毛健宇，沈含章，陳建軍，詹 力，李石喬，王 泉，成 曦，常旭升，保文莉

（1）云南省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，云南昆明 650021；2）昆明市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南昆明 650041）；3）昆明醫(yī)科大學康復學院，云南昆明 650500）

腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral disc prolapse）是椎間盤移位超過正常界限進入椎管壓迫相應的脊髓和（或）神經(jīng)根，以腰痛伴下肢脹痛、麻木癥狀為主的常見的骨科疾病[1-2]。目前輕、中度腰椎間盤突出癥的治療方法主要以保守治療為主，例如腰背肌鍛煉、口服止痛藥、腰椎小關節(jié)注射等，大部分患者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甚至消失，但仍有少部分效果不佳，并且癥狀復發(fā)率較高，甚至需要手術的介入[3]。

筋膜內(nèi)熱針療法是目前中西醫(yī)結合治療人體軟組織疼痛的一種新型技術，其原理是通過控制針尖恒溫發(fā)熱，按照人體解剖學刺入人體痛點軟組織，使神經(jīng)肌肉接頭障礙引起的肌肉痙攣緩解，從而治療疼痛。因此筋膜內(nèi)熱針具有科學、有效、安全3 大優(yōu)勢。回顧性分析2017 年8 月至2018 年6 月在云南省中醫(yī)院疼痛科行筋膜內(nèi)熱針治療輕、中度腰椎間盤突出癥頑固性疼痛患者的療效，為筋膜內(nèi)熱針治療輕、中度腰椎間盤突出癥頑固性疼痛患者的有效性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準[1]：（1）無外傷史；（2）患者年齡在35～55 歲，男女不限；（3）患者腰骶部疼痛伴有明顯臀部放射痛，久坐久站癥狀明顯加重，休息后可緩解，1 a 內(nèi)保守治療緩解后癥狀多次復發(fā)；（4）非急性腰椎間盤突出癥患者；（5）對患者進行X 線、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學診斷后顯示符合第3 腰椎至第4 腰椎和第4 腰椎至第5 腰椎間腰椎間盤中央型突出癥、無腰椎不穩(wěn)、輕度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生；（6）無其他任何合并癥及并發(fā)癥。排除標準：（1）符合納入標準者；（2）有嚴重的下肢肌肉萎縮、皮膚感覺異常、肌力減弱等并發(fā)癥，（3）有合并癥，如腰椎滑脫、脊柱腫瘤、腰肌勞損、馬尾神經(jīng)損害、感染、畸形等；（4）有嚴重的疼痛及麻木癥狀；（5）不能完全隨訪者。

1.2 病例資料

本試驗納入79 例符合納入標準患者，按治療方式不同將患者立意隨機分為試驗組與對照組：試驗組41 例患者，單獨采用筋膜內(nèi)熱針系統(tǒng)治療患者；對照組38 例患者，不使用筋膜內(nèi)熱針系統(tǒng)治療患者，單純相應椎體小關節(jié)注射消炎止痛針。

試驗組：男26 例，女15 例；平均年齡（47.3±9.2）歲，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤中央型突出患者16 例，第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤中央型突出患者23 例。發(fā)病至治療時間（4.1±2.8）個月。均為雙側臀部，體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均為（23.6±1.1）kg/m2。有輕度骨質(zhì)疏松患者18 例，有輕度骨質(zhì)增生患者10 例，有輕度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生患者3 例。治療前41 例患者腰椎X 線提示均無腰椎不穩(wěn)、骨折，CT、MRI 檢查提示中央型腰椎間盤突出癥。

對照組：男25 例，女13 例；平均年齡（46.9±8.7）歲，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤中央型突出患者18 例，第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤中央型突出患者20 例。發(fā)病至治療時間（3.9±3.1）個月。均為雙側臀部放射痛，體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均（23.8±0.9）kg/m2。有輕度骨質(zhì)疏松患者15 例，有輕度骨質(zhì)增生患者9 例，有輕度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生患者5 例。治療前38 例患者腰椎X 線提示均無腰椎不穩(wěn)、骨折，CT、MRI 檢查提示中央型腰椎間盤突出癥，見圖1～3。

