■ 吳世超 郭 婧 胡琳琳 張春瑜 張 娟 韓雪燕 劉遠立

醫(yī)生是一項特殊的職業(yè)，具有工作壓力過大、工作負荷過重和社會心理因素負荷過高等特點，有研究表明這些職業(yè)特點對心理健康有較大影響[1]。醫(yī)生的心理健康狀況不佳會直接影響其工作狀態(tài)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也會影響到和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建[2-3]。有研究表明，我國醫(yī)生的心理健康水平要低于一般人群[4-5]，需引起醫(yī)院管理者、醫(yī)生和政策制定者的重視。了解醫(yī)生的心理健康狀況及其影響因素，不僅有助于改善醫(yī)生的心理健康狀況，對改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也有重要意義。本研究將重點從醫(yī)生的感知壓力、工作負荷、醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)認同和醫(yī)院有關(guān)制度方面來探討醫(yī)生心理健康自評的影響因素，并為改善醫(yī)生心理健康提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年12月至2018年1月，“全國進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃第三方評估”（第三輪）在全國31個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的136所三級公立醫(yī)院（93所地方醫(yī)院，43所國家衛(wèi)生健康委委屬委管醫(yī)院）開展。此次評估在全國范圍內(nèi)收回20 786份醫(yī)生填寫的有效問卷，作為本文的資料。

1.2 研究方法

醫(yī)生群體調(diào)查按照各醫(yī)院臨床醫(yī)生的職稱比例（高、中、初級職稱）進行分層等距抽樣，各醫(yī)院抽取150名醫(yī)生（要求至少有130名）參加調(diào)查，在此基礎(chǔ)上通知每所醫(yī)院全體臨床醫(yī)生自愿參加。

本研究采用“您認為您的心理健康狀況如何”這個條目（Likert 5級指標(biāo)，有“非常好”“好”“一般”“差”和“非常差”5個選項）來測量醫(yī)生心理健康自評的水平，并作為結(jié)局變量。本研究重點從醫(yī)生的感知壓力、工作負荷、醫(yī)患關(guān)系、同事關(guān)系、職業(yè)認同和醫(yī)院有關(guān)制度這幾個角度來探索醫(yī)生心理健康自評的影響因素。本研究解釋變量的具體情況如下：采用國際上通用的感知壓力量表（perceived stress scale，PSS）[6]測量醫(yī)生的感知壓力，該量表具有較好的信效度；采用“近一個月倒夜班的次數(shù)”，以及醫(yī)生對“可以很好地兼顧工作和家庭”（Likert 5級指標(biāo)）“睡眠時間充足”（Likert 5級指標(biāo)）的認同程度，測量醫(yī)生的工作負荷；采用“過去一年曾經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛”“過去一年曾經(jīng)歷過來自患方的暴力”，反映醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系；采用醫(yī)生對“本院同事間配合與信任度高”（Likert 5級指標(biāo)）的認同程度，反映醫(yī)生的同事關(guān)系；采用醫(yī)生對“從事的職業(yè)得到社會認同與尊重”（Likert 5級指標(biāo)）的認同程度，測量醫(yī)生的職業(yè)認同感；采用醫(yī)生對“本院的收入分配方案起到激勵作用”（Likert 5級指標(biāo)）和“本院的晉升制度合理”（Likert 5級指標(biāo)）的認同程度，測量醫(yī)生對醫(yī)院有關(guān)制度的滿意程度。解釋變量中的Likert 5級指標(biāo)，有“非常同意”“同意”“一般”“不同意”和“非常不同意”5個選項。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

針對結(jié)局變量，應(yīng)答為“非常好”和“好”的，定義為“好”（賦值為1）；應(yīng)答為“一般”“差”和“非常差”的，定義為“不好”（賦值為0）。針對解釋變量中的5個Likert 5級指標(biāo)，應(yīng)答為“非常同意”和“同意”的，定義為“認同”（賦值為1）；應(yīng)答為“一般”“不同意”和“非常不同意”的，定義為“不認同”（賦值為0）。根據(jù)感知壓力量表的得分，將感知壓力分為低壓力、中等壓力和高壓力3個等級。

采用卡方檢驗進行單因素分析（α=0.0 5）。采用二分類多因素Logistic回歸進行多因素分析（α=0.05），自變量的篩選采用“基于最大似然估計的向前逐步回歸法”（α入=0.05，α出=0.10）。擬納入篩選的自變量除了解釋變量外，還包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、稅后月平均收入、職稱、行政職務(wù)、最高學(xué)歷、科室、醫(yī)院類型、地區(qū)和是否患慢性病等協(xié)變量。

