劉蘇函　鳳珊　楊揚(yáng)

摘 要 角膜塑形鏡通過對(duì)角膜的塑形作用有效降低近視度數(shù)的這一發(fā)現(xiàn)，使得角膜塑形鏡在近視患者中備受歡迎。本文圍繞角膜塑形鏡作用對(duì)調(diào)節(jié)眼動(dòng)參數(shù)的影響及機(jī)制進(jìn)行綜述，驗(yàn)證角膜塑形鏡機(jī)理，提供控制近視發(fā)生發(fā)展的新線索。

關(guān)鍵詞 近視;角膜塑形鏡;調(diào)節(jié)參數(shù)

中圖分類號(hào)： R778.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.02.050

近年來我國(guó)近視的發(fā)病率不斷上升且呈低齡化趨勢(shì)[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡現(xiàn)用于青少年近視患者控制近視發(fā)展的效果較為理想。其具有有效降低近視度數(shù)、控制近視發(fā)展、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。目前對(duì)于角膜塑形鏡控制近視的機(jī)制仍不明確，可能與多因素有關(guān)，如長(zhǎng)時(shí)間的用眼看近工作，會(huì)致使遠(yuǎn)視網(wǎng)膜像離焦，改變眼動(dòng)參數(shù)的指標(biāo)，影響離焦的耐受性，導(dǎo)致視網(wǎng)膜改變生長(zhǎng)機(jī)制、加速鞏膜的生長(zhǎng)，發(fā)生近視[2]。本文從調(diào)節(jié)眼動(dòng)參數(shù)的角度對(duì)角膜塑形鏡的近視控制機(jī)制做以綜述。

1 角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)滯后的影響

調(diào)節(jié)即通過增加眼球屈光力達(dá)到視近物的目的，是通過松弛懸韌帶，收縮睫狀肌和晶狀體的塑形、變凸來完成的。調(diào)節(jié)刺激量為誘發(fā)個(gè)體看清物體或視標(biāo)發(fā)出的調(diào)節(jié)量，調(diào)節(jié)反應(yīng)是指眼睛動(dòng)用最小調(diào)節(jié)量達(dá)到看清外界特定距離物體的目的。通常調(diào)節(jié)刺激表現(xiàn)為調(diào)節(jié)反應(yīng)量小于調(diào)節(jié)刺激量，調(diào)節(jié)滯后表現(xiàn)為所見物體在視網(wǎng)膜后方聚焦成像。一般而言，近視患者在屈光未矯正的情況下視近，正視眼要比近視患者動(dòng)用較多的調(diào)節(jié)，因此調(diào)節(jié)滯后在近視患者的表現(xiàn)中更為明顯，患者在增加調(diào)節(jié)需要的同時(shí)還會(huì)引起調(diào)節(jié)滯后增大，相比之下，調(diào)節(jié)滯后在進(jìn)展性近視眼的表現(xiàn)則更明顯。

通過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，持續(xù)存在的視網(wǎng)膜離焦是導(dǎo)致近視發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[3]。調(diào)節(jié)是人眼通過晶狀體的屈光力使近處的物體聚焦于視網(wǎng)膜上的能力，當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)能力比較低時(shí)，則說明當(dāng)前情況屬于調(diào)節(jié)滯后。當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)能力越低時(shí)，表明調(diào)節(jié)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性越低，而調(diào)節(jié)滯后量越大且持續(xù)存在時(shí)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦，改變視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。而長(zhǎng)時(shí)間的遠(yuǎn)視性離焦，視網(wǎng)膜產(chǎn)生光學(xué)的適應(yīng)性變化而導(dǎo)致眼軸不斷增長(zhǎng)，繼而誘使近視的發(fā)送和發(fā)展。而在降低周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦方面，角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)剛好可以完成，改善并降低調(diào)節(jié)滯后。杜玲芳[5]認(rèn)為戴角膜塑形鏡后對(duì)改善調(diào)節(jié)滯后量的作用較明顯，并使其逐漸趨于正?；?。任秋錦等[4]通過對(duì)比研究得出：低度數(shù)和中度近視患者在選擇配戴角膜塑形鏡后，對(duì)比佩戴框架眼鏡，減少調(diào)節(jié)滯后量。其原因是角膜塑形鏡在設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)于成像質(zhì)量方面的研究較框架眼鏡好，尤其是對(duì)于周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。角膜塑形鏡很好地解決了光學(xué)離焦的問題，目標(biāo)在通過角膜塑形鏡進(jìn)入屈光系統(tǒng)，能傳輸一個(gè)更精準(zhǔn)的信號(hào)給大腦，大腦經(jīng)過接收整理，傳出的精準(zhǔn)信號(hào)對(duì)調(diào)節(jié)反應(yīng)更加靈敏，更快地改善調(diào)節(jié)滯后。角膜塑形鏡的夜間佩戴者，佩戴過程中有效控制近視度數(shù)，度數(shù)增長(zhǎng)較慢，白天摘鏡后相當(dāng)于一個(gè)正視眼，配合合適的調(diào)節(jié)看近時(shí)，其調(diào)節(jié)滯后量漸趨于正?；?。也有研究認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后不是近視發(fā)生的誘因，而是近視發(fā)生的結(jié)果。