圖1 腰椎CT 橫斷面Fig.1 Cross section of lumbar CT

圖2 腰椎CT 矢狀面Fig.2 Sagittal plane of lumbar CT

圖3 腰椎X 線Fig.3 Lumbar X-ray

1.3 治療方法

試驗組：患者俯臥位，腹部墊一軟墊將腰部撐起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突間兩旁1.5 cm 處用筆畫點定位，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤突出、第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤突出患者分別定位第1 腰椎至第1 骶椎棘突間旁兩側。用碘伏消毒穿刺點皮膚及周圍15 cm 處，鋪無菌洞巾，用15 mL 鹽水與5 mL利多卡因混合后注射于定位點皮下麻醉止痛，用筋膜內(nèi)熱針的穿刺針穿刺于痛點，深至腰椎橫突骨面，出現(xiàn)酸脹感即為穿刺準確，將導熱口插入穿刺針皮外端，將筋膜內(nèi)熱針系統(tǒng)溫度調(diào)至約43℃，治療時間調(diào)整為20 min，每隔2 d 做1 次，5 次為1 個療程，見圖4。治療后患者腰帶固定自由活動，避免腰部過度活動及負重活動。

對照組：患者俯臥位，腹部墊一軟墊將腰部撐起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突間兩旁1.5 cm處用筆畫點定位，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤突出患者定位于第3 腰椎與第4 腰椎棘突間旁兩側，第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤突出患者定位于第4腰椎與第5 腰椎棘突間旁兩側。用碘伏消毒穿刺點皮膚及周圍15 cm 處，鋪無菌洞巾，用1 mL甲鈷胺注射液、0.3 mL 復方倍他米松（1 mL 瓶裝復方倍他米松抽取約三分之一）、1 mL利多卡因、7.7 mL鹽水混合成10 mL消炎止痛針水，穿刺于痛點，深至腰椎橫突骨面，出現(xiàn)酸脹感即為穿刺準確，每側推入5 mL消炎止痛針水，每隔5 d 做1 次，3 次為1 個療程。治療后患者腰帶固定自由活動，避免腰部過度活動及負重活動。

圖4 筋膜內(nèi)熱針治療前定位及治療Fig.4 Location of treatment and Intrafascial thermal needle therapy

1.4 評價指標

定期門診復診。比較2 組患者治療后1、3、6、12 月的視覺評分法（visual analogue score，VAS）[4]、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（japanese orthopaedic association scores，JOA）[4]、Macnab 療效評價標準[4]，以及比較患者治療后1 a 內(nèi)癥狀復發(fā)例數(shù)。以術后12 個月為隨訪終點?；颊邚桶l(fā)癥狀不論單側或雙側，均視為癥狀復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用IBM SPSS 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料首先使用Shapiro Wilk 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中患者年齡、BMI、發(fā)病至治療時間、VAS 評分、JOA 評分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以（）表示；試驗組與對照組2組患者的計量資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；同組內(nèi)患者治療前及治療后各隨訪時間點的計量資料比較采用重復測量的方差分析，采用LSD-t 檢驗進行兩兩比較；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組與對照組2 組患者治療前性別、年齡、腰椎間盤突出節(jié)段、癥狀發(fā)生側別、合并癥情況、發(fā)病至治療時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05，表1），2 組患者具有可比性。

79 例患者治療后均無神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者治療后獲平均（12.1±1.6）個月隨訪，試驗組患者治療后1 a 內(nèi)癥狀復發(fā)者7 例，對照組20 例。

試驗組患者治療后6、12 個月VAS 評分、JOA 評分、LFR 評分顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表2～4），對照組患者治療后1、3 個月VAS 評分、JOA 評分、LFR 評分優(yōu)于實驗組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表2～4），同一組內(nèi)患者治療后1、3、6、12 個月VAS 評分、JOA 評分、LFR 評分較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表2～表4），試驗組1 a 內(nèi)癥狀復發(fā)例數(shù)明顯少于對照組癥狀復發(fā)例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表5。

表1 2 組患者一般資料的比較（）Tab.1 Comparison of the general data of patients between two groups before operation（）

表1 2 組患者一般資料的比較（）Tab.1 Comparison of the general data of patients between two groups before operation（）

注：BMI 為體重指數(shù)。

表2 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個月VAS 評分的比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

表2 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個月VAS 評分的比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

注：VAS 為視覺評分法。

表3 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個月JOA 評分的比較［（），分］Tab.3 Comparison of J OA scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

表3 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個月JOA 評分的比較［（），分］Tab.3 Comparison of J OA scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

