劉亞萍 ，陳飛宇 ，王靜靜 ，程 梅 *

（1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

護(hù)理核心能力是護(hù)士在提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)時(shí)具備的知識(shí)、技巧、判斷力和個(gè)人特質(zhì)[1]。護(hù)生作為注冊(cè)護(hù)士的儲(chǔ)備軍，也應(yīng)具備良好的護(hù)理核心能力。目前，國(guó)內(nèi)高等護(hù)理院校和護(hù)理教育者已把培養(yǎng)護(hù)生護(hù)理核心能力作為重要教育目標(biāo)。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展以及對(duì)護(hù)理核心能力研究的深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注心理社會(huì)因素對(duì)護(hù)理核心能力的影響。研究[2]表明，心理彈性作為一種積極情緒和潛在的內(nèi)部力量，可引導(dǎo)護(hù)生積極應(yīng)對(duì)感知壓力與逆境，對(duì)護(hù)理工作始終保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，進(jìn)而提升護(hù)理核心能力。此外，臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力也是影響護(hù)理核心能力的重要因素，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力、成長(zhǎng)為合格護(hù)士的重要環(huán)節(jié)[3]。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力越好，護(hù)生處理問(wèn)題能力及臨床溝通能力越強(qiáng)，護(hù)理核心能力就越高[4-5]。但心理彈性能否作用于護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力和護(hù)理核心能力還未有明確研究。因此，本研究在相關(guān)性分析、多元回歸分析基礎(chǔ)上，采用結(jié)構(gòu)方程模型，擬探討實(shí)習(xí)護(hù)生的心理彈性、臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力對(duì)護(hù)理核心能力的影響及作用機(jī)制，以期為護(hù)理教育工作者制定提升實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的有效措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取便利抽樣法，于2018年6月選擇山東省兩所省屬醫(yī)學(xué)本科院校361名全日制本科護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制在校本科護(hù)生，實(shí)習(xí)時(shí)間＞10個(gè)月，自愿參加本研究。361名護(hù)生平均年齡（23.01±0.83）歲，統(tǒng)招本科生191名（52.9%），對(duì)口本科生79名（21.9%），專升本護(hù)生91名（25.2%）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般資料量表：內(nèi)容主要包括年齡、性別、生源地等。

（2）中文版心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：由美國(guó)心理學(xué)家Connor和Davidson[6]編制，于肖楠、張建新[7]翻譯并修訂成中文版，包括自強(qiáng)（8個(gè)條目）、樂(lè)觀（4個(gè)條目）、堅(jiān)韌（13個(gè)條目）3個(gè)維度25個(gè)條目。結(jié)果采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“從不”至“幾乎總是”分別賦分0～4分?？偡?00分，以（65.40±13.90）分為中等水平，得分越高說(shuō)明個(gè)體心理彈性水平越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.910。

（3）臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力量表（Clinical Practice Adaptability Scale）[8]：由雷潔等編制，包括認(rèn)知方面（5個(gè)條目）、情緒方面（5個(gè)條目）、人際關(guān)系（9個(gè)條目）、行為表現(xiàn)（9個(gè)條目）4個(gè)維度28個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全符合”至“完全不符合”分別賦分1～5分。總分28～140分，≥95分為適應(yīng)良好，78～94分為輕度適應(yīng)不良，≤77分為中重度適應(yīng)不良，得分越高表示臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

（4）中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表（Competency Inventory for Registered Nurses，CIRN）[9]：由劉明等編制，包括評(píng)判性思維和科研（8個(gè)條目）、臨床護(hù)理（10個(gè)條目）、領(lǐng)導(dǎo)力（9個(gè)條目）、人際關(guān)系（8個(gè)條目）、倫理和法律實(shí)踐（8個(gè)條目）、專業(yè)發(fā)展（6個(gè)條目）、教育咨詢（6個(gè)條目）7個(gè)維度55個(gè)條目。結(jié)果采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有能力”到“很有能力”分別計(jì)為0～4分，總分166～220分為高等水平，110～165分為中等水平，＜110分為低等水平。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.908。

1.2.2 資料收集 護(hù)生實(shí)習(xí)10個(gè)月返校后參加畢業(yè)考試時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。研究者在征得本人同意后，統(tǒng)一介紹研究目的及意義，說(shuō)明問(wèn)卷填寫方法，統(tǒng)一發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷365份，回收有效問(wèn)卷361份，有效回收率為98.90%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Epidata 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元逐步回歸分析，采用AMOS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 影響實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同學(xué)歷層次、專業(yè)喜愛(ài)程度、父母支持程度對(duì)實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的影響有顯著性差異（均 P＜0.05，見(jiàn)表 1）。

