■ 梁 鋅 尹世全 石菊芳 楊 劍 陳萬(wàn)青

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，城市化、工業(yè)化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式和生活環(huán)境不斷變化，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率也在迅速上升，成為嚴(yán)重威脅中國(guó)人群健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-2]。其中結(jié)直腸癌的發(fā)病率上升速度僅次于肺癌和女性乳腺癌[1]，且長(zhǎng)期穩(wěn)居我國(guó)惡性腫瘤死因前五位[2]，近年來(lái)甚至攀升至第三位[3]。結(jié)直腸癌的治療也消耗大量的醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最新數(shù)據(jù)研究顯示，結(jié)直腸癌的醫(yī)療總花費(fèi)和住院花費(fèi)在我國(guó)均居于惡性腫瘤花費(fèi)第二位，僅次于肺癌[4]，而結(jié)直腸癌例均直接醫(yī)療費(fèi)用則高居城市人群六大癌癥費(fèi)用之首，且非醫(yī)療費(fèi)用不可忽視[5]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的研究都指出，住院費(fèi)用在所有花費(fèi)中比重最大[6-7]。手術(shù)治療是目前結(jié)直腸癌最主要的治療方式之一[6]。而國(guó)內(nèi)很多研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療患者的住院費(fèi)用高于非手術(shù)治療患者[8-10]，且腫瘤?？漆t(yī)院住院費(fèi)用高于綜合醫(yī)院[10]。作者對(duì)某三甲腫瘤?？漆t(yī)院2018年共計(jì)2 417例結(jié)直腸癌手術(shù)治療住院患者的基本臨床資料和住院費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行了分析，以了解結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素，從而為合理分配使用衛(wèi)生資源，控制結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療保險(xiǎn)部門的醫(yī)療服務(wù)管理。尤其是新醫(yī)改政策驅(qū)動(dòng)下，腫瘤的單病種、診斷相關(guān)分組（DRGs）和臨床路徑有效銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的雙重管理，為其提供積極的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某三甲腫瘤?？漆t(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，包括病案首頁(yè)中的性別、年齡、付費(fèi)方式、婚姻狀況、住院天數(shù)以及診斷、病理、手術(shù)編碼和費(fèi)用明細(xì)等信息。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：出院日期為2018年1月1日 12月31日；主要診斷編碼前3位為C18-C20；手術(shù)編碼不為空；剔除無(wú)效病例，共收集結(jié)直腸癌手術(shù)治療住院患者的住院病例2 417份。

1.2 質(zhì)量控制

所有患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)診斷確診，所有編碼錄入人員均經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)的培訓(xùn)和認(rèn)證，并持“國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作分類（IDC-10，ICD-9-CM-3）編碼技能水平考試合格證書”上崗，最大程度保證病案首頁(yè)編碼錄入的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行研究指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)描述、單因素統(tǒng)計(jì)描述分析、逐步回歸方法進(jìn)行多因素分析。其中單因素分析在兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，在多組之間比較則采用方差分析或者Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。對(duì)所研究的各項(xiàng)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本次納入有效病例2 417例，其中男性1 533 例（63.43%）、女性884例（36.57%）。患者平均年齡60歲，主要分布在50 70歲?；颊咭话闱闆r及住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.2 患者住院費(fèi)用及構(gòu)成情況

結(jié)直腸癌手術(shù)患者平均住院費(fèi)用74 713.11元，最低9 829.40元，最高316 569.01元。從住院總費(fèi)用構(gòu)成情況看，結(jié)直腸癌手術(shù)患者費(fèi)用主要包括材料費(fèi)（48.35%）和藥費(fèi)（29.98%），占比接近80%；而最基礎(chǔ)的手術(shù)費(fèi)（7.57%）、診查費(fèi)（1.79%）、治療費(fèi)（1.34%）等費(fèi)用占比相對(duì)較低?？梢?jiàn)控制高值耗材費(fèi)用和西藥費(fèi)用對(duì)控制總費(fèi)用有重要意義?；颊咦≡嘿M(fèi)用及構(gòu)成情況詳見(jiàn)表2。

2.3 住院費(fèi)用影響因素單因素分析

為了探索住院費(fèi)用的影響因素，對(duì)不同性別、年齡段、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、病理類型、分化程度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、是否有肝繼發(fā)惡性腫瘤、是否伴有慢性病、手術(shù)方式、是否進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)、住院天數(shù)等，與患者住院費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)描述分析。結(jié)果顯示：不同性別、不同年齡段、不同醫(yī)療付費(fèi)方式、是否結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、是否有肝繼發(fā)惡性腫瘤、是否伴有慢性病、不同手術(shù)方式、是否進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)、不同住院天數(shù)的結(jié)直腸癌手術(shù)患者，住院總費(fèi)用間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。男性患者住院費(fèi)用比女性患者高1.94%，隨著年齡的增加有住院費(fèi)用遞增的趨勢(shì)。完全自費(fèi)患者住院費(fèi)用比醫(yī)保支付患者高20.93%，發(fā)生結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤的患者住院費(fèi)用比單發(fā)患者高17.56%，發(fā)生肝繼發(fā)惡性腫瘤的患者住院費(fèi)用比未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者高23.87%。伴有高血壓和糖尿病等慢性病的患者住院費(fèi)用比沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的患者高4.7%，住院期間進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)的患者住院費(fèi)用高于普通患者64.52%。技術(shù)手段上腹腔鏡手術(shù)患者住院費(fèi)用比開(kāi)腹手術(shù)高5.33%，隨著住院天數(shù)的增加，結(jié)直腸癌手術(shù)患者的住院費(fèi)用也相應(yīng)增加，尤其住院31天以上的患者住院費(fèi)用是21天以內(nèi)患者的2倍以上（表1）。