2 結(jié)果

2.1 影響醫(yī)生心理健康自評單因素分析

在調(diào)查的20 786名有效醫(yī)生樣本中，心理健康自評為“好”的比例為34.9%。醫(yī)生的心理健康自評在不同性別、年齡、婚姻狀態(tài)、最高學(xué)歷、職稱、行政職務(wù)、稅后月平均收入、科室、醫(yī)院類型和地區(qū)上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患慢性疾病的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例遠低于未患慢性疾病者（P＜0.05）。感知壓力越高的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例越低（P＜0.05）；近一個月倒夜班次數(shù)更高的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例越低（P＜0.05)。過去一年曾經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛或來自患方暴力的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例低于未經(jīng)歷者（P＜0.05）。對“可以很好地兼顧工作和家庭”“睡眠時間充足”“本院同事間配合與信任度高”“從事的職業(yè)得到社會認同與尊重”“本院的收入分配方案起到激勵作用”和“本院的晉升制度合理”持認同態(tài)度的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例高于持不認同態(tài)度者（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 影響醫(yī)生心理健康自評多因素分析

對醫(yī)生心理健康自評進行二分類多因素Logistic回歸的結(jié)果顯示，30～39歲、50歲及以上醫(yī)生的心理健康自評為“好”的比例分別是29歲及以下醫(yī)生的0.801倍、1.226倍，40～49歲醫(yī)生的心理健康自評為“好”的比例與29歲及以下醫(yī)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有行政職務(wù)醫(yī)生的心理健康自評為“好”的比例是無行政職務(wù)醫(yī)生的1.202倍。稅后月平均收入在10 000元以上的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例是5 000元及以下醫(yī)生的1.220倍。外科、中醫(yī)科和其他科室醫(yī)生心理健康自評為“好”的比例分別是內(nèi)科醫(yī)生的1.184倍、1.371倍和1.202倍。未患慢性疾病醫(yī)生心理健康自評為“好”的比例是患慢性疾病醫(yī)生的2.239倍。

中等壓力和高壓力醫(yī)生心理健康自評為“好”的比例分別是低壓力醫(yī)生的0.590倍、0.230倍。近一個月倒夜班≥5次的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例是不倒夜班的0.868倍。近一年曾經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛或來自患方暴力的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例分別是未經(jīng)歷者的0.832倍、0.719倍。

對“可以很好地兼顧工作和家庭”“睡眠時間充足”“本院同事間配合與信任度高”“從事的職業(yè)得到社會認同與尊重”“本院的收入分配方案起到激勵作用”和“本院的晉升制度合理”持認同態(tài)度的醫(yī)生，其心理健康自評為“好”的比例分別是持不認同態(tài)度醫(yī)生的1.725倍、4.118倍、1.562倍、1.769倍、1.210倍和1.450倍。詳見表2。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)生心理健康自評水平有待提高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生心理健康自評為“好”的比例為34.9%，可見三級公立醫(yī)院醫(yī)生的心理健康不容樂觀，這與其他相關(guān)研究的發(fā)現(xiàn)一致。醫(yī)生心理健康自評為“好”的比例，在年齡上呈現(xiàn)“U”型分布，即“中間低，兩頭高”，這可能與30～39歲醫(yī)生承受的壓力相對較大有關(guān)。王香平等[7]的研究發(fā)現(xiàn)該年齡段醫(yī)生的職業(yè)壓力最高。未患慢性疾病的醫(yī)生其心理健康自評遠高于患慢性疾病者，說明身體健康是心理健康的一個重要影響因素。

3.2 感知壓力大是醫(yī)生心理健康自評的危險因素

結(jié)果顯示，感知壓力為中等壓力和高壓力是醫(yī)生心理健康自評的危險因素，其呈現(xiàn)出感知壓力級別越高，醫(yī)生心理健康自評越不好的特點。說明感知壓力是醫(yī)生心理健康的重要影響因素。施躍健等[8]研究表明，職業(yè)壓力是影響醫(yī)生心理健康狀況的原因。醫(yī)生中處在低壓力的比例較少（4.86%），大部分處在中等壓力（92.41%），2013年一項在全國9個省市的調(diào)查[9]和王安琪等[10]的研究表明醫(yī)生的心理壓力較大，說明醫(yī)生的壓力還有待減輕。

3.3 工作負荷重是醫(yī)生心理健康自評不好的重要原因

結(jié)果顯示，對“可以很好地兼顧工作和家庭”“睡眠時間充足”持認同態(tài)度是醫(yī)生心理健康自評的保護因素，“近一個月倒夜班≥5次”是醫(yī)生心理健康自評的危險因素，說明工作負荷是醫(yī)生心理健康的重要影響因素。其他相關(guān)研究也表明，工作負荷重會導(dǎo)致醫(yī)護人員心理健康狀況較差[11-12]，夜班≥6天/月的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)壓力最大[7]。醫(yī)生中對“可以很好地兼顧工作和家庭”（16.62%）、“睡眠時間充足”（11.90%）持認同態(tài)度的比例較低，醫(yī)生中“近一個月倒夜班≥5次”的比例較高（43.17%），說明醫(yī)生的工作負荷過重。2018年頒布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示我國三級醫(yī)院醫(yī)生平均每周工作51.05小時。韓一芃等[13]在上海市楊浦區(qū)的調(diào)查也顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)生的工作負荷最重。