注：JOA 為日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)。

表4 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個月LFR 的比較［（），cm］Tab.4 Comparison of LFR between two groups of patients before and after treatment ［（），cm］

表4 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個月LFR 的比較［（），cm］Tab.4 Comparison of LFR between two groups of patients before and after treatment ［（），cm］

表5 2 組患者治療后1 a 內(nèi)復發(fā)率的比較（%）Tab.5 Comparison of recurrence rate within 1 year between two groups of patients（%）

3 討論

隨著我國體育事業(yè)的飛速發(fā)展，LIDH 發(fā)病患者已從中老年人走向中青年人，LIDH 由腰部的慢性勞損或外傷等因素導致椎間盤結構改變，使腰、雙下肢疼痛、麻木、功能障礙等癥狀的癥候群。目前國內(nèi)外治療腰椎間盤突出癥的方法主要是以椎間孔鏡微創(chuàng)手術為主，但需手術的患者突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根、硬膜囊較重，而對于輕、中度腰椎間盤突出癥患者癥狀沒有太好的治療方法，近期發(fā)展的椎間隙小關節(jié)注射、硬膜外注射、骶管注射等雖短期內(nèi)效果良好，甚至癥狀消失，但癥狀再次出現(xiàn)的患者仍然較多。

在現(xiàn)代注射治療LIDH 上常見的技術有3 個，小關節(jié)注射、硬膜外注射、骶管注射，有國外學者認為3 種注射方法療效無明顯差異[4-5]。Bhattia等[6]認為椎間孔硬膜外注射可以使最低劑量的藥物到注射到病變部位，達到腹側的背根神經(jīng)節(jié)及硬膜外腔，此注射方法認為是最具有針對性的方法，椎間隙小關節(jié)注射可將藥物直接注射到相應的病變部位及鄰近的節(jié)段，單、雙側疼痛均有效。硬膜外注射對于其他注射方法雖然有較好的療效[7-8]，但是Mandell 等[9]椎間孔硬膜外注射損傷血管和神經(jīng)的風險較其他注射方法要高，硬膜外注射常見的并發(fā)癥還包括頭暈頭痛、面部潮紅、惡心、刺激血管迷走神經(jīng)等[10]。因此筆者選擇椎間隙小關節(jié)注射來作為對照組研究筋膜內(nèi)熱針療效。

筋膜內(nèi)熱針是一種治療慢性軟組織勞損的新方法。腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、周圍軟組織后，周圍肌肉的攣縮纖維組織、痙攣的肌肉組織、增加的炎癥反應均會導致?lián)p傷部位血管收縮，減少供血[11]，筋膜內(nèi)熱針針頭刺入椎間隙小關節(jié)周圍軟組織筋膜內(nèi)，形成微小損傷，加熱筋膜內(nèi)熱針的針頭，使針頭的溫度傳遞到周圍的軟組織中，可以起到周圍軟組織血液循環(huán)，使血管再生，改善微循環(huán)，減輕針尖損傷部位的無菌性炎癥反應[12]，緩解神經(jīng)根周圍炎癥刺激，進一步緩解疼痛，改善癥狀。筋膜內(nèi)熱針所形成的這些微小損傷活躍了椎間盤周圍神經(jīng)肌肉接頭終板電位，使這些肌纖維的細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，強直收縮變短，形成肌肉的局部緊張，緩解腰椎神經(jīng)根周圍肌肉痙攣，降低肌肉張力[13]，恢復機體的功能。筋膜內(nèi)熱針還可營養(yǎng)腰椎神經(jīng)根及其他微小神經(jīng)，促進損傷的軟組織愈合[14]，最終達到緩解腰椎間盤突出癥癥狀的目的。

本研究應用筋膜內(nèi)熱針治療輕、中度腰椎間盤突出癥患者，雖然穿刺點較少，但緩解癥狀確切，增加穿刺是否可以得到更好的療效，需要進一步研究。筆者還認為穿刺較多時感染風險增加，在做治療時必須嚴格遵守無菌操作，避免并發(fā)癥的發(fā)生。此次研究觀察時間較短，長期療效是否確切，筆者需進一步長期觀察。

綜上所述，腰椎間盤突出癥治療中應用筋膜內(nèi)熱針可明顯緩解患者癥狀，明顯減少患者復發(fā)率，有利于患者恢復正常生活，值得推廣。