原源 范斌 李曉玉 吳新寶 張萍*

1.北京積水潭醫(yī)院干部科，北京 100035 2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035

隨著人口老齡化的加速，老年髖部骨折發(fā)病率日益增高，作為世界人口大國(guó)，髖部骨折將成為我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)所面臨的主要醫(yī)療及社會(huì)問題之一[1]，由于其高致殘率、病死率以及手術(shù)費(fèi)用高、社會(huì)負(fù)擔(dān)重等問題，老年髖部骨折防重于治。了解老年人髖部骨折的危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)防髖部骨折提供理論依據(jù)，對(duì)于普及髖部骨折防治知識(shí)，減少髖部骨折發(fā)生有重要意義。為此本課題組就2015年9月1日-2016年8月31日入住北京積水潭醫(yī)院的570例老年髖部骨折患者進(jìn)行了骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

570例病例均為2015年9月1日-2016年8月31日入住北京積水潭醫(yī)院老年髖部骨折病房的髖部骨折患者，骨折時(shí)間距就診時(shí)間≤2周且年齡≥60歲，且數(shù)據(jù)資料齊全的病例。

1.2 方法

將發(fā)病例數(shù)以10歲間距制成頻數(shù)表分析各年齡段發(fā)病情況；按照性別分組分析發(fā)病的性別因素；分析致病因素在髖部骨折各年齡段中的分布；分析骨折發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境以及不同基礎(chǔ)疾病對(duì)老年髖部骨折發(fā)病的影響等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)資料以中位數(shù)(25%，75%)表示；均值比較采用r檢驗(yàn)，非正態(tài)參數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Spearman方法進(jìn)行髖部骨折后新發(fā)內(nèi)科疾病的嚴(yán)重程度單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

570例老年患者中男性167例(29.3%)，女性403例(70.7%)；平均年齡79.5歲(60～100歲)，其中股骨頸骨折321例(56.3%)，轉(zhuǎn)子間骨折249例(43.7%)。將年齡按照10進(jìn)制分組可見，主要發(fā)病年齡段為70～89歲(78.2%)，見表1。隨著年齡的增長(zhǎng)股骨頸骨折比例逐步下降，轉(zhuǎn)子間骨折比例逐步升高，該變化趨勢(shì)呈線性相關(guān)(r=-0.124，P=0.003)，尤以女性更加明顯，見圖1。

表1不同年齡段髖部骨折類型比較(n/%)

Table1Comparison of hip fracture types among different age groups(n/%)

年齡/歲股骨頸轉(zhuǎn)子間60～6946/69.720/30.370～79124/59.684/40.480～89123/51.7115/48.3≥9028/48.330/51.7組間P值*0.025

注：*為Pearson檢驗(yàn)。

圖1 不同年齡段、不同性別髖部骨折類型病例數(shù)Fig.1 Case number of hip fracture types in different age groups and gender

通過對(duì)老年患者髖部骨折發(fā)生時(shí)受力情況分析，94.9%為低應(yīng)力骨折，且隨著年齡增長(zhǎng)脆性骨折比例逐步升高，兩者呈正相關(guān)(P<0.01)。從骨折時(shí)所處的環(huán)境分析，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨折環(huán)境由戶外為主(60%)逐步轉(zhuǎn)為室內(nèi)為主(81%)，室內(nèi)骨折高發(fā)區(qū)域依次為客廳(23.3%)、臥室(7.2%)、衛(wèi)生間(6.8%)?；颊咴趹敉獍l(fā)生髖部骨折的時(shí)間段以白天為主(8:00～20:00)(82.2%)，其次為清晨(6:00～8:00)(12.7%)；在客廳發(fā)生髖部骨折也以白天為主(78.9%)，而臥室及衛(wèi)生間發(fā)生髖部骨折的時(shí)間段均以晚上為主(20:00～6:00)，分別占61%、69.2%，見表2。

表2 致傷環(huán)境在髖部骨折不同年齡段的分布Table 2 Distribution of injury environments in different age groups of hip fractures