2.2 實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力、心理彈性及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力

實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)士核心能力量表總得分為（136.90±34.63）分，處于中等水平；心理彈性量表總得分為（66.73±15.91）分，處于中等水平；臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力量表總得分為（97.36±19.85）分，處于適應(yīng)良好水平（見(jiàn)表2）。

2.3 實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力與護(hù)理核心能力的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性與臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力（r=0.441，P＜0.01）及護(hù)理核心能力均呈正相關(guān)（r=0.604，P＜0.01），臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力與護(hù)理核心能力呈正相關(guān)（r=0.346，P＜0.01，見(jiàn)表 3）。

2.4 影響實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的多元逐步回歸分析

以護(hù)士核心能力量表總分作為因變量，以學(xué)歷層次、專業(yè)喜愛(ài)程度、父母是否支持、心理彈性、臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示心理彈性、臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力依次進(jìn)入回歸方程，心理彈性及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力可解釋實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力變異的37.0%（見(jiàn)表4）。

2.5 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力在實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性與護(hù)理核心能力間的中介效應(yīng)

根據(jù)以上研究結(jié)果，構(gòu)建以臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力為中介變量、心理彈性為自變量、護(hù)理核心能力為因變量的結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然比法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，并采用Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示模型得到識(shí)別，各項(xiàng)擬合指標(biāo)較好，均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值要求（見(jiàn)表5）。分析模型發(fā)現(xiàn)，心理彈性對(duì)臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力有直接正效應(yīng)，路徑系數(shù)為0.46；臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力對(duì)護(hù)理核心能力有直接正效應(yīng)，路徑系數(shù)為0.14；臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力在心理彈性與護(hù)理核心能力之間存在中介效應(yīng)（見(jiàn)表6、圖1）。

表1 影響實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的單因素分析

表2 實(shí)習(xí)本科護(hù)生量表得分情況

表3 實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力與護(hù)理核心能力的相關(guān)性分析（n=361）

表4 實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力影響因素的多元逐步回歸分析

表5 假設(shè)模型的擬合指數(shù)

表6 對(duì)中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap分析

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力、心理彈性及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)士核心能力量表總分為（136.90±34.63）分，處于中等水平，略低于郭曉凱[10]對(duì)洛陽(yáng)市三甲醫(yī)院低年資（1～3年資）護(hù)士護(hù)理核心能力的調(diào)查結(jié)果。吳睿等[11]的研究也表明，雖然實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力總體處于中等水平，但較低年資注冊(cè)護(hù)士仍有差距，與本研究結(jié)果一致。本科護(hù)生是臨床一線護(hù)士隊(duì)伍的儲(chǔ)備人才，所以其護(hù)理核心能力關(guān)系到未來(lái)一線工作者的臨床護(hù)理素質(zhì)。因此，研究實(shí)習(xí)本科護(hù)生護(hù)理核心能力的影響因素及作用機(jī)制，并據(jù)此對(duì)臨床護(hù)理帶教工作提出建議十分必要。

研究表明，心理彈性、臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力是護(hù)理核心能力的影響因素[12]。本研究也調(diào)查了實(shí)習(xí)本科護(hù)生的心理彈性和臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性量表總分為（66.73±15.91）分，處于中等水平。與楊苓等[13]對(duì)其他高等醫(yī)學(xué)院校中專護(hù)生的研究相比，實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性量表總分及各維度得分均較高，可能與本科護(hù)生較中專護(hù)生年長(zhǎng)、人格發(fā)育更健全有關(guān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力量表總分為（97.36±19.85）分，低于彭盼等[16]于2016年對(duì)實(shí)習(xí)本科護(hù)生臨床適應(yīng)能力的調(diào)查結(jié)果（106.07±19.15）分，說(shuō)明本組本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良較明顯。可能與近年醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜、護(hù)患矛盾加劇、實(shí)習(xí)本科護(hù)生遭遇醫(yī)院暴力事件的頻率升高，使護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中產(chǎn)生畏懼心理，不能及時(shí)調(diào)整自身狀態(tài)，易出現(xiàn)角色適應(yīng)不良有關(guān)[17-18]。

3.2 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力對(duì)護(hù)理核心能力的直接正效應(yīng)