2 角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)靈敏度的影響

調(diào)節(jié)靈敏度是在不同的調(diào)節(jié)刺激下，眼睛做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度，可用于衡量調(diào)節(jié)變化靈敏性，它反映了眼睛從收縮到松弛再到收縮的能力。人眼具有根據(jù)不同注視距離做出相應(yīng)調(diào)節(jié)的能力，這種反應(yīng)力與調(diào)節(jié)的靈敏度密切有關(guān)，還與調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確度相關(guān)。視疲勞是目前青少年普遍存在的情況，調(diào)節(jié)靈敏度的降低與視疲勞的發(fā)生相關(guān)。近視患者在視遠(yuǎn)視近的過程中發(fā)生疲勞，不能持久調(diào)節(jié)，因此調(diào)節(jié)的靈敏性降低，正負(fù)調(diào)節(jié)也發(fā)生下降，視功能進(jìn)一步減弱，進(jìn)而加快近視的發(fā)生發(fā)展。而調(diào)節(jié)靈敏度對(duì)患者手-腦-眼協(xié)作能力有要求，要求患者的協(xié)作能力反應(yīng)迅速，腦快速捕捉信號(hào)，最早作出反應(yīng)，因此可以評(píng)價(jià)整體動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)功能，而給與大腦最直接也是最主要的信號(hào)是中心視力，只要中心凹成像清晰，其對(duì)調(diào)節(jié)靈敏度的改變是沒有差異的。杜玲芳[5]、雷朝霞[7]等人的對(duì)比研究下發(fā)現(xiàn)： 對(duì)調(diào)節(jié)靈敏度的改善情況，角膜塑形鏡組比框架眼鏡組更快，近視度數(shù)增長(zhǎng)越明顯，調(diào)節(jié)靈敏度下降越明顯，兩組的調(diào)節(jié)靈敏度在近視度數(shù)無明顯增長(zhǎng)的情況下相似。張霞飛等[6]在排除屈光參差、眼底疾患等因素后，通過研究發(fā)現(xiàn)佩戴框架眼鏡患者調(diào)節(jié)靈敏度下降，相反佩戴角膜塑形鏡的患者調(diào)節(jié)靈敏度提高。

3 角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)幅度的影響

調(diào)節(jié)幅度是注視遠(yuǎn)點(diǎn)時(shí)與注視近點(diǎn)的屈光力之差，在注視一個(gè)特定的物體時(shí)，該物體在不斷移近時(shí)，人眼會(huì)根據(jù)移近量做出的最大調(diào)節(jié)反應(yīng)，人眼所付出的調(diào)節(jié)隨注視的物體的移近而越大，移近量越大，其剩余的調(diào)節(jié)反應(yīng)就越少，長(zhǎng)時(shí)間視近閱讀使得調(diào)節(jié)能力逐漸下降，進(jìn)而代償性的眼軸增長(zhǎng)加快近視發(fā)生發(fā)展。朱夢(mèng)鈞等[8]通過對(duì)49名配戴角膜塑形鏡兒童兩年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡兩年后調(diào)節(jié)幅度顯著升高。一個(gè)可能的原因是角膜塑形鏡引起人眼像差的改變，從而改變了調(diào)節(jié)線索，進(jìn)而導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能的改變。

