賴寶春，嚴(yán)茂林，林 寧，王耀東

(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院超聲科，2.肝膽外科，福建 福州 350001)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)伴下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)是 HCC晚期表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，多數(shù)患者于確診后1～5個(gè)月內(nèi)死亡[1]。手術(shù)切除IVCTT 可解除其所致肝靜脈及下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)阻塞，防止發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等[2]。本研究觀察手術(shù)治療IVCTT中采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察癌栓的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月—2018年10月于福建省立醫(yī)院接受手術(shù)治療的10例HCC 伴IVCTT患者，男8例，女2例，年齡36～63歲，平均(47.20±5.30)歲；7例術(shù)前接受MR增強(qiáng)掃描，6例接受CT增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7超聲診斷儀，多平面TEE探頭，頻率4～7 MHz。麻醉后插入TEE探頭至食管中段，術(shù)前掃查基礎(chǔ)切面，判斷心腔有無癌栓侵犯及血流動(dòng)力學(xué)情況；進(jìn)一步插入探頭，追蹤肝靜脈匯入下腔靜脈處，評(píng)估癌栓情況；之后將TEE探頭伸至食管近胃底處，旋轉(zhuǎn)探頭并調(diào)整換能器角度，整體評(píng)估肝臟結(jié)構(gòu)、肝靜脈分支及癌栓分布(圖1A)。采用彩色及頻譜多普勒進(jìn)一步觀察癌栓內(nèi)部及周邊血流(圖1B)。結(jié)合影像學(xué)檢查和術(shù)中所見IVCTT位置進(jìn)行分型[3]，并據(jù)以選擇手術(shù)方式[4]：Ⅰ型(膈下型)，癌栓位于腎靜脈之上、膈肌水平之下，經(jīng)腹部切口于膈下阻斷IVC，切開取栓；Ⅱ型(膈上型)，癌栓位于膈肌之上、未進(jìn)入右心房入口，經(jīng)腹切口，切開膈肌、分離膈上IVC，阻斷并切開取栓；Ⅲ型(心內(nèi)型)，癌栓已入右心房，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，于體外循環(huán)輔助下切開右心房及IVC取栓。

術(shù)中以TEE實(shí)時(shí)觀察癌栓位置。對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型IVCTT在TEE引導(dǎo)下于癌栓上極放置預(yù)阻斷帶，根據(jù)癌栓位置放置預(yù)阻斷帶。術(shù)后進(jìn)行多切面掃查，實(shí)時(shí)判斷下腔靜脈及其分支內(nèi)癌栓是否完全清除(圖1C、1D)。

2 結(jié)果

術(shù)前TEE示10例均見肝內(nèi)HCC原發(fā)灶，直徑3.0～16.0 cm，1例為2個(gè)病灶、9例為單發(fā)病灶， 4例病灶位于左肝、6例位于右肝。肝靜脈均見大小不等、回聲不均病灶，呈實(shí)質(zhì)性條狀或結(jié)節(jié)狀，部分阻塞管腔，并向IVC延伸，其中2例癌栓呈長(zhǎng)條形、4例呈橢圓形、4例不規(guī)則形；4例癌栓經(jīng)右肝靜脈、5例經(jīng)左肝靜脈、1例經(jīng)副肝右靜脈進(jìn)入IVC；栓塞段靜脈及其分支不規(guī)則增寬，部分呈梭形膨脹。 彩色多普勒超聲于癌栓與管壁之間見明亮或五彩鑲嵌的湍流信號(hào)是高速血流通過狹窄段血管的特異表現(xiàn)，部分下腔靜脈及肝靜脈血流明顯淤滯。1例探及右心房癌栓，連續(xù)追蹤發(fā)現(xiàn)癌栓由肝靜脈經(jīng)IVC侵入右心房，呈橢圓形稍高回聲團(tuán)塊，直徑約15.0 mm，附著于右心房側(cè)壁，無蒂。

圖1 患者男，60歲，HCC伴IVCTT 手術(shù)治療過程中采用TEE實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IVCTT A.術(shù)前TEE示IVC內(nèi)異常稍高回聲(箭)，形態(tài)欠規(guī)則，附著于管壁； B.血流于癌栓與管腔之間加速通過，呈花色湍流信號(hào)(箭)； C.術(shù)后IVC及肝靜脈內(nèi)未見明顯異?；芈?； D.IVC血流充盈良好

本組4例Ⅰ型、5例Ⅱ型、1例Ⅲ型IVCTT，均成功進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后TEE均示下腔靜脈血流通暢，未見充盈缺損，未見癌栓斷裂、脫落和急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理均支持HCC。密切隨訪所有患者，末次隨訪時(shí)間2018年10月1日；術(shù)后患者生存時(shí)間為3～54個(gè)月，中位生存時(shí)間17個(gè)月；目前2例患者無瘤生存，存活時(shí)間分別為50和54個(gè)月。

3 討論

原發(fā)HCC易侵犯鄰近靜脈系統(tǒng),甚至進(jìn)入右心。減少或避免術(shù)中癌栓脫落是手術(shù)治療HCC伴IVCTT迫切需要解決的問題。本組手術(shù)過程中均進(jìn)行TEE檢查，具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]：將探頭置于食道內(nèi)，從心臟后方近距離探查癌栓，可清晰顯示IVCTT位置、形態(tài)，綜合評(píng)估癌栓與IVC管壁、心房、心室壁及瓣膜的關(guān)系、明確IVCTT分型，且不會(huì)影響手術(shù)野的無菌環(huán)境；彩色多普勒及頻譜多普勒可顯示癌栓與IVC壁之間的血流方向及速度等,確定血管是否梗阻。術(shù)中TEE可隨時(shí)觀察癌栓，指導(dǎo)放置阻斷帶，確保將阻斷帶置于癌栓上極，避免術(shù)中癌栓脫落[6]。本組超聲發(fā)現(xiàn)1例IVCTT侵犯下腔靜脈壁，使管壁連續(xù)性中斷，癌栓與周圍組織界限不清，對(duì)選擇手術(shù)方式有重要意義。本組1例Ⅰ型IVCTTI，術(shù)前MRI考慮為Ⅲ型，術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)病灶距IVC瓣約1 cm，及時(shí)調(diào)整了手術(shù)方式。另1例術(shù)前CT提示為Ⅰ型IVCTT，術(shù)中TEE確診為Ⅱ型，考慮病情進(jìn)一步發(fā)展、癌栓范圍較前擴(kuò)展而及時(shí)修正診斷，避免了由于不適當(dāng)手術(shù)方式導(dǎo)致癌栓脫落。

綜上所述，手術(shù)治療IVCTT過程中采用TEE實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察癌栓安全可行，對(duì)確定IVCTT類型、選擇手術(shù)方式、術(shù)后評(píng)估效果具有重要意義。但本研究例數(shù)少，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。