陳 姍，李玉翠，趙成崗，陳思宇，鄧麗林，周麗麗，成沛玉

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421000；2.湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD)是全球最常見的慢性呼吸道疾病，約占總慢性呼吸道疾病55%，其中超過25%的患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)室[1-2].但在入住ICU期間，由于直接因素(危重癥肌病等)和間接因素(不動(dòng)/廢用性萎縮等)導(dǎo)致COPD患者，特別是接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，極易引起ICU獲得性衰弱，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，造成脫機(jī)困難，甚至危及患者生命[3].大量研究表明早期運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防ICU獲得性衰弱，然而早期運(yùn)動(dòng)并未在臨床廣泛實(shí)施，德國(guó)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施率僅為24%，實(shí)施率低下的主要原因之一是ICU人力資源緊張，無法滿足實(shí)施要求[4-5].對(duì)此有學(xué)者建議使用合適的康復(fù)設(shè)備促進(jìn)早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，減輕工作人員負(fù)擔(dān)[6].床上腳踏車作為臨床上常見的下肢運(yùn)動(dòng)設(shè)備，其已被證明具備安全性，但其在改善機(jī)械通氣患者肌力的有效性方面仍存在較大爭(zhēng)議.基于此，本研究擬選擇COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組采用床上腳踏車進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組采用手動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng).比較兩組患者脫離ICU監(jiān)護(hù)時(shí)上、下肢的主、客觀肌力指標(biāo)、ICU活動(dòng)量表評(píng)分，出院當(dāng)天及出院6個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分.探討不同的下肢運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者肌力的影響，以期找到一種能更好輔助COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者恢復(fù)的方式，改善其下肢肌力和運(yùn)動(dòng)水平.

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為湖南省某三甲醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的COPD急性加重并實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣患者.

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》的慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者或家屬知情同意且自愿參加本次研究；(3)患者年齡18～75歲；(4)患者入院前2周Barthel指數(shù)評(píng)分大于70分；(5)入組前有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間不小于48 h，預(yù)計(jì)還將有創(chuàng)機(jī)械通氣大于24 h；(6)預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間不小于4 d；(7)無活動(dòng)性出血；(8)無正在使用高劑量或仍在升高劑量的血管活性藥物；(9)患者能夠依從研究和隨訪程序.

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入住ICU大于48 h仍未接受評(píng)估及分組，或預(yù)計(jì)未來接受有創(chuàng)機(jī)械通氣小于24 h；(2)患者急性顱腦疾病需要深度鎮(zhèn)靜不小于72 h，如嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等；(3)癡呆或存在認(rèn)知障礙等患者；(4)存在不可逆轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如截癱等患者；(5)有快速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾病患者；(6)處于妊娠階段的患者；(7)惡性腫瘤患者，6個(gè)月生存預(yù)期小于50%；(8)其他需要遵醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息者.

樣本量估算：本研究擬定干預(yù)組和對(duì)照組人數(shù)一致，根據(jù)黃海燕等[8]的研究結(jié)果，預(yù)期比值比OR=0.10，對(duì)照組ICU獲得性衰弱發(fā)生率為40.00%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.90，采用PASS11.0軟件計(jì)算得到：干預(yù)組和對(duì)照組樣本量N1=N2=50，假定研究對(duì)象失訪率為10%，則需樣本量N1=N2=50÷0.9=56.

基線特征：本研究共納入112例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，其基線特征列于表1.

表1 兩組患者的基線特征

由表1可知，患者的性別、年齡、入組前APACHE-Ⅱ評(píng)分、入院前Barthel指數(shù)以及BMI指數(shù)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，具有可比性.

1.2 干預(yù)方法

隨機(jī)化：本研究按1∶1比例將患者隨機(jī)分配，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化，由不參加此次研究的一名工作人員從隨機(jī)數(shù)字表內(nèi)抄寫隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字從小到大排序，分為兩組，前半部分為干預(yù)組，后半部分為對(duì)照組.工作人員將分配方案根據(jù)隨機(jī)數(shù)字順序裝入不透光的信封，并對(duì)信封進(jìn)行編碼，密封后交給研究者.患者符合納排標(biāo)準(zhǔn)和簽署知情同意書后，對(duì)其進(jìn)行編號(hào)，并打開相應(yīng)編號(hào)的信封，按信封內(nèi)的隨機(jī)分組方案進(jìn)行干預(yù).

盲法：本研究采用評(píng)定者盲法.評(píng)定者不能獲取患者的分組，同時(shí)患者被告知不能透露自己的運(yùn)動(dòng)方式.未實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案并移除設(shè)備期間，評(píng)定者測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)并將測(cè)量數(shù)據(jù)單獨(dú)記錄在工作表內(nèi).