4 角膜塑形鏡對(duì)AC/A的影響

AC/A是指調(diào)節(jié)性輻輳與調(diào)節(jié)的比值，當(dāng)雙眼調(diào)節(jié)時(shí)輻輳也伴隨增加，過度的調(diào)節(jié)可伴隨過度的輻輳。當(dāng)雙眼注視時(shí)，視網(wǎng)膜成像焦點(diǎn)發(fā)生調(diào)動(dòng)改變，目標(biāo)模糊，這時(shí)雙眼的調(diào)節(jié)啟動(dòng)，以此獲得雙眼單視。有學(xué)者認(rèn)為[10]， AC/A過高是近視患者在視物時(shí)不戴矯正眼鏡，輻輳與調(diào)節(jié)的一種不平衡的體現(xiàn)。AC/A成為反映調(diào)節(jié)與輻輳之間相互作用的重要參考數(shù)據(jù)。邸保忠[9]曾研究過近視患者的AC/A，發(fā)現(xiàn)近視患者中未矯正或矯正欠佳的人，他們的AC/A值要比正視人群的高。研究發(fā)現(xiàn)近視度數(shù)的增高，會(huì)使得AC/A有增高的表現(xiàn)。AC/A與近視度數(shù)存在另一個(gè)臨床表現(xiàn)意義：由于近視度數(shù)越高，AC/A越高，可以通過降低輻輳或者增加調(diào)節(jié)的方法，減少AC/A的失調(diào)量，保證雙眼單視。但增加調(diào)節(jié)會(huì)加重調(diào)節(jié)的負(fù)荷，使得調(diào)節(jié)痙攣，導(dǎo)致近視加深。通過角膜塑形鏡實(shí)現(xiàn)高AC/A的降低目的，可能的原因有以下幾點(diǎn)：1） 視網(wǎng)膜成像質(zhì)量在配戴角膜塑形鏡后明顯提升，從而改善調(diào)節(jié)過程中的功能，使得在調(diào)節(jié)與輻輳的轉(zhuǎn)換過程中，發(fā)展得更快、更協(xié)調(diào)。2） 戴框架眼鏡的患者較配戴角膜塑形鏡患者視近的調(diào)節(jié)需求低，在固定的融像性集合影響下，故需求越高，AC/A值越低，即佩戴角膜塑形鏡的患者AC/A值降低。所以比較之下，對(duì)近視患者雙眼視功能的影響較大的佩戴角膜塑形鏡的方式，佩戴角膜塑形鏡能改善患者的調(diào)節(jié)功能，有效地降低異常高AC/A值，協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)和輻輳的關(guān)系，從而有效控制并且降低近視的發(fā)生率與發(fā)展。當(dāng)近視人群的屈光水平經(jīng)過矯正達(dá)到正視水平后，正視眼發(fā)出的調(diào)節(jié)反應(yīng)量與低度、中度和高度近視組均接近，也就是說近視人群佩戴越準(zhǔn)確的鏡片，越有利于穩(wěn)定其調(diào)節(jié)功能，因此，調(diào)節(jié)功能越穩(wěn)定，AC/A率越會(huì)下降。但隨著配戴時(shí)間的延長(zhǎng)，大腦會(huì)逐漸適應(yīng)調(diào)節(jié)需求的增加，平衡和調(diào)節(jié)的關(guān)系漸漸趨于和諧，導(dǎo)致AC/A率升高。而佩戴角膜塑形鏡對(duì)于AC/A率的控制更為快速，這可能是因?yàn)榭蚣苎坨R在調(diào)節(jié)能力的改善方面不及角膜塑形鏡，在視網(wǎng)膜成像質(zhì)量方面，角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)，完善了視網(wǎng)膜的成像，所以佩戴角膜塑形鏡的患者調(diào)節(jié)與輻輳的關(guān)系能比佩戴框架眼鏡的患者更迅速、更協(xié)調(diào)。由此可知，在佩戴不合適的框架眼鏡時(shí)，會(huì)引發(fā)高AC/A值，但配戴合適的框架眼鏡，并長(zhǎng)期佩戴，AC/A的值就在平衡調(diào)節(jié)和輻輳的關(guān)系下降低。

綜上所述，角膜塑形鏡在控制與減緩近視的發(fā)生發(fā)展有著重大影響，它現(xiàn)在已成為干預(yù)近視的有效手段之一，對(duì)于調(diào)節(jié)功能差的青少年近視眼患者采取佩戴角膜塑形鏡的方式往往能獲得有效的治療。研究不同矯正方式對(duì)于調(diào)節(jié)等視功能的影響可能成為今后近視防治的一大趨勢(shì)。角膜塑形鏡控制近視發(fā)展的機(jī)制之一很可能是對(duì)視功能的改善，我們猜測(cè)是否可以通過調(diào)節(jié)眼動(dòng)參數(shù)的影響，達(dá)到控制近視的發(fā)生和發(fā)展，具體能否通過降低調(diào)節(jié)滯量或增加調(diào)節(jié)反應(yīng)來完成效果，還需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。

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