崔繼華，凌 昱，宋 玉，吳建敏，孫艷會(huì)，楊艷飛

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒?？?，云南昆明 650034）

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD)是目前發(fā)育行為兒科疾病中的熱點(diǎn)，是兒童期常見(jiàn)的心理行為障礙之一，主要以持續(xù)存在且與年齡不相稱的注意力集中困難、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)生活、社會(huì)行為和認(rèn)知功能等方面均構(gòu)成不同程度的損害[1-2]，該病可分為注意力缺陷為主型（ADHD-I）、多動(dòng)/沖動(dòng)為主型（ADHD-HI）、二者均有的混合型（ADHD-C）3 個(gè)亞型。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，我國(guó)ADHD 發(fā)病率逐年上升,已達(dá)6.26%，小學(xué)和中學(xué)的發(fā)病率分別是6.0%和3.9%；在美國(guó)小學(xué)的患病率大概在6.5%，男生多于女生，為3～9 倍[5]，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，全世界范圍內(nèi)兒童ADHD 的患病率已上升至10%，ADHD 已成為當(dāng)今社會(huì)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。盡管每年有大量關(guān)于ADHD的研究報(bào)道，其病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不明，目前大多數(shù)研究認(rèn)為ADHD 的多數(shù)行為癥狀與中樞神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素的代謝異常有關(guān)。國(guó)外有研究維生素D 在ADHD 的發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用，其缺乏有可能是ADHD 的危險(xiǎn)因素之一[7]，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究不多，本研究通過(guò)比較ADHD 患兒和健康兒童血清25（OH）D 的營(yíng)養(yǎng)狀況，旨在了解ADHD 兒童與維生素D 的關(guān)系，為幫助指導(dǎo)臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年10 月至2018 年10 月在昆明市兒童醫(yī)院兒?？朴蓪ｉT從事兒童發(fā)育行為方向的高年資主治以上資格的醫(yī)生確診診斷符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-V）中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的ADHD 患兒103 例為研究對(duì)象，同期在兒童保健科健康體檢的同年齡段正常兒童161 例為對(duì)照組。ADHD 組年齡6～13 歲，平均（8.1±1.7）歲，對(duì)照組年齡6～13 歲，平均（8.4±1.5）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），所有對(duì)象研究近期內(nèi)無(wú)感染，排除佝僂病和其他神經(jīng)發(fā)育疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童注意缺陷多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),按照美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5 版)》[8]（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）關(guān)于ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，將研究對(duì)象分為病例組和對(duì)照組。符合DSM－V 關(guān)于ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患兒進(jìn)入病例組，符合DSM-V 注意缺陷障礙A1 條目6 項(xiàng)及以上條目者且多動(dòng)沖動(dòng)條目不足6 條者為注意力缺陷為主型（ADHD-I）組，符合A2（多動(dòng)/ 沖動(dòng)）6 項(xiàng)及以上條目且注意條目不足6 條者為多動(dòng)/沖動(dòng)為主型(ADHD-HI)組，同時(shí)符合A1 條目6 項(xiàng)及以上和A2 6 項(xiàng)及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者為混合型（ADHD-C）組。排除ADHD、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的同年齡段健康體檢兒童進(jìn)入對(duì)照組,所有入組被試的家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。維生素D 缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)[9]人體血漿中25(OH)D＜30 nmol/L 為缺乏，30～50 nmol/L 為維生素D相對(duì)不足，＞50 nmol/L 為維生素D 充足。

1.2.2 血液檢測(cè)方法 應(yīng)用羅氏公司Roche cobas 8000/E602 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行血漿25-（OH）D 水平的檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t 檢驗(yàn)，各亞型ADHD 患兒與對(duì)照組比較采用單因素方差分析，兩兩比較選擇LSD 法；計(jì)數(shù)資料用率表示（%），構(gòu)成比分布比較使用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 注意缺陷多動(dòng)障礙組與對(duì)照組25（OH）D水平及其分布比較

ADHD 組兒童25（OH）D 水平（62.26±17.81）nmol/L 較對(duì)照組（69.04±16.64）nmol/L 顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t ＝-3.129，P ＜0.01）；ADHD 組患兒25（OH）D 水平正常、不足、及缺乏的比例分布情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 ADHD 組與對(duì)照組25（OH）D 水平及分布比較Tab.1 Comparison of 25（OH）D level and distribution between ADHD and control group

2.2 注意缺陷多動(dòng)障礙亞型與對(duì)照組25（OH）D水平比較

ADHD-C 和ADHD-I 兩亞型25（OH）D 水平均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），ADHD-HI 與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各亞型彼此間25（OH）D 水平在ADHD-I 和ADHD-HI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 ADHD 各亞型25(OH)D 水平比較［（），nmol/L］Tab.2 Comparison of 25（OH）D levels among ADHD subtypes ［（），nmol/L］

表2 ADHD 各亞型25(OH)D 水平比較［（），nmol/L］Tab.2 Comparison of 25（OH）D levels among ADHD subtypes ［（），nmol/L］

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與ADHD-HI 組比較，△P ＜0.05。

2.3 ADHD 亞型與對(duì)照組兒童25（OH）D 營(yíng)養(yǎng)狀況分布比較

ADHD-C 和ADHD-I 兩亞型患兒25（OH）D水平的分布情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；ADHD-HI 與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 ADHD 各亞型與對(duì)照組兒童25(OH)D 營(yíng)養(yǎng)狀況分布比較［n（%）］Tab.3 Comparison of 25（OH）D status between ADHD subtypes and control children ［n（%）］

