徐方文

【摘要】目的：重癥感染是威脅生命的一種急性感染，造成的后果極為嚴(yán)重，是發(fā)病率與死亡率較高的一種因素。而針對(duì)重癥感染的治療中，抗生素發(fā)揮著重要的作用。伴隨著臨床耐藥與多重耐藥問(wèn)題的不斷顯現(xiàn)，重癥感染的抗生素應(yīng)用與選擇也成為了臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。合理的選擇與運(yùn)用抗生素對(duì)于耐藥菌引起的重癥感染有著極為有效的治療效果。

【關(guān)鍵詞】重癥感染;優(yōu)化;抗生素

【中圖分類號(hào)】R63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0172-02

引言

重癥感染已經(jīng)成為威脅生命安全的急性感染，主要有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥、感染休克以及全身多起臟功能障礙綜合征（MODS）。而抗生素能夠有效的作用于上述炎癥，使得感染性休克的致死率降低到3/10至1/2。但是在過(guò)去的四十年的時(shí)間內(nèi)，抗生素被廣泛的應(yīng)用于醫(yī)療之中，使得多重耐藥菌與感染率不斷提高，重癥感染高危因素也在不斷的提高，同時(shí)這個(gè)比例在不斷的增長(zhǎng)。同時(shí)由于目前的細(xì)菌耐藥形勢(shì)在日漸增強(qiáng)，新研發(fā)的抗生素速度較為緩慢，重癥感染的經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏進(jìn)一步的進(jìn)展，使得以往合理的用藥方式已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)階段重癥感染抗菌治療的要求，因此，重癥感染治療已經(jīng)逐步發(fā)展到優(yōu)化使用抗生素的時(shí)期。

1猛擊原則和降階梯治療

猛擊原則具體是指一開(kāi)始就利用較重的方式來(lái)改變過(guò)去逐代升級(jí)的方式。在用藥的四天至六天之內(nèi)，如果病情得到了控制，臨床癥狀有所改善，然后根據(jù)細(xì)菌檢測(cè)與藥敏結(jié)果來(lái)調(diào)整相應(yīng)的抗生素，對(duì)其實(shí)施具有針對(duì)性的質(zhì)量，這就是所說(shuō)的降階梯治療。在初始應(yīng)用猛擊原則作為經(jīng)驗(yàn)性治療的時(shí)候需要選擇廣譜抗生素，這一抗生素在原則上可以完全覆蓋可疑的致病菌。一些較為嚴(yán)重的可以威脅到生命的重癥感染，抗生素最初用量需要在一定的范圍內(nèi)增強(qiáng)劑量。由于重癥感染的初始治療經(jīng)常沒(méi)有病原學(xué)的證據(jù)，因此在用藥的時(shí)候需要綜合分析患者的情況、區(qū)域微生物學(xué)以及細(xì)菌耐藥性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸等相關(guān)問(wèn)題。在得到病原學(xué)證據(jù)之后，就可以利用藥敏結(jié)果作為根據(jù)來(lái)實(shí)施降階梯，縮窄細(xì)菌譜或者利用單藥進(jìn)行治療。如果沒(méi)有獲得可靠的病原學(xué)證據(jù)或者病原學(xué)證據(jù)為隱性，就需要根據(jù)治療之后的臨床方來(lái)選擇性降階梯。

2序貫治療

序貫治療主要是指重癥感染患者在經(jīng)歷短期靜脈用藥之后病情趨于穩(wěn)定，將靜脈注射劑轉(zhuǎn)為口服藥物急需實(shí)施治療。這一治療方式在臨床實(shí)際的應(yīng)用過(guò)程中需要選擇半壽期長(zhǎng)且生物利用度更接近注射劑的口服抗菌制劑。選擇這一治療方式需要在時(shí)機(jī)達(dá)到以下臨床標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，才可以開(kāi)始使用。包括感染相關(guān)的癥狀與體征已經(jīng)得到了改善與控制，沒(méi)有不穩(wěn)定期與心力衰竭甚至休克等方面的并發(fā)癥;沒(méi)有明確的高危因素與耐藥菌感染;退熱已經(jīng)超過(guò)了24小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、CRP、胃腸吸收功能等都恢復(fù)正常;對(duì)于所換用的口服抗生素沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)敏的問(wèn)題。