兩組患者的治療原則均遵循慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)[9]，按預(yù)設(shè)的早期運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行.干預(yù)組采用床上腳踏車進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組采用手動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)，直至脫離ICU監(jiān)護(hù)，具體見表2.兩組患者首次早期運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間均為入組后24 h內(nèi)，此后由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每日評(píng)估患者意識(shí)及肌力水平，并基于評(píng)估結(jié)果選擇運(yùn)動(dòng)階段.肌力水平采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council， MRC)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估.患者意識(shí)評(píng)定由護(hù)理人員根據(jù)患者對(duì)指令的完成情況進(jìn)行判斷.患者若無意識(shí)，不能完成指令動(dòng)作，則進(jìn)行第一階段的運(yùn)動(dòng)水平；若能完成指令動(dòng)作，從第二、三級(jí)運(yùn)動(dòng)水平開始(各個(gè)肌群肌力水平小于3分的患者從第二階段開始，不小于3分的患者則從第三階段開始).并且從第二階段開始，能夠完成預(yù)期階段要求所有項(xiàng)目的患者方可進(jìn)入下一階段.

表2 患者早期運(yùn)動(dòng)方案

1.3 評(píng)價(jià)方法

第一，主要評(píng)價(jià)指標(biāo).本研究選擇了包括電子握力計(jì)測(cè)量及表面肌電儀評(píng)定在內(nèi)的客觀肌力指標(biāo)，同時(shí)還選擇了包括醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分在內(nèi)的主觀肌力指標(biāo)作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo).評(píng)價(jià)與測(cè)量均由指定康復(fù)師在患者脫離ICU監(jiān)護(hù)前24 h內(nèi)測(cè)量.其中，客觀肌力指標(biāo)評(píng)估方法為：上肢肌力由電子握力計(jì)測(cè)量；下肢肌力由表面肌電儀評(píng)定，測(cè)量患者膝外展時(shí)股四頭肌動(dòng)作階段的平均表面肌電.主觀肌力指標(biāo)評(píng)估方法為：上、下肢肌力均采用MRC評(píng)分表評(píng)價(jià).MRC評(píng)分表將患者肌力分5個(gè)等級(jí)，0級(jí)為無任何肌肉收縮現(xiàn)象，5級(jí)為正常肌力，主要評(píng)價(jià)患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等共12部位的肌力狀況.

第二，次要評(píng)價(jià)指標(biāo).次要評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括以下4個(gè)：

(1)兩組患者脫離ICU監(jiān)護(hù)時(shí)的運(yùn)動(dòng)水平.運(yùn)動(dòng)水平采用張川林等[10]漢化的ICU活動(dòng)量表進(jìn)行評(píng)定，該量表適用于各類ICU患者，其中共包含11個(gè)條目，條目?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單，操作者能在5 min內(nèi)完成.評(píng)分范圍為0～10分，0分表示無自主活動(dòng)，10分表示無需步態(tài)輔助可獨(dú)立行走.

(2)兩組患者脫離ICU監(jiān)護(hù)時(shí)、出院以及出院6個(gè)月的日常生活能力.日常生活能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表適用于各類患者，其主要包括10個(gè)方面：進(jìn)食、洗澡、梳理、穿衣、控制大便、控制排尿、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走以及上下樓梯，涵蓋日常生活各方面.Barthel指數(shù)總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越好.該量表Cronbach's α系數(shù)大于0.92，折半信度系數(shù)在0.86～0.89之間，各領(lǐng)域的重測(cè)信度系數(shù)均大于0.82，具有良好的信效度[12].

(3)兩組患者在脫離ICU監(jiān)護(hù)時(shí)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)方式的滿意度.以竇鳳嬌等[13]采用的評(píng)價(jià)表作為基礎(chǔ)，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)改編，經(jīng)專家多次修改確定從運(yùn)動(dòng)的有用性、易學(xué)性、安全性、滿意度及接受度5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià).每個(gè)維度包含2個(gè)條目，評(píng)分為1～5分，得分越高表示患者滿意度越高.

(4)兩組患者不良事件發(fā)生記錄.

以上所有評(píng)價(jià)指標(biāo)皆由不參加早期方案實(shí)施的指定康復(fù)師評(píng)估并記錄.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.計(jì)量資料采用(X±S)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率法.當(dāng)P<0.05時(shí)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)P≥0.05時(shí)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者肌力

經(jīng)過干預(yù)，在脫離ICU監(jiān)護(hù)后，利用電子握力計(jì)和表面肌電儀分別測(cè)量?jī)山M患者的上肢握力和股四頭肌動(dòng)作階段的平均表面肌電，結(jié)果如圖1所示.

圖1 患者的上肢握力和下肢肌電測(cè)量結(jié)果

由圖1可知，兩組患者握力比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)，股四頭肌表面肌電比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).

經(jīng)過干預(yù)，在脫離ICU監(jiān)護(hù)后，利用MRC評(píng)分量表對(duì)兩組患者的上、下肢肌力進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果如圖2～3所示.

圖2 患者上肢肌力的MRC評(píng)價(jià)

圖3 患者下肢肌力的MRC評(píng)價(jià)

由圖2和圖3可知，兩組患者上肢肌力比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，下肢肌力比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).

