黃鶯鶯，尚 敬，靳 瑾

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，以臨床實(shí)踐和專業(yè)必修課、公共必修課為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容。

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)因?qū)I(yè)的特殊性有其獨(dú)特的要求：（1）除了對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)臨床知識(shí)與技能進(jìn)行培訓(xùn)外，同時(shí)兼具內(nèi)科和外科培訓(xùn)特點(diǎn)。內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)注重臨床思維培養(yǎng)，需要根據(jù)采集的病史進(jìn)行病情分析、診斷、鑒別診斷與處理，基本操作相對(duì)較少；外科醫(yī)師培訓(xùn)更注重臨床技能操作，對(duì)操作技術(shù)要求較高，需要反復(fù)強(qiáng)化、熟練，但又不能忽略病史的采集及對(duì)疾病的分析。（2）婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)還涉及社會(huì)倫理道德、隱私保護(hù)及與女性患者的溝通技能等。比如由于婦產(chǎn)科患者被檢查部位的私密性，并非所有的檢查都適合在患者身體上進(jìn)行，部分教學(xué)需要在婦產(chǎn)科教學(xué)模型上完成。還有一些涉及未成年女性的隱私保護(hù)，或者女性因再婚或喪偶出現(xiàn)的社會(huì)倫理問題，均給年輕的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師提出挑戰(zhàn)。現(xiàn)將我院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中存在的問題進(jìn)行討論并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中存在的問題

1.1 住院醫(yī)師存在的問題

1.1.1 自主學(xué)習(xí)能力差，專業(yè)理論知識(shí)不足，缺乏融會(huì)貫通能力婦產(chǎn)科住院醫(yī)師大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入臨床一線工作，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐能力。將大學(xué)所學(xué)的知識(shí)（包括基礎(chǔ)理論及專業(yè)理論）轉(zhuǎn)化為婦產(chǎn)科專業(yè)的臨床應(yīng)用，需要一個(gè)過程。這對(duì)于住院醫(yī)師也不例外，不同的是某些人轉(zhuǎn)化能力強(qiáng)，有較強(qiáng)的融會(huì)貫通能力，而某些人則相對(duì)較弱，學(xué)習(xí)耗時(shí)較長(zhǎng)。在目前的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式下，大部分學(xué)生畢業(yè)后面臨的首要問題就是缺乏將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的有效手段，專業(yè)知識(shí)欠缺。

婦產(chǎn)科專業(yè)性較強(qiáng)，僅學(xué)習(xí)書本知識(shí)，很難成為合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生。應(yīng)試教育培養(yǎng)出來的學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力差，跟學(xué)能力差。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師閱讀量不足，專業(yè)理論知識(shí)缺乏，其所掌握的理論知識(shí)難以滿足臨床問病查體的需求，常出現(xiàn)的情況是，帶教教師的問病查體已完成，而住院醫(yī)師還沒有領(lǐng)會(huì)病史采集的要點(diǎn)、查體關(guān)注點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，缺乏融會(huì)貫通能力，理論與實(shí)踐脫節(jié)。

1.1.2 缺少臨床操作機(jī)會(huì) 由于臨床工作繁忙瑣碎，若遇帶教教師缺乏帶教意識(shí)，住院醫(yī)師常會(huì)被冷落，甚至邊緣化，導(dǎo)致住院醫(yī)師缺少臨床操作機(jī)會(huì)。加之婦產(chǎn)科患者的不理解、不配合，也會(huì)挫傷住院醫(yī)師的積極性。在臨床帶教工作中，有些帶教教師為了節(jié)省時(shí)間，或者避免不必要的麻煩和糾紛，或者害怕患者投訴，對(duì)帶教工作敷衍了事，使住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性大受打擊。

例如在足月臨產(chǎn)分娩待產(chǎn)觀察過程中，需要行陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展，涉及臨床溝通、檢查準(zhǔn)備、隱私保護(hù)、外陰消毒、陰道檢查及交代病情的溝通方式等內(nèi)容。其中陰道檢查的目的，是通過陰道檢查了解宮口開大程度，胎先露下降程度，胎方位，羊膜是否破裂、破裂后的羊水性狀，胎兒頭皮刺激反應(yīng)等。住院醫(yī)師初次對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，因?yàn)樾枰私獾捻?xiàng)目眾多，可能耗時(shí)較長(zhǎng)，因此造成產(chǎn)婦的不適，導(dǎo)致產(chǎn)婦的反感，甚至不配合檢查。檢查手法生疏或者粗暴，會(huì)給產(chǎn)婦造成痛苦。因此很多帶教教師為了避免可能發(fā)生的糾紛，不讓住院醫(yī)師檢查。同樣的情景見于婦科檢查、后穹隆穿刺、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)等涉及隱私部位的檢查和操作中。