進(jìn)一步細(xì)分摔倒原因可見，157例戶外骨折的患者中，主要摔倒原因依次為騎車不穩(wěn)摔倒(23.6%)、絆倒(15.3%)、外力因素(15.3%)以及上下臺(tái)階踩空(12.7%)；133例客廳骨折的患者中主要摔倒原因依次為行走不穩(wěn)或下肢無力(21.1%)、滑倒(12%)、絆倒(12%)及站起不穩(wěn)(6%)；41例臥室骨折的患者中主要摔倒原因依次為下床不穩(wěn)(46.3%)及墜床(26.8%)；39例衛(wèi)生間骨折的患者中主要摔倒原因依次為起夜不穩(wěn)(53.8%)、洗澡滑倒(20.5%)及其他原因滑倒(12.8%)，見表2。

570例老年髖部骨折患者中95.1%合并基礎(chǔ)疾病，患病率達(dá)10%以上的疾病分別是高血壓(53.6%)、腦梗死/腦出血/癲癇(27.4%)、糖尿病(25.4%)、冠心病(20.3%)、腫瘤(10.9%)、慢性支氣管炎/肺氣腫/慢性阻塞性肺疾病(10.7%)，見表3。隨著年齡的增長(zhǎng)，無基礎(chǔ)疾病的比例逐步降低，合并多種基礎(chǔ)疾病的比例逐步升高(見表4)，但組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按照性別分析，男性呼吸系統(tǒng)疾病(26.9%)比例略高于女性(12.7%)，高血壓(43.7%)比例低于女性(59.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他基礎(chǔ)疾病患病率與性別未見明顯相關(guān)。

進(jìn)一步對(duì)患者骨折后新發(fā)急性疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其與肺部基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、腦梗死/腦出血/癲癇、低應(yīng)力骨折病史以及老年性癡呆之間存在線性相關(guān)，見表5。將上述危險(xiǎn)因素納入多元Logistic回歸方程分析得出，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、中重度營(yíng)養(yǎng)不良以及基礎(chǔ)疾病數(shù)量為骨折后新發(fā)急性疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6。

表3 570例老年髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病情況(n/%)Table 3 Underlying diseases of 570 elderly patients with hip fractures(n/%)

注：*包括慢性阻塞性肺疾病42例，肺源性心臟病6例，支氣管擴(kuò)張6例，支氣管哮喘5例，矽肺1例，慢性支氣管炎/肺氣腫31例，肺間質(zhì)纖維化5例，OSAS1例，中重度肺動(dòng)脈高壓1例；&包括乳腺癌14例，食道癌6例，直腸癌6例，腎癌5例，肺癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌各4例，前列腺癌、膀胱癌、腦瘤各3例，甲狀腺瘤2例，垂體瘤、脊索瘤、舌癌、胰腺癌各1例；#包括頻發(fā)房早/房速13例，陣發(fā)房顫/陣發(fā)房撲6例，永久性房顫17例，竇性心動(dòng)過緩2例，交界區(qū)逸搏1例，頻發(fā)室早1例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例；@包括CKD>3期；^包括焦慮/抑郁13例，躁狂/精神分裂癥3例；%包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例。

表4570例老年髖部骨折患者累計(jì)合并基礎(chǔ)疾病情況(n/%)

Table4Cumulative number of underlying diseases in 570 elderly patients with hip fractures(n/%)

基礎(chǔ)疾病數(shù)量60～69歲70～79歲80～89歲≥90歲總計(jì)013/19.732/15.429/12.27/12.181/14.21～234/51.5106/51.0124/52.133/56.9297/52.13～519/28.867/32.282/34.517/29.3185/32.56～70/0.03/1.43/1.31/1.77/1.2

表5髖部骨折后新發(fā)內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度的單因素相關(guān)分析

Table5Univariate analysis of risk factors for severity of new internal diseases after hip fractures

變量RP值肺部基礎(chǔ)疾病0.244<0.01基礎(chǔ)疾病數(shù)量0.207<0.01中重度營(yíng)養(yǎng)不良0.132<0.01腦梗死/腦出血/癲癇0.118<0.01低應(yīng)力骨折病史0.112<0.01老年性癡呆0.0820.053

