文|鄧喬健

2019年12月初，新冠肺炎首先出現(xiàn)在中國(guó)武漢，隨后感染人群迅速擴(kuò)散到全中國(guó)和世界上20多個(gè)國(guó)家，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年1月30日宣布新冠肺炎疫情為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。

這次疫情造成了人們始料未及的后果。在難以估計(jì)的巨大經(jīng)濟(jì)損失之外，疫情的發(fā)生、發(fā)展和控制過(guò)程中暴露出許多問(wèn)題，隨著中國(guó)政府采取了一系列積極有效的措施，疫情終于得到有效控制，成果明顯。習(xí)近平總書(shū)記在講話中指出，這次抗擊新冠肺炎疫情，是對(duì)國(guó)家治理體系和治理能力的一次大考。要研究和加強(qiáng)疫情防控工作，從體制機(jī)制上創(chuàng)新和完善重大疫情防控舉措，健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力水平。

細(xì)菌和病毒是宇宙生物的重要組成部分，其存在早于人類(lèi)，也將永遠(yuǎn)伴隨著人類(lèi)。大流行傳染病如霍亂、鼠疫、天花和流感是人類(lèi)歷史上最殘忍的巨型殺手。據(jù)估計(jì)在天花存在的1萬(wàn)年中造成了近5億人死亡。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗菌素、抗病毒藥物和各種疫苗的使用，大大緩解了流行性傳染病的傷害。但基因不斷突變和野生動(dòng)物攜帶的新病毒還是讓人類(lèi)防不勝防。

無(wú)論什么時(shí)候，無(wú)論是哪種病毒或細(xì)菌，流行性傳染病最怕的就是失控。因?yàn)槭Э兀?968年由H3N2甲型病毒引起的源自香港的大流感在兩年內(nèi)造成100萬(wàn)人死亡。2014年，埃博拉病毒出現(xiàn)在西非后，因當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生和社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病毒缺乏了解，加上病人及家屬對(duì)政府機(jī)構(gòu)和醫(yī)院缺乏信任，致使疫情很快失控，2014年至2016年間，共發(fā)現(xiàn)15261例確診病例，其中11325人死亡。

對(duì)流行性傳染病的預(yù)防和管控總體上是一個(gè)國(guó)家的具體國(guó)情、治理水平和綜合實(shí)力的體現(xiàn)。筆者在美國(guó)學(xué)習(xí)、生活并從事醫(yī)療管理工作近30年，對(duì)美國(guó)的流行性傳染病防控有一些了解。2018年，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）發(fā)表在《臨床傳染病》的一項(xiàng)研究表明，平均而言，大約8%的美國(guó)人口每個(gè)季節(jié)都會(huì)傳染上流感。

CDC還報(bào)告，從2019年10月1日到12月28日，2019年-2020年流感季在美國(guó)已經(jīng)導(dǎo)致至少6.4萬(wàn)人感染，5.5萬(wàn)人住院，2900人死亡。

那么，美國(guó)人對(duì)于流行性傳染病是如何處置的呢？筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)。

第一，國(guó)家高度重視是流行性傳染病防控的關(guān)鍵。

美國(guó)歷來(lái)重視流行性傳染病的防治，并且很早就將其放在國(guó)家安全的高度來(lái)全盤(pán)考慮。美國(guó)認(rèn)為公共衛(wèi)生（流行性傳染?。┌踩蛧?guó)防安全、金融安全、信息安全同等重要，生物（新病毒或細(xì)菌）恐怖的出現(xiàn)不是有或無(wú)的問(wèn)題，而是早或晚的問(wèn)題?？刂七M(jìn)行中的大流行并為下一次大流行做準(zhǔn)備是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)、經(jīng)常反復(fù)的過(guò)程。因此，投資公共衛(wèi)生，建立完善的流行性傳染病預(yù)防和管控體系就成為美國(guó)的國(guó)策。