1.1.3 從掌握知識(shí)到合理應(yīng)用需要時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)的積累 婦產(chǎn)科就診者為女性，且涉及生殖系統(tǒng)的疾患，具有極強(qiáng)的私密性。問診時(shí)，醫(yī)生不可避免地要了解患者的月經(jīng)史、性生活史、婚育史等。因此婦產(chǎn)科住院醫(yī)師需要具備較強(qiáng)的溝通能力與表達(dá)能力，能夠做到與患者對(duì)話時(shí)，患者不尷尬、不隱瞞病史，甚至不反感等。查體時(shí)，患者如需行陰道窺視、雙合診、三合診等檢查，必須暴露外生殖器。如何幫助患者避免裸露時(shí)的尷尬，克服檢查中的不適感覺，以及隱私保護(hù)，都是需要婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在實(shí)踐中掌握并熟練應(yīng)用的技巧。

婦產(chǎn)科患者在接受問診及查體的過程中，是否能夠接受年輕的住院醫(yī)師問病和查體，需要一個(gè)過程和時(shí)間。住院醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)及技能掌握情況，是決定患者是否信任醫(yī)生的前提。婦產(chǎn)科臨床帶教的局限性在于不熟練的年輕醫(yī)生與不信任的患者之間的惡性循環(huán)，年輕的住院醫(yī)師面對(duì)首次就診的婦產(chǎn)科患者時(shí)，雙方都很緊張和無所適從。年輕醫(yī)生檢查手法不熟練，會(huì)導(dǎo)致接受檢查的患者極度的不適；患者對(duì)年輕醫(yī)生的質(zhì)疑，導(dǎo)致年輕醫(yī)生失去自信，加重緊張程度。年輕醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)中遭受挫折，可能會(huì)產(chǎn)生逃避心理，從而達(dá)不到學(xué)習(xí)目的。

1.2 帶教教師存在的問題

1.2.1 帶教意識(shí)不強(qiáng) 臨床教師帶教意識(shí)不強(qiáng)，究其原因，可能與臨床教師在做學(xué)生時(shí)沒有被用心帶教有一定關(guān)系。帶教教師要提高自身帶教能力，同樣需要實(shí)踐，并及時(shí)歸納總結(jié)帶教效果。臨床教師與住院醫(yī)師要多溝通，了解住院醫(yī)師目前掌握的、需要掌握的專業(yè)技術(shù)和知識(shí)，并且給予住院醫(yī)師更多的實(shí)踐及操作機(jī)會(huì)，做到放手不放眼。

臨床帶教激勵(lì)機(jī)制的缺乏，使得很多臨床教師認(rèn)為臨床帶教增加了工作負(fù)擔(dān)，在臨床帶教中，要么不放手，要么放任住院醫(yī)師，對(duì)其不管不顧。前者打擊了住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)的積極性，后者易使其脫離臨床學(xué)習(xí)。

1.2.2 帶教方法不合適 婦產(chǎn)科臨床帶教的難度在于，需要在較短的時(shí)間內(nèi)，了解患者較為隱私的病史，并做好?？茩z查，減少患者隱私暴露的時(shí)間，讓患者在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，感受到能被專業(yè)對(duì)待，并有良好的舒適度。

首先是帶教時(shí)機(jī)把握欠佳。并非所有的臨床技能操作都適合臨床帶教。有些隱私性強(qiáng)，操作困難，很可能給患者帶去不好體驗(yàn)的臨床操作，應(yīng)首先在婦產(chǎn)科檢查模型上模擬完成，達(dá)到一定的熟練程度后，再接診患者。

其次是帶教時(shí)間掌握欠佳。如果在接診患者的過程中，過多地進(jìn)行臨床講解及較長(zhǎng)時(shí)間的操作，將影響對(duì)患者的診療及臨床工作的開展。講解及操作時(shí)間短，學(xué)生消化知識(shí)、掌握知識(shí)的時(shí)間不充分，難以取得較好的教學(xué)效果。

1.2.3 帶教能力需提高 臨床教師的帶教能力提升，也是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。帶教經(jīng)驗(yàn)需要在臨床工作及臨床帶教過程中積累。如果帶教教師無教學(xué)積極性，日常工作中無提高自身教學(xué)能力的意識(shí)，其所帶教的住院醫(yī)師必然得不到良好的培訓(xùn)。