表6髖部骨折后新發(fā)內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素多元Logistic回歸分析*

Table6Multiple regression analysis of risk factors for severity of new internal diseases after hip fractures*

模型BtSig.Collinearity StatisticsToleranceVIF(Constant)0.1463.3200.001--肺部基礎(chǔ)疾病#0.2844.0820.0000.9031.108中重度營(yíng)養(yǎng)不良$0.5032.7760.0060.9811.020基礎(chǔ)疾病數(shù)量0.0723.7440.0000.8531.172

注：*模型R=0.317，ANOVA F=15.81，P<0.01。#見表3備注。$包括BMI<17 kg/m2，體重<80 kg。

3 討論

髖部骨折的發(fā)病率已居我國(guó)老年人群骨折的第一位[2-3]，且呈顯著上升趨勢(shì)[4-5]。隨著我國(guó)老齡化的加速，預(yù)計(jì)2040年我國(guó)髖部骨折人數(shù)將超過50萬，當(dāng)年齡達(dá)90歲時(shí)，約每4例女性和每8例男性中就有1例發(fā)生髖部骨折[6]。髖部骨折危害巨大，研究表明，髖部骨折后1年內(nèi)15%～40%的患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，存活患者中超過2/3致殘無法恢復(fù)到傷前狀態(tài)[7-8]。最新研究表明，髖部骨折的高病死率或?qū)⒊掷m(xù)至傷后20年[9]。

老年人髖部骨折的健康管理工作任重道遠(yuǎn)，應(yīng)當(dāng)充分重視骨折前的預(yù)防工作，盡可能避免因“最后一次”骨折而引發(fā)多米諾骨牌效應(yīng)，造成患者致傷、致殘甚至致死以及相關(guān)財(cái)力、人力、物力的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

本研究從老年髖部骨折患者骨折場(chǎng)所、骨折發(fā)生時(shí)間段、摔倒原因及合并基礎(chǔ)疾病等多維度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，脆性骨折環(huán)境由戶外逐步轉(zhuǎn)為室內(nèi)；患者在戶外及客廳骨折均以白天為主，而臥室及衛(wèi)生間以晚上為主；戶外摔倒原因主要為騎車不穩(wěn)及絆倒，室內(nèi)摔倒主要原因?yàn)樾凶卟环€(wěn)或下肢無力；就基礎(chǔ)疾病而言，與患者骨折后疾病發(fā)展嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、中重度營(yíng)養(yǎng)不良以及基礎(chǔ)疾病數(shù)量。

基于上述研究結(jié)果并回顧相關(guān)文獻(xiàn)、指南，本研究總結(jié)得出老年人髖部骨折預(yù)防及治療方面應(yīng)注意的主要問題。

3.1 預(yù)防摔倒

本研究表明，94.9%的60歲以上老人髖部骨折都是在低應(yīng)力狀態(tài)下摔倒所致，其中戶外騎車不穩(wěn)、戶外絆倒、上下臺(tái)階踩空，家中行走不穩(wěn)、下肢無力失衡、站起不穩(wěn)、客廳滑倒或絆倒以及起夜不穩(wěn)、洗澡滑倒占了主要比重。

就基礎(chǔ)疾病而言，570例患者中83.2%的病患存在基礎(chǔ)疾病，其中同時(shí)合并一種以上基礎(chǔ)疾病的比例達(dá)65.9%，而且合并基礎(chǔ)疾病的數(shù)量直接決定了患者骨折圍術(shù)期新發(fā)合并癥的數(shù)量。就基礎(chǔ)疾病類型來講，患病率大于5%的疾病由高到低依次為高血壓、腦血管病、糖尿病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、脆性骨折病史、腫瘤、老年癡呆及心律失常。而這些因素均直接或間接誘發(fā)摔倒發(fā)生。