2005年11月，美國(guó)國(guó)土安全部發(fā)布了由小布什總統(tǒng)簽署的《國(guó)家流感戰(zhàn)略（National Strategy for Pandemic Influenza）》，全面提出了美國(guó)應(yīng)對(duì)大流感威脅的戰(zhàn)略和三個(gè)目標(biāo)：一是終止、減緩或限制國(guó)外發(fā)生的大流感蔓延到美國(guó)；二是限制美國(guó)國(guó)內(nèi)大流感擴(kuò)散，減少疾病、病痛和死亡；三是建立和維持可持續(xù)的基礎(chǔ)設(shè)施（機(jī)構(gòu)）來(lái)緩和大流感對(duì)社會(huì)功能和經(jīng)濟(jì)的沖擊。小布什總統(tǒng)在前言中指出：《國(guó)家流感戰(zhàn)略》概述了美國(guó)計(jì)劃如何準(zhǔn)備、發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)大流行性傳染病。該戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)，不僅聯(lián)邦政府，州和地方政府、私營(yíng)機(jī)構(gòu)、國(guó)際伙伴，以及最重要的是公民個(gè)人及家庭都要在這一過(guò)程中扮演好自己的角色。

2006年5月，美國(guó)國(guó)土安全部又頒發(fā)了《國(guó)家流感戰(zhàn)略實(shí)施方案（National Strategy for Pandemic Influenza Implementation Plan）》。

同一時(shí)間段，美國(guó)衛(wèi)生部制定和公布了《大流行性流感計(jì)劃（Pandemic Influenza Plan）》并在之后多次更新。

這三部全國(guó)性文件的發(fā)布加強(qiáng)和完善了美國(guó)公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和應(yīng)急管理等各方面的合作伙伴關(guān)系，在美國(guó)大流感和其他傳染病的防范和控制方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

第二，三大支柱是流行性傳染病防控的堅(jiān)強(qiáng)脊梁。

準(zhǔn)備和溝通、監(jiān)測(cè)和判斷、應(yīng)對(duì)和遏制構(gòu)成了美國(guó)流行性傳染病防治的三大支柱。

準(zhǔn)備和溝通。上醫(yī)防未病。在傳染病大流行之前開(kāi)展常規(guī)性準(zhǔn)備和預(yù)防活動(dòng)，以確保有適當(dāng)?shù)膽?yīng)急方案，同時(shí)明確和溝通每個(gè)成員（各級(jí)政府、機(jī)構(gòu)、社區(qū)和個(gè)人）的責(zé)任和任務(wù)。《國(guó)家流感戰(zhàn)略實(shí)施方案》詳細(xì)列出了美國(guó)有關(guān)政府部門(mén)的具體分工，以及大流感可能對(duì)人類(lèi)和動(dòng)物健康、安全、交通、經(jīng)濟(jì)、貿(mào)易、基礎(chǔ)設(shè)施等的影響。

疫苗接種和藥物治療是流行性傳染病防控的重要一環(huán)。國(guó)家在資金上扶持疫苗和有關(guān)藥物設(shè)備的研發(fā)、生產(chǎn)和儲(chǔ)備。

監(jiān)測(cè)和判斷。維持國(guó)內(nèi)和國(guó)際系統(tǒng)對(duì)于流行性傳染病常規(guī)性和持續(xù)性的“態(tài)勢(shì)感知”，確保盡早就流行性傳染病的發(fā)生做出判斷和警告。

能否對(duì)大流行性傳染病進(jìn)行早期預(yù)警，以及有無(wú)密切跟蹤疫情傳播的能力，對(duì)于迅速利用各種資源遏制傳染病傳播至關(guān)重要。有效的監(jiān)測(cè)和檢驗(yàn)系統(tǒng)使得美國(guó)能夠在全球性大流行性傳染源到達(dá)本土之前就啟動(dòng)應(yīng)對(duì)計(jì)劃。

美國(guó)分布在所有50個(gè)州以及波多黎各、關(guān)島和哥倫比亞特區(qū)的100多個(gè)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室和300多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室，形成了全國(guó)呼吸和腸道病毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)（NREVSS）。此外，門(mén)診流感類(lèi)疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ILINet）、住院患者流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)（FluSurv-NET）、全國(guó)健康統(tǒng)計(jì)死亡監(jiān)測(cè)中心，以及現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查控制機(jī)動(dòng)隊(duì)伍、市面藥房藥物（感冒藥）銷(xiāo)售監(jiān)測(cè)、貓狗死亡監(jiān)測(cè)、手紙和桔子汁銷(xiāo)售監(jiān)測(cè)、街上商場(chǎng)打噴嚏癥狀監(jiān)測(cè)（商場(chǎng)監(jiān)測(cè)電視）、學(xué)校學(xué)生缺課監(jiān)測(cè)等也都是流行性傳染病日常監(jiān)測(cè)的組成部分。

