徐美琦 張洪福

（1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津 300193；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院）

離職傾向是個體想要離開目前的工作崗位而產(chǎn)生的尋找其他工作機會的心理傾向程度[1]。有研究［2，3］表明，離職傾向是離職前的一種心理狀態(tài)和前因變量，因此它對離職行為有很好的預(yù)測力。當(dāng)前，臨床護士離職現(xiàn)象在我國各地區(qū)各級醫(yī)院中普遍存在［4］，臨床護士持續(xù)流失的問題必然會嚴重影響我國護理學(xué)科發(fā)展和醫(yī)院護理質(zhì)量，因此降低護士的離職率，提升醫(yī)院整體護理質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)院護理管理者所面臨的一個重要課題。

以往對護士離職問題的研究主要基于 “工作視角”，研究變量主要為工作滿意度、工作支持、組織氛圍等工作變量，鮮有從“職業(yè)視角”來看待和研究離職。從“職業(yè)視角”看，離職是個人職業(yè)成長過程中的一個標志點和轉(zhuǎn)折點[5]，在當(dāng)今動態(tài)職業(yè)環(huán)境下，員工將職業(yè)成長作為工作選擇的最重要標準之一[6]。職業(yè)成長包括組織內(nèi)職業(yè)成長與組織間職業(yè)成長。組織內(nèi)職業(yè)成長指員工在目前組織內(nèi)部的職業(yè)進展速度，包括職業(yè)能力發(fā)展速度、職業(yè)目標進展速度、晉升速度與報酬增長速度；組織間職業(yè)成長指員工在工作流動過程中發(fā)生的職業(yè)進展[7]。本文主要研究護士在組織內(nèi)的職業(yè)成長。本文基于“職業(yè)視角”，研究護士職業(yè)成長對離職傾向的作用機制，為臨床護理管理和穩(wěn)定護士隊伍提供理論依據(jù)。

1 研究對象

2018年11月至2019年1月，便利抽取天津市6所三級甲等醫(yī)院的在職護士，排除未取得職業(yè)資格證書、外來進修學(xué)習(xí)、返聘退休及實習(xí)的護士。發(fā)放問卷370份 （條目數(shù)的10倍，6所醫(yī)院在職護士的10%），回收361份，最終有效問卷349份，有效回收率94.5%。

2 研究方法

2.1 資料收集方法 采用方便抽樣的方法，對天津市6所三級甲等醫(yī)院在職護士進行問卷調(diào)查。選取4名調(diào)查員，對其進行專門培訓(xùn)使其熟知并能清楚講解問卷的填寫方式和注意事項。在調(diào)查前取得所有醫(yī)院護理部主管的同意和配合，問卷填寫前，由調(diào)查員向研究對象講解本研究的目的、問卷填寫方法及注意事項。為排除研究對象的顧慮，問卷均由信封封存并于現(xiàn)場填寫完畢后當(dāng)場取回。

2.1.1 職業(yè)成長量表 采用翁清雄等[8]開發(fā)設(shè)計的職業(yè)成長量表，該量表包括職業(yè)目標（4個條目）、職業(yè)能力（4個條目）、晉升速度（4個條目）和薪酬增長（3個條目）4個維度，共15個條目。量表采用4點計分法，分為“非常不同意”至“非常同意”4個等級，分別得1～4分。分值越高，職業(yè)成長速度越快。量表整體Cronbach’s α 系數(shù) 0.875，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)范圍為 0.720～0.850。

2.1.2 組織承諾量表 采用Meyer等[9]開發(fā)的組織承諾量表，該量表包括情感承諾（6條目）、持續(xù)承諾（6條目）、規(guī)范承諾（6條目）3個維度，采用 5點計分法，分為“非常不同意”至“非常同意”5個等級，分別得1～5分。分值越高，組織承諾水平越高。量表整體Cronbach’s α 系數(shù) 0.892，3 個維度 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.852、0.840、0.801。

2.1.3 離職傾向量表 主要參考Mobley等[10]的離職傾向量表設(shè)計而成，該量表已在國外得到廣泛應(yīng)用。量表包含 “我曾經(jīng)產(chǎn)生過離開醫(yī)院的想法”、“1年之內(nèi)我會去尋找一份新的工作”、“如果有機會我肯定會接受另一份更好的工作”3個條目。量表采用Likert 4級計分法，從“完全不符”到“完全符合”分別得1～4分，得分越高離職傾向越嚴重。