綜合上述摔倒風(fēng)險(xiǎn)可概括為三方面因素：

3.1.1自身因素：(1)與摔倒直接相關(guān)的疾病或身體狀態(tài)主要包括高齡、高血壓、體位性和餐后低血壓、心腦血管疾病、糖尿病、帕金森、肌少癥、白內(nèi)障、眩暈、耳聾、骨關(guān)節(jié)炎、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱等，前列腺增生的男性由于夜間尿次增多也間接增加了摔倒風(fēng)險(xiǎn)；(2)心理因素：很多老年人存在擔(dān)心給其他人帶來麻煩的心理，有事情寧愿自己去做，很容易發(fā)生意外，還有的老人對(duì)自身的自理能力過于自信，脾氣倔強(qiáng)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。

3.1.2藥物因素：常見的增加摔倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括降壓藥、利尿藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗驚厥藥等。

3.1.3環(huán)境因素：居住環(huán)境狹窄、地面不平整或過滑、衛(wèi)生間缺乏扶手、臥室與走道光線黑暗等均是容易摔倒的不良環(huán)境因素。本研究還顯示，養(yǎng)老院、醫(yī)院的住院環(huán)境亦存在摔倒骨折的隱患，如可移動(dòng)床未制動(dòng)、夜間病床防護(hù)欄未抬起、衛(wèi)浴設(shè)施老化、清潔后地板濕滑等。

對(duì)于存在上述摔倒風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)盡量做到：(1)積極治療，控制可能引起摔倒的疾病，合理用藥：①高血壓。老年高血壓存在收縮壓增高為主、壓差大、合并癥多等特點(diǎn)，臨床常需要聯(lián)合鈣拮抗劑及利尿劑等藥物降壓，由此可能引發(fā)頭暈、體位性低血壓等問題，患者及家屬應(yīng)做到勤監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓尤其是舒張壓情況動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量；②腦血管病。腦血管病作為我國(guó)頭號(hào)死亡病因及首要成人殘疾病因[10]，一直未引起國(guó)人足夠重視，與其他研究結(jié)果類似[10]，本研究提示超過1/3的腦梗死/腦出血患者遺留永久殘疾，這些病人大部分需要長(zhǎng)期護(hù)理，廢用性肌萎縮、骨流失、肺部感染、摔倒骨折等一系列風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，對(duì)該類患者而言，規(guī)范藥物治療的同時(shí)，嗆咳誤吸的氣道管理、血壓、血糖、血紅蛋白、骨代謝水平等的監(jiān)測(cè)，以及營(yíng)養(yǎng)支持、壓瘡預(yù)防、主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉等護(hù)理康復(fù)工作往往更為龐雜與重要，同時(shí)配套的環(huán)境、設(shè)施改造亦不可少；③冠心病、心律失常。多起病急且有發(fā)生暈厥或心跳驟停、猝死的危險(xiǎn)，發(fā)病時(shí)可致跌倒骨折，患者及陪護(hù)人員要熟悉心臟病的發(fā)病規(guī)律，做好預(yù)見性防護(hù)及管理，勤觀察、早處理、早就醫(yī)；④糖尿病合并低血糖。最常見的原因?yàn)橐葝u素治療及磺脲類藥物口服，部分其他藥物與降糖藥物聯(lián)用亦可增強(qiáng)降糖作用導(dǎo)致低血糖，例如常用的β受體阻滯劑、ACEI等，介于老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖后果嚴(yán)重，ADA最新發(fā)布的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》建議老年人血糖控制應(yīng)酌情放寬，依據(jù)患者身體狀況、合并癥情況及預(yù)期壽命等將糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為<7.5%、<8%及<8.5%三級(jí)[11]；⑤呼吸系統(tǒng)。本研究顯示，有肺部基礎(chǔ)疾病的老人，髖部骨折圍術(shù)期出現(xiàn)原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病急性加重或肺部感染的比例達(dá)46.9%，而無呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者圍術(shù)期新發(fā)肺部合并癥的比例僅為15.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見雖然大部分呼吸系統(tǒng)疾病并不直接誘發(fā)摔倒，但其導(dǎo)致的低氧血癥、慢性消耗、喘息等亦會(huì)間接增加摔倒風(fēng)險(xiǎn)，且增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，因此存在呼吸系統(tǒng)疾病的老年人應(yīng)加強(qiáng)鍛煉、選擇合適的藥物以達(dá)到良好的呼吸功能，老年人群推薦注射PPV23以及流感疫苗預(yù)防肺炎球菌性疾病與流行性感冒[12-13]；⑥帕金森、老年癡呆。