3早期原則

重癥感染患者病情發(fā)展較為迅速，從開(kāi)始受到感染到出現(xiàn)膿毒癥，最后到感染性休克甚至多功能障礙等不同的階段，病死率也存在較大的差別，因此在使用抗生素的時(shí)候需要遵循早期即刻的原則。在患者入院4個(gè)小時(shí)或者明確感染之后的1個(gè)小時(shí)之內(nèi)，就需要進(jìn)行抗菌治療。從首次出現(xiàn)感染性休克到第一次抗生素使用的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，病死率較高。因此，如果采取不恰當(dāng)?shù)闹委熤饕貌磺‘?dāng)?shù)闹委煼绞交蛘叱跏贾委煹难舆t等?，F(xiàn)階段所提倡的靜脈應(yīng)用廣譜抗生素需要在臨床診斷重癥感染之后的三十分鐘內(nèi)進(jìn)行使用，一旦出現(xiàn)效果不佳的問(wèn)題，就需要充分的掌握好換藥的時(shí)機(jī)。在初始用藥之后進(jìn)行觀察時(shí)需要根據(jù)患者的病情、病變部位、病原菌種類以及抗生素類型、給藥劑量以及聯(lián)合用藥的因素進(jìn)行綜合考慮。通常情況下，細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素之后需要觀察兩到三天，金黃色葡萄球菌等感染需要觀察五到七天，觀察是否體溫降低，如果沒(méi)有降低，就說(shuō)明治療沒(méi)有成功。

4目標(biāo)治療策略

對(duì)于感染部位的確定，是至關(guān)重要的工作，但是在一些重癥患者處經(jīng)常不容易對(duì)其進(jìn)行確定。由于抗生素需要通過(guò)血管內(nèi)皮或者被直接灌輸?shù)浇M織細(xì)胞之中，這樣才可以有效的發(fā)揮作用，因此感染部位原菌如果不被徹底的消除就會(huì)導(dǎo)致感染蔓延、復(fù)發(fā)或者產(chǎn)生耐藥菌株，所以，就需要做好清除壞死組織與修復(fù)血管的工作，這對(duì)于抗生素作用的有效發(fā)揮起到了至關(guān)重要的作用。局部細(xì)菌性感染灶需要進(jìn)行處理，主要有包括手術(shù)在內(nèi)的徹底引流，對(duì)抗生素的完全依賴，僅僅依靠抗菌治療是沒(méi)有任何意義的。對(duì)于感染的部位沒(méi)有進(jìn)行明確的，需要對(duì)其可疑部位的分泌物、排泄物以及血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能的獲得可靠的病原學(xué)檢查依據(jù)。沒(méi)有使用抗生素或者在停藥六天之后進(jìn)行反復(fù)送檢，用來(lái)獲得病原學(xué)證據(jù)是初始經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)性降階梯治療之間最好的方式。

5結(jié)語(yǔ)

重癥感染嚴(yán)重威脅著人們的健康與生存，病死率達(dá)到了70%左右，對(duì)其盡早診斷并且給予正確的治療是保障患者生活質(zhì)量與生命安全的重點(diǎn)因素。近年來(lái)，由于多種因素的影響，重癥感染發(fā)生幾率呈現(xiàn)不斷增強(qiáng)的趨勢(shì)，也引起了廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視。對(duì)于重癥患者給予抗生素優(yōu)化治療，可以有效的提升運(yùn)用療效，保障患者生活質(zhì)量與生命安全。