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生專業(yè)能力培養(yǎng)和角色功能社會(huì)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中實(shí)習(xí)本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力量表總分與護(hù)士核心能力量表總分呈正相關(guān)（r=0.346，P＜0.01）?；貧w分析顯示臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力是影響護(hù)理核心能力的重要因素。結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力可直接影響護(hù)理核心能力，這與段少華[4]的研究結(jié)論相似，實(shí)習(xí)適應(yīng)能力越高護(hù)理核心能力越高。馬逸倫[19]的研究也表明臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力越高的護(hù)生，其個(gè)人職業(yè)能力越高。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力高的護(hù)生，對(duì)臨床工作中的突發(fā)情況應(yīng)變能力較好，可有效化解負(fù)性情緒，積極應(yīng)對(duì)壓力和挑戰(zhàn)，與帶教教師及患者良好溝通，掌握臨床護(hù)理實(shí)踐技能，實(shí)習(xí)后護(hù)理核心能力較強(qiáng)。護(hù)理教育工作者可采取多種方式為護(hù)生創(chuàng)造良好的臨床實(shí)踐環(huán)境，如高仿真模擬訓(xùn)練[20]、薩提亞模式的團(tuán)體輔導(dǎo)[21]等，以促進(jìn)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力的提高，進(jìn)而提升護(hù)理核心能力。

圖1 臨床適應(yīng)能力在實(shí)習(xí)本科護(hù)生心理彈性與護(hù)理核心能力間的中介效應(yīng)模型

3.3 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力在心理彈性與護(hù)理核心能力之間的中介效應(yīng)

心理彈性通常被定義為個(gè)體在長(zhǎng)期面臨壓力的情況下，積極采取措施進(jìn)行抵抗致心理狀態(tài)發(fā)生的動(dòng)態(tài)變化[22]。本研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力在心理彈性與護(hù)理核心能力之間存在部分中介作用，心理彈性可以通過(guò)臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力間接影響護(hù)理核心能力。心理彈性較好的護(hù)生面對(duì)復(fù)雜、多變、繁重的護(hù)理工作，能更有效地調(diào)用各種資源調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)，對(duì)消極事件進(jìn)行正確歸因，冷靜面對(duì)困難，采取積極的應(yīng)對(duì)策略。而這種積極向上的信念與主動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式能夠強(qiáng)化本科護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力[23]。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力的提升，又可幫助護(hù)生盡快融入實(shí)習(xí)環(huán)境，主動(dòng)進(jìn)行護(hù)理操作，與帶教教師積極溝通，更好地鞏固專業(yè)知識(shí)，鍛煉臨床護(hù)理技能，從而提高護(hù)理核心能力[4]。

因此，建議護(hù)理教育工作者在護(hù)生崗前培訓(xùn)中增加心理彈性培養(yǎng)相關(guān)課程[24]，從多角度探索提高護(hù)生心理彈性的措施，如增加認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)和行為訓(xùn)練、心智覺(jué)知訓(xùn)練、團(tuán)體沙盤游戲[25-27]等。研究顯示，采取正念訓(xùn)練、情景模擬演練、心理短劇、翻轉(zhuǎn)課堂、情感交流、沖突管理、反思日記等方式[28-32]均可提升本科護(hù)生的心理彈性，改善個(gè)體處理復(fù)雜問(wèn)題及負(fù)性情緒能力，幫助其盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，適應(yīng)臨床護(hù)理工作。此外，還可以搭建社交媒體平臺(tái)[33]，為護(hù)生提供情感支持途徑。護(hù)生通過(guò)與護(hù)理同行及臨床工作人員的交流，及時(shí)對(duì)自身狀況進(jìn)行重新評(píng)估，吸取前輩的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取積極應(yīng)對(duì)方式，從而提高臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力和護(hù)士核心能力，成為臨床一線護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)儲(chǔ)備人才。

4 結(jié)論

本研究表明，心理彈性對(duì)實(shí)習(xí)本科護(hù)生的護(hù)理核心能力同時(shí)存在直接與間接效應(yīng)，臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力在心理彈性與護(hù)理核心能力間存在中介效應(yīng)。因此，建議臨床帶教教師通過(guò)搭建社交媒體平臺(tái)、引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生反思等多種方式，幫助實(shí)習(xí)護(hù)生增強(qiáng)心理彈性，正確認(rèn)識(shí)壓力性事件，采取積極應(yīng)對(duì)策略；并針對(duì)影響臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力的因素進(jìn)行合理干預(yù)，如提供專項(xiàng)護(hù)理技能培訓(xùn)、協(xié)調(diào)改善臨床實(shí)習(xí)環(huán)境、給予充足的社會(huì)及情感支持等，提高臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力，從而促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理核心能力的提升。