2.2 資料分析方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入，為保證數(shù)據(jù)錄入的準確性，研究者兩人一組按統(tǒng)一標準對數(shù)據(jù)進行錄入與核對。采用統(tǒng)計描述、相關(guān)分析、回歸分析、路徑分析等統(tǒng)計學(xué)方法進行數(shù)據(jù)分析。

3 結(jié)果

3.1 研究對象一般資料 研究對象的一般資料主要包括性別、年齡、科室、從事護理工作年限、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、編制及工作目的等。349名護士中，男3名，女346名；年齡20～55歲，20歲及以下2名（0.6%），21～30 歲 205 名（58.7%），31～40 歲 97 名（27.8%），40 歲以上 45 名（12.9%）；科室：內(nèi)科 151名（43.3%），外科 78名（22.3%），急診 7 名（2%），手術(shù)室 2名（0.6%），ICU31名（8.9%），其他科室 80名（22.9%）；從事護理工作年限11個月到32年，平均（10.5±5.0）年；最高學(xué)歷：中專 17 名，大專 174 名，本科154名，碩士及以上4名；專業(yè)技術(shù)職稱：護士155名，護師135名，主管護師56名，副主任護師3名；編制：正式編制178名（51%），聘用制171名（49%）；工作目的：熱愛護理事業(yè)167名（47.9%），生存需要及其他182名（52.1%）。

3.2 護士職業(yè)成長、組織承諾和離職傾向現(xiàn)狀 護士職業(yè)成長的總均分為（2.47±0.48）分，各維度得分為：職業(yè)目標進展（2.67±0.69）分，職業(yè)能力發(fā)展（3.13±0.58）分，晉升速度（1.93±0.71）分，薪酬增長（2.07±0.76）分；護士組織承諾的總均分為（2.88±0.60）分，各維度得分為：情感承諾 （2.83±0.81）分，持續(xù)承諾（2.81±0.59）分，規(guī)范承諾（3.18±0.71）分；離職傾向得分為（2.17±0.67）分。

3.3 護士職業(yè)成長、組織承諾和離職傾向相關(guān)分析 離職傾向與職業(yè)成長及其各維度均呈負相關(guān)（P＜0.01）；離職傾向與組織承諾及其各維度均呈負相關(guān)（P＜0.01）；組織承諾與職業(yè)成長及其各維度均呈正相關(guān)（P＜0.01），見表1。

表1 護士職業(yè)成長、組織承諾和離職傾向的相關(guān)分析（r）

3.4護士組織承諾在職業(yè)成長對離職傾向影響中的中介效應(yīng)和模式圖 模型1中，以職業(yè)成長為自變量，離職傾向為因變量進行回歸分析，職業(yè)成長對離職傾向的總效應(yīng)為－0.416；模型2中，以職業(yè)成長為自變量，組織承諾為因變量進行回歸分析；模型3中，以職業(yè)成長、組織承諾為自變量，離職傾向為因變量進行回歸分析，由于職業(yè)成長的回歸系數(shù)t檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，所以為不完全中介效應(yīng)，且職業(yè)成長對離職傾向的直接效應(yīng)為－0.048，職業(yè)成長通過組織承諾的中介影響離職傾向的中介效應(yīng)大小為：0.386×（－0.955）=－0.369， 中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為：0.386×0.955／0.416＝88.6%， 中介效應(yīng)與直接效應(yīng)的比值約為7.68：1，見表2和圖1。

表2 組織承諾在職業(yè)成長和離職傾向作用機制中的中介效應(yīng)回歸分析

圖1 護士職業(yè)成長與離職傾向作用機制模式圖

3.5 護士職業(yè)成長各維度與組織承諾、組織承諾各維度與離職傾向的回歸分析 模型1中，職業(yè)目標、職業(yè)能力和薪酬增長三個變量對組織承諾有正向促進作用（P＜0.05）；模型 2中，情感承諾、規(guī)范承諾和持續(xù)承諾對離職傾向有負向影響（P＜0.01），且持續(xù)承諾抑制離職的作用最強，見表3。