進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，谷歌、臉書(shū)等也會(huì)通過(guò)一些社交大數(shù)據(jù)分析方法來(lái)協(xié)助流行病監(jiān)測(cè)。

應(yīng)對(duì)和遏制。采取及時(shí)應(yīng)有的行動(dòng)，限制疫情蔓延，減輕大流感或其他流行性傳染病對(duì)健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的影響。

保護(hù)美國(guó)民眾的最有效方法是控制和遏制美國(guó)境外的疫情，除非原發(fā)點(diǎn)在美國(guó)。美國(guó)鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)外各級(jí)政府采取適當(dāng)和合法的行動(dòng)，在其社區(qū)、省、州或國(guó)家邊界內(nèi)控制疫情。在適當(dāng)情況下，利用國(guó)家機(jī)器限制人員、貨物和服務(wù)在疫情發(fā)生地區(qū)的進(jìn)出。美國(guó)也經(jīng)常就感染控制和遏制的各種方法提供指導(dǎo)，包括社會(huì)隔離措施、集會(huì)限制等干預(yù)手段。

強(qiáng)調(diào)個(gè)人在防止疫情傳播方面的作用和責(zé)任。利用國(guó)家醫(yī)療和公共衛(wèi)生（包括軍方）應(yīng)激能力，充分利用所有聯(lián)邦醫(yī)療設(shè)施、人員和反應(yīng)能力來(lái)支持因流行性傳染病帶來(lái)的特別需求。

全國(guó)大都市醫(yī)學(xué)應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和全國(guó)醫(yī)藥器械應(yīng)急物品救援快速反應(yīng)系統(tǒng)是應(yīng)對(duì)和遏制的組成要素。美國(guó)的國(guó)家醫(yī)藥和用品應(yīng)急系統(tǒng)以大集裝箱的形式在美國(guó)多處戰(zhàn)略地點(diǎn)儲(chǔ)備應(yīng)急醫(yī)藥和急救用品，包括抗菌素、抗體、疫苗，以及解毒劑輸液設(shè)施等，可在12小時(shí)內(nèi)為美國(guó)任何受災(zāi)地區(qū)提供50噸以上的醫(yī)藥和急救用品。

第三，CDC是流行性傳染病防控的定海神針。

CDC是1946年美國(guó)為應(yīng)對(duì)瘧疾成立的。此后，在美國(guó)聯(lián)邦政府的全力支持下，預(yù)防和控制疾病、保護(hù)美國(guó)人民健康就成了CDC的宗旨和職責(zé)。

CDC有近1.4萬(wàn)個(gè)全職員工和1萬(wàn)個(gè)左右的合同員工。2019年，CDC預(yù)算撥款為120億美元。

龐大齊全的CDC隊(duì)伍中包括了流行病學(xué)、病毒學(xué)、傳染病學(xué)、感染控制、實(shí)驗(yàn)室分析、醫(yī)療保健、緊急情況管理、信息技術(shù)、健康交流、行為科學(xué)、人類(lèi)學(xué)、后勤、規(guī)劃等各類(lèi)科研人員，以及臨床和防疫專(zhuān)業(yè)人員。

CDC在眾多政府部門(mén)中的地位很特殊。在出現(xiàn)公共衛(wèi)生危機(jī)或類(lèi)似情況下，CDC負(fù)責(zé)人可以直接向美國(guó)總統(tǒng)匯報(bào)工作并提出建議。

確保有效的風(fēng)險(xiǎn)通告和溝通對(duì)于教育公眾和緩解恐慌非常重要。CDC的網(wǎng)站會(huì)常規(guī)性發(fā)布有關(guān)流行性傳染病的發(fā)生和進(jìn)展信息，第一時(shí)間向公眾提供準(zhǔn)確的預(yù)防和應(yīng)對(duì)方法。

CDC和各級(jí)政府公共衛(wèi)生部門(mén)也設(shè)有訓(xùn)練有素的發(fā)言人，隨時(shí)向民眾和媒體傳達(dá)信息，回答疑問(wèn)，澄清流言。