2.2 脫離ICU監(jiān)護(hù)后的活動(dòng)水平

圖4 患者脫離ICU監(jiān)護(hù)后的運(yùn)動(dòng)水平

經(jīng)過干預(yù)，在脫離ICU監(jiān)護(hù)后，利用ICU活動(dòng)量表測(cè)量?jī)山M患者的活動(dòng)水平，結(jié)果如圖4所示.

由圖4可知，兩組患者活動(dòng)水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

2.3 日常生活功能

經(jīng)過干預(yù)，利用Barthel指數(shù)量表對(duì)兩組患者在脫離ICU監(jiān)護(hù)時(shí)、出院以及出院6個(gè)月后的日常生活功能進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果如圖5所示.

圖5 患者日常生活功能的Barthel評(píng)價(jià)

圖6 患者對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)方式的滿意度評(píng)價(jià)

由圖5可知，兩組患者在脫離ICU監(jiān)護(hù)和出院后的日常生活功能差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出院6個(gè)月后的日常生活功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05).

2.4 對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)方式的滿意度

經(jīng)過干預(yù)，在脫離ICU監(jiān)護(hù)后，利用改編的運(yùn)動(dòng)滿意度量表指導(dǎo)患者對(duì)所經(jīng)歷的下肢運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果如圖6所示.

由圖6可知，干預(yù)組滿意度總分高于對(duì)照組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重而需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者在ICU內(nèi)的早期生存率較高，死亡率(約9%)遠(yuǎn)低于ICU患者總死亡率(約25%)，因此減少這類患者轉(zhuǎn)出ICU的不良預(yù)后是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題[14].研究顯示，運(yùn)動(dòng)能力的減弱和日常生活能力的下降是常見的不良預(yù)后，這與入住ICU期間患者極易出現(xiàn)全身肌肉無力密切相關(guān)[15-16].歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)危重癥患者給予早期運(yùn)動(dòng)療法，早期運(yùn)動(dòng)療法有助于緩解肌力下降和肌肉質(zhì)量喪失，改善出院后日常生活[17].由于約有70%的COPD患者入院前的股四頭肌力量低于同齡的健康人，因此尋求高效的下肢訓(xùn)練是我們關(guān)注的重點(diǎn).本研究結(jié)果顯示，床上腳踏車運(yùn)動(dòng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的下肢人工運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是安全可行的.床上腳踏車運(yùn)動(dòng)期間，患者并未發(fā)生不良事件，而且對(duì)運(yùn)動(dòng)接受度高.調(diào)查顯示，干預(yù)組對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的滿意度高于對(duì)照組，這與Pires-Neto等[18]的研究結(jié)果一致.這可能是因?yàn)?，?dāng)患者具備一定自主運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，借助于易掌握的簡(jiǎn)單腳踏車運(yùn)動(dòng)，更有利于增加其持續(xù)運(yùn)動(dòng)的信心.其次，儀器內(nèi)置的傳感系統(tǒng)可以將運(yùn)動(dòng)情況實(shí)時(shí)輸出至大屏幕，患者可直觀感受運(yùn)動(dòng)軌跡和運(yùn)動(dòng)效果，增加了患者運(yùn)動(dòng)成功的體驗(yàn).

本研究發(fā)現(xiàn)床上腳踏車運(yùn)動(dòng)代替手動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以改善患者脫離ICU監(jiān)護(hù)時(shí)的下肢肌力和運(yùn)動(dòng)水平，促進(jìn)日常生活功能的恢復(fù).但出院后6個(gè)月后，兩組患者日常生活功能無差異.這可能是因?yàn)樵谙嗤倪\(yùn)動(dòng)時(shí)間內(nèi)，實(shí)施腳踏車運(yùn)動(dòng)的效率高于手動(dòng)運(yùn)動(dòng).特別是在治療早期，手動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往只能進(jìn)行單一肢體的間歇運(yùn)動(dòng)，而腳踏車運(yùn)動(dòng)是雙側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行的連續(xù)運(yùn)動(dòng)，且與步態(tài)運(yùn)動(dòng)相似，縮短患者從床上運(yùn)動(dòng)到下床的過渡期，對(duì)患者后續(xù)日常生活的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，這與Medrinal等[19]研究結(jié)果一致.此外，本研究中兩組患者上肢肌力沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是由于本研究?jī)山M患者的上肢干預(yù)方式相同，差異主要集中于下肢，且下肢運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度相對(duì)較低，未出現(xiàn)患者心率、呼吸等的異常改變，不足以影響上肢產(chǎn)生協(xié)同作用[20].

綜上所述，相對(duì)于手動(dòng)運(yùn)動(dòng)，COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者使用床上腳踏車運(yùn)動(dòng)方式其早期運(yùn)動(dòng)效果更加顯著，可以有效改善患者脫離ICU監(jiān)護(hù)后的運(yùn)動(dòng)水平和日常生活功能.此外，床上腳踏車運(yùn)動(dòng)在減輕醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)的同時(shí)可以提高ICU早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施率，增加患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的滿意度.但值得注意的是，在床上腳踏車早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施期間，要加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，彌補(bǔ)機(jī)械運(yùn)動(dòng)帶來的不足.