3 討論

ADHD 是一個(gè)常見(jiàn)的慢性神經(jīng)發(fā)育性疾病，病因目前并不清楚。近年來(lái)認(rèn)為ADHD 的多數(shù)行為癥狀與多巴胺功能和去甲腎上腺素能系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。隨著研究的不斷深入，維生素D 在人體認(rèn)知功能、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)及癌癥發(fā)生等方面的作用逐漸被人們所認(rèn)識(shí)[10]；近些年的研究也支持[11]維生素D 除了經(jīng)典的維持骨骼健康的作用外，還對(duì)骨骼外的其他系統(tǒng)發(fā)揮重要作用，如保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)免疫調(diào)控、保護(hù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞等方面均可發(fā)揮重要作用，作為一類神經(jīng)激素影響大腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能[12]，何昕[13]報(bào)道發(fā)育階段維生素D 缺乏將會(huì)影響多巴胺系統(tǒng)的正常發(fā)育，黑質(zhì)既含有大量多巴胺，也是腦內(nèi)維生素D受體的主要分布的區(qū)域，在病理?xiàng)l件下，1，25(OH)2D 還能促進(jìn)多巴胺合成限速酶酪氨酸羥化酶的生成；Liu 等[14]研究顯示維生素D 可能通過(guò)調(diào)節(jié)多巴胺轉(zhuǎn)錄蛋白基因的表達(dá)對(duì)多巴胺系統(tǒng)起保護(hù)作用，這些研究都表明維生素D 與兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)有一定的相互作用，但具體是通過(guò)怎樣的通路引起的改變目前還不清楚。Wang 等[15]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)維生素D3 預(yù)處理后的SD 大鼠，改善了由6-羥多巴胺引起的運(yùn)動(dòng)障礙和神經(jīng)細(xì)胞毒性。因此筆者推測(cè)維生素D 對(duì)多巴胺系統(tǒng)可能有保護(hù)作用，維生素D 與注意缺陷多動(dòng)障礙發(fā)病可能存在相關(guān)關(guān)系，維生素D 缺乏可能是ADHD 的危險(xiǎn)因素，近期也有綜述描述維生素D 的缺乏可能與孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥、精神分裂癥、認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的發(fā)生有關(guān)[16]更支持這種推斷，本文通過(guò)研究對(duì)維生素D 與注意缺陷多動(dòng)障礙各型之間維生素D 的水平、分布情況的差異來(lái)對(duì)它們之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示ADHD 組患兒血清25（OH）D 水平明顯低于對(duì)照組，且ADHD 組患兒25（OH）D 水平正常、不足、及缺乏的比例分布情況與對(duì)照組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)[17-19]研究結(jié)果一致，與Goksugur 等[20]對(duì)土耳其ADHD 患兒維生素D 水平的研究結(jié)論相似，提示ADHD 與低水平的維生素D 有關(guān)，與維生素D 可能存在一定的相關(guān)性。但是本研究ADHD 組患兒25（OH）D缺乏和不足率只有26.2%，沒(méi)有文獻(xiàn)[17]報(bào)道的缺乏與不足率95%那么高，可能與地域不同日照有差別有關(guān)；另外本研究還發(fā)現(xiàn)25（OH）D 水平在ADHD 3 個(gè)亞型中注意力缺陷型和混合型低于對(duì)照組，多動(dòng)沖動(dòng)型與對(duì)照組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各亞型彼此間25（OH）D 水平在注意力缺陷型和多動(dòng)沖動(dòng)型中差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)維生素D的缺乏或不足在ADHD 各亞型間是有特異性的，而ADHD-C 和ADHD-I 亞型血清25（OH）D 水平正常、不足和缺乏的分布比例與正常對(duì)照組差異也統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)維生素D 的缺乏或不足在ADHD 各亞型間的分布也是有特異性的，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)果不同。多動(dòng)沖動(dòng)型ADHD 患兒維生素D水平與正常健康兒童水平及分布無(wú)差異，可能是本身該類型患兒活動(dòng)量多，間接增加戶外活動(dòng)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致通過(guò)皮膚合成維生素D 的機(jī)會(huì)多。

人體維生素D 大部分通過(guò)紫外線照射皮膚自身合成，因此受日光照射時(shí)間及強(qiáng)度、緯度、季節(jié)等的影響，為嚴(yán)格控制維生素D 的影響因素，本研究對(duì)ADHD 患兒和對(duì)照組兒童在年齡進(jìn)行了匹配，盡管兩組兒童均受到上述因素的影響，但本研究中ADHD 患兒血清25(OH)D 水平明顯低于對(duì)照組，而且在ADHD-C 和ADHD-I 亞型的分布較對(duì)照組也是有差別的；本研究發(fā)現(xiàn)在昆明地區(qū)ADHD患兒維生素D 的缺乏或不足較北方地區(qū)并不是普遍存在的，可能與昆明地區(qū)海拔高，太陽(yáng)照射充足有關(guān)。目前尚沒(méi)有有關(guān)于維生素D 治療兒童ADHD 的臨床數(shù)據(jù)，如果維生素D 與ADHD 相關(guān)，那么對(duì)機(jī)制類似的神經(jīng)精神疾病，維生素D 治療ADHD 可能是有效的；而且由于地域引起的維生素D 水平的差異會(huì)不會(huì)引起ADHD 發(fā)病或者治療效果方面的差異還有待進(jìn)一步的研究，期待高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估維生素D 在注意缺陷多動(dòng)障礙中的作用。