第四，科學(xué)有效的工具是流行性傳染病防控的得力助手。

美國(guó)開(kāi)發(fā)了三種工具來(lái)協(xié)助國(guó)家、州和地方對(duì)流行性傳染病的準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)。

大流行傳染病周期框架（PIF）。該框架采用6個(gè)階段（調(diào)查發(fā)現(xiàn)期、判斷認(rèn)定期、早期、暴發(fā)期、減速抑制期和準(zhǔn)備期）來(lái)描述和定義傳染病大流行的整個(gè)周期過(guò)程，為美國(guó)流行性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、決策和行動(dòng)方案提供建議。

每個(gè)大流行不同階段的持續(xù)時(shí)間可能因病毒的特點(diǎn)和公共衛(wèi)生反應(yīng)而異。

流感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（IRAT）。這個(gè)工具由CDC和外部流感專(zhuān)家共同開(kāi)發(fā)，用于評(píng)估目前在動(dòng)物中流行但還沒(méi)有在人類(lèi)中傳播的甲型流感病毒構(gòu)成的潛在大流行風(fēng)險(xiǎn)。

流感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具用兩種不同的情景“顯現(xiàn)（Emergence）”和“公共衛(wèi)生沖擊（Public health impact）”來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

“顯現(xiàn)”是指一種新型流感病毒（即人類(lèi)以前沒(méi)有接觸的）可能獲得在人類(lèi)中傳播能力的風(fēng)險(xiǎn)。

“公共衛(wèi)生沖擊”是指一旦在人類(lèi)中流行起來(lái)，該病毒可能引起的人類(lèi)疾病的嚴(yán)重程度（住院和死亡），以及由此衍生的社會(huì)負(fù)擔(dān)（例如工作缺勤、醫(yī)院容量和醫(yī)療資源緊張、基本社會(huì)公共服務(wù)中斷等）

流感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用10項(xiàng)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量與每種情況相關(guān)的潛在大流行風(fēng)險(xiǎn)。這10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)又分為“病毒屬性”“人群屬性”和“病毒的生態(tài)和流行病學(xué)”三大類(lèi)。流感專(zhuān)家根據(jù)這10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估新型流感病毒，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)加權(quán)。

大流行嚴(yán)重程度評(píng)估（PSAF）。一旦發(fā)現(xiàn)在人類(lèi)中持續(xù)傳播的新型流感病毒后，公共衛(wèi)生官員使用這個(gè)工具來(lái)確定該流行病的“嚴(yán)重程度”。 兩個(gè)主要因素被用來(lái)判定大流行傳染病的嚴(yán)重程度：一個(gè)是患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后，另一個(gè)是該病毒的傳播難易度和速度。

評(píng)估分兩個(gè)階段進(jìn)行。大流行一開(kāi)始發(fā)生就要盡早進(jìn)行“初步評(píng)估”。此時(shí)有關(guān)大流行性病毒的信息和了解有限，評(píng)估可能存在誤差甚至錯(cuò)誤，但仍然是必要的。進(jìn)入大流行后期，更多信息出現(xiàn)后要進(jìn)行“精細(xì)評(píng)估”。評(píng)估結(jié)果有助于公共衛(wèi)生官員和醫(yī)療服務(wù)人員及時(shí)做出知情的決定和采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。

第五，以個(gè)人醫(yī)生為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系是面臨流行性傳染病時(shí)的主心骨。

美國(guó)的醫(yī)療體系相對(duì)完善，大約75%的美國(guó)人有自己相對(duì)固定的個(gè)人基本診療醫(yī)生 （Primary Care Physician）。長(zhǎng)期被民眾熟悉和信賴的個(gè)人醫(yī)生是他們?cè)诿媾R疾病，包括大流行傳染病時(shí)的主心骨。

每當(dāng)流感或其他流行性傳染病出現(xiàn)，美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，尤其是一線的基本診療醫(yī)生就會(huì)及時(shí)接收到最新的臨床診斷和治療信息。這些基本診療醫(yī)生隨即以各種形式迅速通知自己的患者和他們的家人。