表1 不同特征醫(yī)生的心理健康自評比較

3.4 醫(yī)患關(guān)系和同事關(guān)系是醫(yī)生心理健康自評的重要影響因素

結(jié)果顯示，過去一年曾經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛、過去一年曾經(jīng)歷過來自患方的暴力是醫(yī)生心理健康自評的危險因素，對“本院同事間配合與信任度高”持認同態(tài)度是醫(yī)生心理健康自評的保護因素，說明醫(yī)患關(guān)系和同事關(guān)系是醫(yī)生心理健康自評的重要影響因素。其他相關(guān)研究也表明，緊張的醫(yī)患關(guān)系不利于醫(yī)生的心理健康[14]，經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)生心理健康狀況更差[15]，與同事的關(guān)系不良會對心理健康狀況產(chǎn)生一定作用[8]。醫(yī)生中過去一年曾經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛（34.83%）、過去一年曾經(jīng)歷過來自患方暴力（26.84%）的比例不低，對“本院同事間配合與信任度高”持認同態(tài)度（68.71%）的比例不高。說明當(dāng)前醫(yī)生與患者之間的關(guān)系以及同事關(guān)系還有一定的提升空間。

3.5 職業(yè)認同不高是醫(yī)生心理健康自評不好的重要原因

結(jié)果顯示，對“從事的職業(yè)得到社會認同與尊重”持認同態(tài)度是醫(yī)生心理健康自評的保護因素，說明職業(yè)認同是醫(yī)生心理健康自評的重要影響因素。醫(yī)生中對“從事的職業(yè)得到社會認同與尊重”持認同態(tài)度的比例不高（36.01%），第二輪改善醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示有33.82%的醫(yī)生認為自己的工作得到了社會的認同與尊重[16]。2018年1月發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示有50%的醫(yī)護人員認為工作沒有得到社會認同，說明醫(yī)生的職業(yè)認同感還有待提高。

3.6 醫(yī)院收入分配制度和晉升制度是影響醫(yī)生心理健康自評的重要因素

結(jié)果顯示，對“本院的收入分配方案起到激勵作用”和“本院的晉升制度合理”持認同態(tài)度是醫(yī)生心理健康自評的保護因素。說明收入分配制度和晉升制度是影響醫(yī)生心理健康自評的重要因素，收入相對更高醫(yī)生的心理健康自評也相對更好。當(dāng)前公立醫(yī)院的職稱晉升制度大多依據(jù)工作時間、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)歷、論文及科研等方面，尤其看重學(xué)歷、論文和科研[17]，加重了醫(yī)生的負擔(dān)。醫(yī)生對“本院的收入分配方案起到激勵作用”（28.50%）和“本院的晉升制度合理”（40.55%）持認同態(tài)度的比例不高，說明醫(yī)院還需要繼續(xù)優(yōu)化收入分配制度和晉升制度。

3.7 改善醫(yī)生心理健康自評的建議

3.7.1 合理減輕醫(yī)生工作負荷，疏導(dǎo)醫(yī)生感知壓力。應(yīng)積極推進并落實分級診療政策，減輕三甲醫(yī)院的診療負擔(dān)。醫(yī)院及臨床科室的行政管理人員應(yīng)注意合理安排班次，減少醫(yī)生倒夜班的頻率，并保障醫(yī)生有充足的睡眠時間，尤其要照顧患有慢性疾病的醫(yī)生。醫(yī)院也應(yīng)積極推進探索優(yōu)化診療流程的措施，提高診療效率，減輕醫(yī)生的工作負荷。醫(yī)生也需要注意積極疏導(dǎo)感知壓力，采取正確有效的方式應(yīng)對感知壓力，并注意平衡工作和家庭。

3.7.2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)生安全。良好的醫(yī)患關(guān)系有助于醫(yī)生的心理健康[14]，醫(yī)院應(yīng)采取積極措施預(yù)防和處理醫(yī)患糾紛及暴力事件。醫(yī)院應(yīng)完善預(yù)防和處理醫(yī)患糾紛的有效機制，比如重點加強對醫(yī)生的有關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能和應(yīng)對醫(yī)患糾紛的技巧。醫(yī)院要建立預(yù)防暴力事件發(fā)生或發(fā)生后能及時有效防止暴力事件惡化的有效機制，比如加強安保力量并提高安保人員應(yīng)對暴力事件的能力，同時提高醫(yī)生預(yù)防此類事件發(fā)生及發(fā)生后能正確處理的能力。

3.7.3 優(yōu)化醫(yī)院收入分配制度和晉升制度，更好地發(fā)揮激勵作用。2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會上提出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項基金后，主要用于人員獎勵，同時實現(xiàn)同崗?fù)酵觯ぐl(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力”。衛(wèi)生行政機關(guān)應(yīng)積極落實“兩個允許”，推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，公立醫(yī)院應(yīng)加強現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院收入分配制度和晉升制度，建立符合行業(yè)特點的激勵機制和績效管理機制。

表2 醫(yī)生心理健康自評的多因素分析