對(duì)于老年癡呆、帕金森綜合征的老人，應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)。對(duì)于存在上述基礎(chǔ)疾病需長(zhǎng)期口服藥物的老人，應(yīng)避免不適當(dāng)使用藥物，多種藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)依據(jù)病情做出利弊權(quán)衡。(2)充分了解身體狀況、改善營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉：對(duì)于存在“過度自信、自強(qiáng)”以及“怕麻煩別人”心態(tài)的老人，醫(yī)護(hù)及家人應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，讓老人充分認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)及易感因素避免大意致傷。積極改善膳食營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的鈣劑及維生素D，增加戶外日照，加強(qiáng)平衡及協(xié)調(diào)能力鍛煉，持之以恒，不僅改善體能，而且有助于提高反應(yīng)能力、軀體動(dòng)作的平衡及協(xié)調(diào)能力，對(duì)降低意外損傷、預(yù)防跌倒都是最經(jīng)濟(jì)有效的途徑。(3)改進(jìn)生活方式、營(yíng)造舒適的生活環(huán)境：調(diào)整生活方式，營(yíng)造一個(gè)舒適安全的環(huán)境可以大大減少患者摔倒幾率以及緩沖摔倒時(shí)的沖擊力。老年人平時(shí)應(yīng)穿防滑底的鞋。戶外活動(dòng)盡量避免使用自行車、電動(dòng)車等交通工具，上下樓梯需扶扶手，轉(zhuǎn)身、起身等體位變換要慢，濕滑地面、寵物奔跑區(qū)域盡量繞行，盡量避免夜間外出；室內(nèi)長(zhǎng)走廊盡量安裝扶欄，地板清潔選在老人休息時(shí)，室內(nèi)過道處避免堆放各種雜物；淋浴間、洗漱臺(tái)、馬桶旁安裝防滑扶手、放置防滑墊；夜間盡量使用床旁便器，臥室床頭燈、夜燈、床旁時(shí)鐘鬧鈴等放到伸手可及的地方，對(duì)于活動(dòng)不便存在墜床風(fēng)險(xiǎn)的老人，應(yīng)安裝床欄；晨起在床前坐數(shù)分鐘再行站起，行走不穩(wěn)者應(yīng)積極使用助行器，對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折的高危人群，可以考慮佩戴髖關(guān)節(jié)保護(hù)器[14-15]。養(yǎng)老院、醫(yī)院也應(yīng)照顧到老年患者的摔倒風(fēng)險(xiǎn)，盡可能進(jìn)行病房改造，在容易摔倒的地方貼警示標(biāo)語；對(duì)于可移動(dòng)床進(jìn)行妥善制動(dòng)；馬桶或浴室定期檢查維修。

3.2 骨質(zhì)疏松的早篩查、早診治

除了摔倒，老年髖部骨折的另一個(gè)決定性致傷因素便是骨質(zhì)疏松。臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群的早期篩查與識(shí)別，研究表明，即使已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折的患者，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟嗫捎行Ы档驮俅喂钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)[16]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布的最新《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017版)》[16]中特別強(qiáng)調(diào)了骨質(zhì)疏松的篩查及骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。該《指南》推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題[17]和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis selfassessment tool for Asians，OSTA)[18]作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩工具；建議中國(guó)人群采用世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)易工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX?)進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[19-21]。

綜上可知，老年髖部骨折的發(fā)生是在多致傷因素共同作用下的最終結(jié)果，髖部骨折的防治需要患者、家屬、護(hù)理人員、醫(yī)護(hù)人員以及社會(huì)建設(shè)者們的共同努力方可有效減少其發(fā)病率，作為醫(yī)療工作者，應(yīng)當(dāng)盡心竭力做好摔倒預(yù)防宣教、老年疾病的防治管理、骨質(zhì)疏松篩查治療以及髖部骨折手術(shù)等工作，為推進(jìn)老年人的健康事業(yè)盡己之力。