趙秀蘭 張明旭

患者男，57歲，因“左眼反復(fù)視物模糊2年，加重15天”于2020-12-19入院。2年前患者不慎可疑異物（具體異物不詳）進(jìn)入左眼，當(dāng)即感左眼視物模糊，伴畏光流淚、異物感，無(wú)眼紅、眼痛等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷情況不詳，予以眼藥水滴眼治療后患者自覺(jué)上述癥狀消失。1年前患者無(wú)明顯誘因左眼再次出現(xiàn)上述癥狀，至某市中醫(yī)院就診后診斷為“虹膜炎”，予以靜脈輸液及滴眼液（具體不詳）治療后癥狀消失出院。15天前患者可疑“水泥灰”入左眼，揉眼后再次出現(xiàn)上述癥狀，遂至某市人民醫(yī)院就診，診斷為“1.左眼真菌性角膜炎;2.左眼邊緣性角膜變性”，予以“阿昔洛韋注射液、阿昔洛韋滴眼液抗病毒，氧氟沙星滴眼液抗感染，溴芬酸鈉滴眼液、地塞米松磷酸鈉注射液抗炎”等治療后，患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診以“左眼角膜潰瘍”收入住院治療。入院后，完善相關(guān)檢查，眼部專(zhuān)科查體：VOD：1.0+，VOS：0.02，眼壓：R 13mmHg，L 12mmHg（回彈式眼壓）。右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，KP（-），余無(wú)特殊。左眼結(jié)膜混合充血（++），角膜知覺(jué)正常，5：00-9：30鐘位近角膜緣處可見(jiàn)一月牙形潰瘍?cè)?，與角膜緣間有透明區(qū)域，病灶中央明顯變薄，其周基質(zhì)灰白色浸潤(rùn)，10：30、2：30鐘位分別可見(jiàn)一小片狀浸潤(rùn)灶，全角膜水腫（++），后彈力層皺褶（+），KP（+），中央前房5CT，周邊前房1/2CT，浮游細(xì)胞（++），閃輝（++），未見(jiàn)積膿，瞳孔藥物性散大，直徑約6mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體N1混濁，玻璃體及眼底窺不清。輔助檢查：左眼眼前節(jié)OCT示：7點(diǎn)鐘位浸潤(rùn)灶處角膜厚度：470um，浸潤(rùn)灶周?chē)悄ず穸龋?37um。左眼角膜共焦顯微鏡示：左眼左上方可見(jiàn)大量朗格漢斯細(xì)胞積聚，部分活化，病灶部可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞。CCP>1600.00 RU/ml，抗鏈O、RF、ANA、C-ANCA、P-ANCA、ANCA-MPO、ANCA-PR、抗雙鏈DNA抗體、免疫五項(xiàng)、ENA抗體譜、弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹、巨細(xì)胞、單純皰疹病毒抗體等均陰性。入院診斷為“左眼邊緣性角膜潰瘍炎 ”。予以他克莫司滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液抗炎抑制免疫治療;鹽酸莫西沙星滴眼液預(yù)防感染;重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液促進(jìn)角膜修復(fù);復(fù)方托吡卡胺滴眼液減輕前房炎癥反應(yīng)等治療。治療3天后患者訴左眼視物較前清楚，畏光、流淚較前明顯減輕。查VOS：0.15-1，眼壓：L：12mmHg，左眼結(jié)膜混合充血（++），潰瘍?cè)罨就?，角膜水腫較前減輕，浮游細(xì)胞（++），閃輝（+）。入院后第四天于局麻下左眼羊膜移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予以抗炎、抗感染、抑制免疫等治療。

討論：邊緣性角膜潰瘍（peripheral ulcerative keratitis，PUK）是指近角膜緣處的角膜基質(zhì)出現(xiàn)月牙形的潰瘍性病變，通常伴有角膜上皮受損、基質(zhì)變性和大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的一類(lèi)疾病的總稱[1]。包括 Terriens邊緣性角膜變性、Moorens角膜潰瘍、透明邊緣性角膜變性、角膜溝狀變性、角膜小凹等[2]。因?yàn)榻悄ぞ壊课惶幱陂L(zhǎng)期暴露外部環(huán)境中的狀態(tài)，此處血運(yùn)十分豐富，并且角膜緣的淋巴細(xì)胞以及補(bǔ)體成分含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于角膜中央部，且含有抗原提呈細(xì)胞-樹(shù)突狀細(xì)胞（表達(dá)MHC-Ⅱ和共刺激分子，能有效的活化T細(xì)胞）。因此，臨床上角膜緣容易發(fā)生免疫相關(guān)的角膜病變（如邊緣性角膜潰瘍、蠶蝕性角膜潰瘍等）[3]。其病理生理機(jī)制尚不完全清楚，但有研究表明自身免疫反應(yīng)起著重要作用。PUK可能與系統(tǒng)性疾病有關(guān)，例如長(zhǎng)期存在的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、韋格納肉芽腫（WG）、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、典型的結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎及其變異體、顯微鏡下的多發(fā)性血管炎和丘爾格-施特勞斯綜合征[4]。該類(lèi)疾病的患者大多數(shù)都會(huì)出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，并且常常伴有眼異物感的不適，嚴(yán)重時(shí)甚至可以導(dǎo)致角膜壞死、角膜穿孔等，對(duì)患者的視力造成不可逆的損失，以致失明。所以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是非常重要的，本病的治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療包括局部藥物治療和全身藥物治療。局部藥物治療主要包括膠原酶合成抑制劑、膠原酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑、角膜潤(rùn)滑劑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子，以及糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素A，具有較好的抑制免疫和抗炎的作用。全身藥物治療：與血管炎性疾病相關(guān)的邊緣性角膜潰瘍需應(yīng)用免疫抑制劑治療。急性期可使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗風(fēng)濕藥，而后者在不同的疾病中用藥不同，不同患者對(duì)治療的反應(yīng)也有差別。手術(shù)治療的方式主要包括結(jié)膜切除術(shù)、板層角膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)及角膜鞏膜片覆蓋術(shù)等，對(duì)于角膜即將穿孔或者穿孔較小者，羊膜移植有助于角膜上皮化，減少炎癥、新生血管和瘢痕形成[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]張立峰與蔡水奇，邊緣性角膜潰瘍發(fā)病情況、血清學(xué)指標(biāo)及治療方法選擇分析. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017. 55（16）：第58-61頁(yè).

[2]王嬌，31例邊緣性角膜潰瘍的臨床分析，2016，吉林大學(xué). 第 46頁(yè).

[3]Szodoray，P.，et al.，Autoantibodies to novel membrane and cytosolic antigens of the lachrymal gland in primary Sjogren's syndrome. Clin Rheumatol，2008. 27（2）：p. 195-9.

[4]Cao，Y.，et al.，Peripheral Ulcerative Keratitis Associated with Autoimmune Disease：Pathogenesis?and Treatment. J Ophthalmol，2017. 2017：p. 7298026.

[5]崔國(guó)棟等，局部應(yīng)用氟米龍聯(lián)合免疫抑制劑治療邊緣性角膜潰瘍. 臨床眼科雜志，2011. 19（02）：第127-129頁(yè).

作者簡(jiǎn)介：

趙秀蘭（1993年7月），女，漢族，四川南充，初級(jí)職稱，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治眼底疾病研究。

（作者單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)）