1.3 制度方面存在的問題

近年來，由于重科研、輕教學(xué)風(fēng)氣盛行，臨床教學(xué)缺乏激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致很多教師臨床教學(xué)積極性不高。教學(xué)工作需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和人力，教學(xué)成果又不能量化，也不能在短期內(nèi)體現(xiàn)成果。帶教教師的辛勤工作不能轉(zhuǎn)化為物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，甚至很少提及精神鼓勵(lì)。這導(dǎo)致臨床越來越多的教師在不能身兼數(shù)職的情況下，首先放棄教學(xué)工作。

由于婦產(chǎn)科各亞專科的學(xué)習(xí)內(nèi)容不同，需要通過實(shí)踐掌握的內(nèi)容也不同，帶教難度不同，需要根據(jù)各亞專科的特點(diǎn)制定不同的培訓(xùn)計(jì)劃及考核制度。目前大部分住院醫(yī)師培訓(xùn)基地實(shí)施的是統(tǒng)一的輪轉(zhuǎn)制度，將3年的時(shí)間均分為多段，每個(gè)亞專科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間相同，從而忽略了某些學(xué)習(xí)較為耗時(shí)的?？?。

考核制度需要優(yōu)化。如何進(jìn)行有效的考核，使住院醫(yī)師的考核成績(jī)能更合理地反映臨床帶教成果，需要根據(jù)臨床實(shí)踐、帶教教師及住院醫(yī)師的反饋，適當(dāng)做出調(diào)整，根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況制定合理的考核制度。

2 提升婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的策略

2.1 制定培訓(xùn)計(jì)劃和制度

因地制宜，因材施教。婦產(chǎn)科規(guī)培基地應(yīng)根據(jù)各亞專科情況，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃的大框架下，制定適合婦產(chǎn)科臨床學(xué)習(xí)的培訓(xùn)計(jì)劃和制度。例如，掌握正常分娩，需要守產(chǎn)，從產(chǎn)婦臨產(chǎn)開始到分娩、胎盤娩出，是一個(gè)連續(xù)系統(tǒng)的過程，住院醫(yī)師獲得此臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的最好方法是陪伴分娩，并在多次陪產(chǎn)過程中積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)心得，才能有所得、有所掌握。對(duì)于需續(xù)慣學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)，不應(yīng)機(jī)械地分割為時(shí)間段。住院醫(yī)師應(yīng)有安排自主學(xué)習(xí)的時(shí)間，通過鼓勵(lì)其臨床實(shí)踐及技能操作，激發(fā)其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。制定考核制度，對(duì)考核不合格的住院醫(yī)師，先分析原因，然后解決問題。住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)與教師帶教是一個(gè)相互促進(jìn)的過程。

加大教學(xué)工作獎(jiǎng)勵(lì)力度，在課時(shí)計(jì)算、教學(xué)補(bǔ)助發(fā)放、教學(xué)效果評(píng)價(jià)、教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)方面加大傾斜力度，鼓勵(lì)教師參與臨床帶教，并給予臨床帶教教師充分的物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。

教學(xué)效果評(píng)估需要考慮到住院醫(yī)師、帶教教師及患者的反饋?？赏ㄟ^問卷調(diào)查方式了解教學(xué)效果。

2.2 增強(qiáng)帶教意識(shí)

臨床帶教教師要有教學(xué)的積極性，在缺乏激勵(lì)機(jī)制的前提下，臨床帶教效果的好壞，取決于帶教教師的專業(yè)知識(shí)及帶教意識(shí)。帶教教師要換位思考，假設(shè)自己是住院醫(yī)師最需要的是什么知識(shí)，希望怎樣被對(duì)待。因此要與住院醫(yī)師多溝通，了解他們的欠缺和需要，針對(duì)性地解決問題，以達(dá)到事半功倍的效果。

2.3 加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)

實(shí)踐的基礎(chǔ)是理論，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師需要牢固掌握婦產(chǎn)科理論知識(shí)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過婦產(chǎn)科實(shí)踐，積極接觸患者，積累經(jīng)驗(yàn)。理論學(xué)習(xí)有多種方法，可通過接診的病例，逐個(gè)掌握相應(yīng)的疾病診治方法；可通過管理多個(gè)患同種疾病的患者，了解某種疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；可通過常見的臨床表現(xiàn)，學(xué)習(xí)如何診斷及鑒別診斷；通過臨床觀察，進(jìn)一步核實(shí)理論知識(shí)，鞏固知識(shí)點(diǎn)。同樣，帶教教師也要及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)，避免將陳舊的知識(shí)教授給住院醫(yī)師。