一旦有人接觸傳染源或身上出現(xiàn)感染癥狀，一般而言他們會(huì)首先咨詢和造訪自己的個(gè)人醫(yī)生，而不是慌亂無(wú)序地涌向急診室。

第六，經(jīng)濟(jì)保障免除了流行性傳染病防控的后顧之憂。

流行性傳染病一旦失控所造成的經(jīng)濟(jì)損失是巨大的。據(jù)世界銀行估計(jì)，2003年“非典”給全球經(jīng)濟(jì)造成的損失估計(jì)為540億美元。2008年，該組織還曾預(yù)測(cè)，若出現(xiàn)流感大流行，全球可能要付出3萬(wàn)億美元成本，接近全球GDP的5%。

對(duì)流行性傳染病進(jìn)行預(yù)防和治療是要花錢(qián)的，但這樣的花費(fèi)卻是性價(jià)比最高的選擇。意識(shí)到這一點(diǎn)，在美國(guó)無(wú)論是政府醫(yī)保（老年醫(yī)療照顧，低收入醫(yī)療輔助），還是任何一家商業(yè)醫(yī)保，其險(xiǎn)種都涵蓋流行性傳染病的預(yù)防、檢測(cè)和治療。

絕大多數(shù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)不但提供免費(fèi)的疫苗注射和年度體檢，而且還會(huì)采用各種手段向受保人宣傳和提醒及時(shí)接種疫苗的重要性。

對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，預(yù)測(cè)每年流行性傳染病的發(fā)病率和相關(guān)支出是年度保費(fèi)設(shè)定的一個(gè)基本組成部分。2009年，H1N1（豬流感）大流行，大大出乎了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的預(yù)料，迫使各家醫(yī)保機(jī)構(gòu)只能通過(guò)壓縮其他方面開(kāi)支來(lái)彌補(bǔ)當(dāng)年額外的流感診治費(fèi)用。

我認(rèn)為，除了國(guó)家法規(guī)戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)應(yīng)急等方面，醫(yī)療體系（個(gè)人醫(yī)生）、醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)準(zhǔn)備、醫(yī)保保障也同樣重要，卻常常容易被忽視。

美國(guó)開(kāi)國(guó)元?jiǎng)妆窘苊鳌じ惶m克林說(shuō)過(guò)：“一盎司的預(yù)防勝于一磅的治療。”這次新冠肺炎造成的慘痛教訓(xùn)應(yīng)該會(huì)讓越來(lái)越多的國(guó)人意識(shí)到流行性傳染病的防控需盡舉國(guó)之力。防控流行性傳染病是系統(tǒng)性的持久戰(zhàn)，絕不能存在任何僥幸心理。

2019年11月，作者在北京國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)療高峰論壇上作主旨演講

國(guó)家要重視流行性傳染病的防控工作，要有全國(guó)性的戰(zhàn)略和規(guī)劃。只有痛定思痛，在國(guó)家統(tǒng)籌布局下，投入穩(wěn)定、大量和持續(xù)的資金，建立、維持和依靠合格足量的專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生和醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍，設(shè)立和協(xié)調(diào)全面涵蓋的預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室科研信息交流共享，提高流行病防控物資儲(chǔ)備和供應(yīng)能力，才能在下次流行性傳染病發(fā)生時(shí)，避免疾病從感染一小群人演變成大規(guī)模暴發(fā)，從大規(guī)模暴發(fā)變成區(qū)域性疫情，從區(qū)域性疫情最終變?yōu)槿蛐詾?zāi)難的危機(jī)重現(xiàn)。

習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化公共衛(wèi)生法治保障，全面加強(qiáng)和完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，認(rèn)真評(píng)估傳染病防治法、野生動(dòng)物保護(hù)法等法律法規(guī)的修改完善。要從保護(hù)人民健康、保障國(guó)家安全、維護(hù)國(guó)家長(zhǎng)治久安的高度，把生物安全納入國(guó)家安全體系，系統(tǒng)規(guī)劃國(guó)家生物安全風(fēng)險(xiǎn)防控和治理體系建設(shè)，全面提高國(guó)家生物安全治理能力。要盡快推動(dòng)出臺(tái)生物安全法，加快構(gòu)建國(guó)家生物安全法律法規(guī)體系、制度保障體系。

從教育方面來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡早從兩方面入手：一是在學(xué)前教育階段就開(kāi)始進(jìn)行公共衛(wèi)生常識(shí)和養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣的基本知識(shí)教育；二是在大學(xué)和研究生階段加強(qiáng)公共衛(wèi)生防疫、檢測(cè)和流行病等專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)。