表3 各維度與因變量的回歸分析

4 討論

4.1 護士職業(yè)成長和組織承諾水平偏低，離職傾向處于中等水平 本研究數(shù)據(jù)顯示，護士職業(yè)成長得分偏低，與郝紅艷[11]2018年對京津冀地區(qū)2000名在職護士職業(yè)成長的調(diào)研結(jié)果相近，且4個維度中晉升速度和薪酬增長的水平十分低下，這與劉繼東[12]對重慶市315名護士進行的薪酬滿意度調(diào)研結(jié)果相似。因此，目前護理工作量大、薪酬較低、晉升速度較慢是影響我國護士職業(yè)滿意度的重要原因，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)亟需解決的問題。EhsanollahHabib[13]對伊朗一所醫(yī)院228名護士工作能力指數(shù)的調(diào)查結(jié)果顯示，27.6%的護士處于低職業(yè)能力風(fēng)險之中，而本研究中護士職業(yè)目標進展得分處于偏低水平，因此現(xiàn)階段護士職業(yè)能力發(fā)展和職業(yè)目標進展的問題是臨床管理者亟需關(guān)注的問題。護士組織承諾均分與劉彥慧等[14]對連云港市272名護士組織承諾的調(diào)研結(jié)果持平，略低于龐文會[15]對知識型員工組織承諾的調(diào)研結(jié)果，說明現(xiàn)階段護士組織承諾水平偏低，且低于其他行業(yè)知識型員工組織承諾的平均水平。

組織承諾指員工隨著對組織投入的增加而產(chǎn)生的甘愿全身心參加組織各項工作的情感[8]。護士組織承諾水平偏低說明護士對目前工作和科室的認同度低，直接影響到臨床護理質(zhì)量并增加了護士的流失，因此提高臨床護士的組織承諾是護理管理者亟需改善的問題。護士離職傾向均分與王麗波等［16］的調(diào)研結(jié)果持平，處于中等水平，在護理人力資源短缺的現(xiàn)實情況下，醫(yī)院科室采取有效措施降低離職傾向勢在必行。

4.2 通過組織承諾的中介作用來抑制離職傾向是護士職業(yè)成長對離職傾向的主要作用機制 本研究結(jié)果顯示，護士職業(yè)成長和組織承諾均負向影響離職傾向，且組織承諾在職業(yè)成長對離職傾向的影響中起不完全中介作用，中介效應(yīng)的大小為88.6%，中介效應(yīng)與直接效應(yīng)的比值約為7.68:1。因此護士職業(yè)成長對離職傾向的負向影響主要通過組織承諾的中介效應(yīng)來實現(xiàn)，職業(yè)成長對離職傾向的直接效應(yīng)十分微弱，僅為11.4%。所以，通過護士組織承諾的中介作用來減少離職傾向是職業(yè)成長對離職傾向的主要作用機制。這與翁清雄[8]對企業(yè)員工職業(yè)成長與離職傾向作用機制的研究結(jié)果相同，但兩者組織承諾的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例有明顯差異。護士組織承諾的中介效應(yīng)占比明顯大于企業(yè)員工組織承諾的中介效應(yīng)占比，說明護士更重視個人與組織的情感，這可能與護士主體為感情細膩的女性有關(guān)。袁慶宏[17]對知識型員工職業(yè)成長和離職意愿的研究結(jié)果也表明，職業(yè)成長可以負向影響離職意愿，但其沒有探討組織承諾的中介作用。國外學(xué)者Ojakaa[18]的研究結(jié)果顯示，職業(yè)成長是促進基層健康工作者留職的最關(guān)鍵因素之一。

因此，醫(yī)院護理管理者必須關(guān)注臨床護士的職業(yè)成長，幫助其制定切實可行的職業(yè)目標和職業(yè)生涯規(guī)劃，為其提供培訓(xùn)和外出進修學(xué)習(xí)的機會，發(fā)展其職業(yè)能力，提供合理的薪酬待遇和晉升機會，并重視對護士組織價值觀、文化認同、職業(yè)道德準則和社會規(guī)范的教育，增進護士對科室的組織承諾，減少護士的離職傾向。