2.4 臨床中引入循證醫(yī)學(xué)思維

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策，即患者的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等，應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時(shí)也重視個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作技能、更新臨床知識(shí)能力及與患者溝通的技巧。循證醫(yī)學(xué)貫穿于婦產(chǎn)科臨床帶教的始終，可為疾病診治提供依據(jù)。學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用方法，是提高專業(yè)知識(shí)水平及臨床技能的基礎(chǔ)。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

培養(yǎng)住院醫(yī)師的愛傷觀念，教會(huì)他們換位思考。每一位患者都值得同情與被關(guān)愛。同時(shí)，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性及醫(yī)療執(zhí)業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)，臨床帶教不能忽略對(duì)住院醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)，要學(xué)會(huì)保護(hù)自己，避免將自己暴露于風(fēng)險(xiǎn)中，并能應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 多渠道培訓(xùn)臨床技能

婦產(chǎn)科臨床帶教的傳統(tǒng)教學(xué)模式，具有普遍性及典型性的特點(diǎn)，但不能針對(duì)住院醫(yī)師實(shí)際情況開展個(gè)體化、多元化教學(xué)。

近年來探討的多種教學(xué)方法包括案例分析法、PBL、CBL及基于MOOC理念的混合式教學(xué)模式。案例分析法是以病案為單位，通過與學(xué)生進(jìn)行案例討論，提高學(xué)生思考、分析及解決問題能力[1]，但在開發(fā)創(chuàng)新性思維和提高創(chuàng)新意識(shí)方面效果欠佳[2]。以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）是一種通過提問與討論[3]，改變“死學(xué)習(xí)、死讀書”的學(xué)習(xí)模式，啟發(fā)學(xué)生思維，提高學(xué)生獨(dú)立思考及分析解決問題能力。案例教學(xué)法（CBL）是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以臨床案例為先導(dǎo)，以學(xué)生為主、教師為輔，在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和醫(yī)學(xué)模擬人，可模擬臨床工作中的實(shí)際場(chǎng)景，彌補(bǔ)臨床實(shí)踐的不足[4]，與CBL教學(xué)法相結(jié)合，能取得較好的教學(xué)效果[5-6]。PBL聯(lián)合CBL是在PBL基礎(chǔ)上通過分析具體病案而實(shí)施的教學(xué)模式，已在口腔科、眼科、神經(jīng)病科臨床見習(xí)帶教中獲得良好效果[7-9]。

基于MOOC（Massive Open Online Course）理念的混合式教學(xué)是一種信息化教育模式，即大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)開放課程，面向社會(huì)大眾開放，在我國(guó)也稱為慕課，MOOC為婦產(chǎn)科繼續(xù)教育提供了豐富的資源，新的平臺(tái)和新的培訓(xùn)方式[10]。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，三維重建和3D打印技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在一定程度上能直觀地展示疾病的發(fā)展和發(fā)生過程。例如核磁共振成像技術(shù)動(dòng)態(tài)展示分娩時(shí)胎兒在產(chǎn)道中的機(jī)轉(zhuǎn)；婦科腫瘤的三維重建技術(shù)展現(xiàn)了腫瘤的起源與范圍，不但為手術(shù)治療提高精準(zhǔn)導(dǎo)航，還為婦產(chǎn)科手術(shù)教學(xué)提供新的教學(xué)方法。新技術(shù)的應(yīng)用使學(xué)生在婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)中對(duì)疾病有更直觀和清晰的認(rèn)識(shí)，更有利于將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

3 總結(jié)

隨著我國(guó)全面二孩政策的實(shí)施，我國(guó)孕產(chǎn)婦有所增加，相應(yīng)危重孕產(chǎn)婦也明顯增加。因此我們需要更多受到系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生為廣大女性提供良好的醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)用合理的教學(xué)手段，結(jié)合合理的教學(xué)安排，給予合理的教學(xué)鼓勵(lì)，是培養(yǎng)合格婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的有效方法。

婦產(chǎn)科教學(xué)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，不可能一蹴而就。需要帶教教師、住院醫(yī)師有足夠的耐心和信心，克服臨床工作中的種種困難，共同面對(duì)問題，解決問題，循序漸進(jìn)，最終服務(wù)于人民。