縫合時(shí)間、產(chǎn)婦滿(mǎn)意率方面明顯優(yōu)于會(huì)陰局部麻醉(P<0.05)，而且并不增加產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率(P>0.05)。行陰部神經(jīng)阻滯麻醉后在陰道助娩或會(huì)陰傷口縫合時(shí)明顯感到盆底組織松弛，便于操作，最大限度地減少了會(huì)陰陰道進(jìn)一步延裂的情況發(fā)生。本科在規(guī)范施行陰部神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后無(wú)1例發(fā)生麻醉部位血腫、刺入直腸等并發(fā)癥。麻醉下行陰道助娩或進(jìn)行會(huì)陰陰道傷口縫合時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯，產(chǎn)婦更能配合醫(yī)生的醫(yī)療操作，能夠保持比較安靜的狀態(tài)，使得醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)操作速度得到極大提高，明顯地縮短了會(huì)陰陰道傷口的縫合時(shí)間，也就明顯地縮短了會(huì)陰陰道傷口的暴露時(shí)間，從而減少了產(chǎn)婦感染及產(chǎn)后出血的概率。在第二產(chǎn)程中胎先露明顯下降，下降過(guò)程中使產(chǎn)婦的盆底組織和軟產(chǎn)道不斷被擴(kuò)張、膨脹，而來(lái)自盆底組織和軟產(chǎn)道的機(jī)械刺激經(jīng)陰部神經(jīng)再通過(guò)S2～4神經(jīng)傳入脊髓引起產(chǎn)婦疼痛，而不單單是子宮收縮引起疼痛。因此，陰部神經(jīng)阻滯麻醉不但起到明顯的會(huì)陰陰道鎮(zhèn)痛效果，還使得盆底組織和軟產(chǎn)道松弛，縮短了第二產(chǎn)程。而這種區(qū)域性麻醉的鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)婦其他部位的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，保持神志清楚，體位自主，可以很好地配合完成分娩。有相關(guān)研究報(bào)道[4]。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程于胎頭撥露3～4cm時(shí)，用2%的利多卡因20ml給產(chǎn)婦進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，不但可以縮短會(huì)陰陰道傷口縫合時(shí)間，明顯緩解會(huì)陰疼痛外，還能夠縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦分娩后住院的時(shí)間，也更快地恢復(fù)產(chǎn)婦的產(chǎn)后性生活恢復(fù)時(shí)間，最大限度上減輕了產(chǎn)婦的分娩痛苦及精神負(fù)擔(dān)，提高了產(chǎn)后的生活質(zhì)量，極大地提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意率，極受產(chǎn)婦的歡迎。

會(huì)陰陰道的鎮(zhèn)痛效果依賴(lài)于能否成功地實(shí)施陰部神經(jīng)阻滯麻醉，而成功的陰部神經(jīng)阻滯麻醉關(guān)鍵在于施術(shù)者是否熟悉陰部神經(jīng)的解剖關(guān)系。陰部神經(jīng)系S2～4神經(jīng)分支組成，經(jīng)梨狀肌下孔處坐骨盆繞坐骨棘經(jīng)坐骨小孔入坐骨肛門(mén)竇，循此窩外側(cè)壁向前，分為3支神經(jīng)，即：會(huì)陰神經(jīng)、陰蒂神經(jīng)及肛門(mén)神經(jīng)，分布于會(huì)陰部、外生殖器和肛門(mén)上的肌肉和皮膚，含有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，其中會(huì)陰神經(jīng)支配會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌、外陰及會(huì)陰部皮膚，坐骨棘及骶棘韌帶是陰部神經(jīng)的重要標(biāo)志[1]。因此，陰部神經(jīng)阻滯麻醉除了會(huì)陰部鎮(zhèn)痛外還具有松弛盆底的作用。但陰部神經(jīng)與陰部動(dòng)脈及陰部靜脈相伴行，且會(huì)陰部組織的解剖特點(diǎn)即血管神經(jīng)豐富，后方緊鄰直腸，導(dǎo)致在臨床上施行陰神經(jīng)阻滯麻醉有可能發(fā)生并發(fā)癥：(1)針刺入直腸；(2)陰道、坐骨直腸窩、大腿及臀部血腫；(3)大量麻藥誤入血管內(nèi)引起麻醉藥物毒性反應(yīng)；(4)腰大肌及臀大肌下膿腫；(5)胎兒損傷可能[1]。因此，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，操作者應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行操作，嚴(yán)格會(huì)陰陰道消毒，無(wú)菌操作，并熟練掌握會(huì)陰部的解剖，找準(zhǔn)位置爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺引起局部出血、血腫形成、感染，所用麻醉藥品利多卡因濃度應(yīng)不能超過(guò)1%,短期一次性藥物總量不超過(guò)0.4g，若再予麻醉應(yīng)在30min過(guò)后；因普魯卡因目前需做皮試且麻醉效力僅為利多卡因的一半，故本科麻醉選用利多卡因。注射前須移動(dòng)抽吸未見(jiàn)血再注入麻醉藥物，以避免針誤入血管內(nèi)引起毒性反應(yīng)。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng)：頭暈、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止給藥，若發(fā)生驚厥應(yīng)立即保護(hù)產(chǎn)婦安全，避免跌落、唇舌咬傷等意外發(fā)生，并予吸氧，必要時(shí)輔助呼吸、靜脈注射安定鎮(zhèn)靜?？p合完畢應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛查以排除血腫形成或縫合線穿透直腸壁。目前，本院在開(kāi)展會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉方面積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但還不夠豐富，尚需在今后的臨床應(yīng)用中繼續(xù)探索。

作為愛(ài)嬰醫(yī)院，要愛(ài)嬰，首先要愛(ài)母。實(shí)踐證明，陰部神經(jīng)阻滯麻醉下行會(huì)陰縫合或陰道助產(chǎn)不但明顯減輕了產(chǎn)婦陰道分娩的痛苦，提高了產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的信心，減低剖宮產(chǎn)率，而且不影響新生兒出生時(shí)的評(píng)分，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血率，受到廣大產(chǎn)婦的歡迎，適應(yīng)了社會(huì)的需求。會(huì)陰切開(kāi)、會(huì)陰縫合及產(chǎn)鉗陰道助娩是產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)，通過(guò)陰部神經(jīng)阻滯麻醉有效地減輕手術(shù)引起的疼痛，不但很好地改善了產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，也提高了產(chǎn)科的工作質(zhì)量。

總之，陰部神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛療效顯著，起效快、不影響宮縮，明顯松弛軟產(chǎn)道，加快第二產(chǎn)程，不良反應(yīng)少，不影響胎兒安全性。因此陰部神經(jīng)阻滯麻醉下會(huì)陰縫合及陰道助娩，無(wú)疑是一種愛(ài)母服務(wù)模式的體現(xiàn)，值得臨床推廣。