4.3 職業(yè)目標進展和職業(yè)能力發(fā)展是提高護士組織承諾的關(guān)鍵因素 本研究結(jié)果顯示，職業(yè)成長的4個維度中，職業(yè)目標進展、職業(yè)能力發(fā)展和薪酬增長對護士組織承諾有正向影響，晉升速度的作用不顯著。職業(yè)目標和職業(yè)能力兩個維度的作用較強，也反映了現(xiàn)階段護士對職業(yè)成長和職業(yè)發(fā)展的重視程度。這與EhsanollahHabib[13]對伊朗一所醫(yī)院228名護士工作能力指數(shù)的調(diào)查結(jié)果相同，與翁清雄等[8]的職業(yè)能力不顯著的研究結(jié)果稍有差異，原因可能在于員工工作性質(zhì)的差異。翁清雄等[8]研究的是企業(yè)員工，而本研究的對象是護士，護理職業(yè)對職業(yè)能力的要求更高。晉升速度的作用不顯著且得分最低，可能與現(xiàn)階段護士晉升慢、晉升難的現(xiàn)狀和政策約束有關(guān)，導(dǎo)致很多護士晉升希望渺茫，甚至不作考慮。

因此，在當(dāng)今動態(tài)職業(yè)環(huán)境下，護士更加關(guān)注自己的職業(yè)規(guī)劃和職業(yè)生涯發(fā)展，更加重視自己的職業(yè)成長，尤其是職業(yè)目標進展和職業(yè)能力發(fā)展。因此在組織不能滿足其職業(yè)目標進展和職業(yè)能力發(fā)展時，護士選擇離職的可能性較大。這啟示我們：醫(yī)院在進行護士招聘時，首先要注重考察護士自身的職業(yè)目標、職業(yè)規(guī)劃和期望的薪酬，如果護士個人的職業(yè)規(guī)劃與醫(yī)院提供的工作崗位、發(fā)展環(huán)境、薪酬待遇比較匹配，則錄用后護士能獲得更好的職業(yè)成長，容易對科室和醫(yī)院產(chǎn)生更高的組織承諾，更加安心的留在本科室中工作。同時還可以采取以老帶新的方式促進新護士的職業(yè)能力發(fā)展，并為其提供必要的培訓(xùn)和受教育機會，使個人發(fā)展的需要和組織發(fā)展的需要相結(jié)合，提高新護士的組織承諾，從而減少離職。

4.4 持續(xù)承諾是抑制護士離職傾向的最關(guān)鍵因素 本研究結(jié)果顯示，組織承諾3個維度對離職傾向有負向影響，且持續(xù)承諾的貢獻最大，其次是情感承諾，而在本研究三者的得分中持續(xù)承諾的得分最低，因此提高護士持續(xù)承諾的水平迫在眉睫。持續(xù)承諾反應(yīng)的是對離職成本的感知，因此現(xiàn)階段離職成本是護士離職前優(yōu)先考慮的因素。而嚴曉樺[5]對企業(yè)員工的研究表明情感承諾在抑制離職的作用中是第一位的，其次是持續(xù)承諾。這可能與產(chǎn)業(yè)集群對企業(yè)員工提供較多的就業(yè)機會而弱化了離職成本有關(guān)。龐文會[15]對知識型員工的研究結(jié)果顯示，持續(xù)承諾對離職傾向的負向影響強于情感承諾，與本研究結(jié)果相同。因此，護理管理者應(yīng)該幫助護士制定可行的職業(yè)目標，為護士職業(yè)能力發(fā)展提供有力條件和機會，并提高護士的薪酬福利，增加護士感知的離職成本和對組織的情感承諾，從而降低離職傾向。

5 小結(jié)

目前，三級甲等醫(yī)院護士職業(yè)成長和組織承諾處于偏低水平，離職傾向處于中等水平。護士職業(yè)成長主要通過組織承諾的中介作用來抑制離職傾向，而在當(dāng)今動態(tài)的職業(yè)環(huán)境中，護士更加重視其職業(yè)成長，尤其是職業(yè)目標進展和職業(yè)能力發(fā)展，兩者是提高護士組織承諾的主要因素。而在組織承諾中，持續(xù)承諾是抑制離職傾向的最關(guān)鍵因素。因此，護理管理者應(yīng)該幫助護士制定切實可行的職業(yè)目標，為護士職業(yè)能力的發(fā)展提供有利條件和機會，并提高其薪酬福利，將護士的職業(yè)成長和組織的發(fā)展需求相結(jié)合，增加護士感知的離職成本和對組織的情感承諾，從而降低護士的離職傾向。本文僅對組織內(nèi)職業(yè)成長與離職傾向的作用機制進行了探討，對于組織外職業(yè)成長和醫(yī)院集群的影響有待進一步研究。