表1 患者一般情況及住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果

表2 患者住院費(fèi)用及構(gòu)成情況

2.4 住院費(fèi)用影響因素多因素分析

由住院費(fèi)用的單因素分析可知，性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、是否有肝繼發(fā)惡性腫瘤、是否伴有慢性病、手術(shù)方式、是否進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)、住院天數(shù)等多個(gè)因素與住院費(fèi)用相關(guān)。為進(jìn)一步綜合考慮這些可能影響患者住院費(fèi)用的因素，且控制混雜因素的影響，以結(jié)直腸癌手術(shù)患者的住院總費(fèi)用為因變量，以上述這些因素為自變量納入多元回歸方程進(jìn)行多因素分析，尋找影響因素。其中年齡和住院天數(shù)為數(shù)值變量，性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、是否有肝繼發(fā)惡性腫瘤、是否伴有慢性病、手術(shù)方式、是否進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)等為分類變量，需要進(jìn)行啞變量分析，設(shè)定參照組。多元回歸分析結(jié)果顯示：F=86.26，P＜0.0001，回歸方程成立。上述納入分析的因素中除了性別因素外，年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、是否有肝繼發(fā)惡性腫瘤、是否伴有慢性病、手術(shù)方式、是否進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)、住院天數(shù)等，對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者住院費(fèi)用的影響顯著（P＜0.05，表3）。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，防治結(jié)直腸癌十分重要

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和北京市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)和北京市人均可支配收入分別為28 228元和62 361元。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用為74 713.11元，分別是全國(guó)和北京市可支配收入的2.65倍和1.20倍?？梢?jiàn)結(jié)直腸癌手術(shù)治療費(fèi)用極易導(dǎo)致家庭超額醫(yī)療支出的發(fā)生，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本結(jié)果也證實(shí)了國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，惡性腫瘤不僅嚴(yán)重危害人群健康，而且治療費(fèi)用耗資巨大[4，7，9]。同時(shí)手術(shù)治療是目前結(jié)直腸癌最主要的治療方式之一[6]，而手術(shù)治療患者的住院費(fèi)用往往高于非手術(shù)治療患者[8-10]，所以結(jié)直腸癌的防治十分重要。我國(guó)應(yīng)重視并積極開(kāi)展結(jié)直腸癌的早期篩查工作，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，發(fā)揮其宣傳教育、預(yù)防知識(shí)的普及工作，通過(guò)“三早預(yù)防”等防癌宣教提高社會(huì)人群的預(yù)防知識(shí)。此外，充分發(fā)揮大型三甲醫(yī)院的綜合防治水平，完善防治管理體系，以提高治愈率、降低腫瘤病人的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理調(diào)控費(fèi)用比例

研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)和藥品費(fèi)所占總費(fèi)用比重為78.33%，遠(yuǎn)高于其他項(xiàng)目費(fèi)用的構(gòu)成比，而藥費(fèi)占比（29.98%）明顯低于以往國(guó)內(nèi)其他同類研究的藥占比[8-9]。這一方面和抗菌藥的合理使用，并發(fā)癥控制較好有關(guān)；另一方面，自2017年4月北京市取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成之后，有效遏制以藥代醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度，藥費(fèi)明顯下降。藥費(fèi)得到控制的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)耗材費(fèi)用通過(guò)精細(xì)化管理進(jìn)行合理控制。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和科學(xué)成果轉(zhuǎn)化的應(yīng)用，為了提高醫(yī)院醫(yī)療水平，新技術(shù)、新材料作為重要治療方法被不斷納人醫(yī)院科室發(fā)展建設(shè)的工作重點(diǎn)。但是對(duì)于技術(shù)和材料引入及應(yīng)用如何科學(xué)管理、以及評(píng)判其對(duì)費(fèi)用所產(chǎn)生的影響，需要醫(yī)院管理者在衡量其醫(yī)療價(jià)值的基礎(chǔ)上，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去全面考察其成本與效益，嚴(yán)格制定相應(yīng)的準(zhǔn)入制度。同時(shí)結(jié)果還顯示，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)和治療費(fèi)仍相對(duì)較低，三者總和為10.7%，而醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收費(fèi)較低的現(xiàn)象必然會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以要解決醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收費(fèi)過(guò)低、藥品費(fèi)和醫(yī)用耗材過(guò)高的問(wèn)題，仍需繼續(xù)全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的監(jiān)管，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)新型低成本藥物和耗材，使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中得到充分體現(xiàn)和尊重，從源頭上切斷高額藥物和高值醫(yī)用耗材的濫用。

表3 住院費(fèi)用多因素分析結(jié)果

3.3 加強(qiáng)管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)合理控制醫(yī)療費(fèi)用

由多因素回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素包括年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、是否有肝繼發(fā)惡性腫瘤、是否伴有慢性病、手術(shù)方式、是否進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)、住院天數(shù)等多個(gè)因素。住院天數(shù)越長(zhǎng)，患者的檢查治療項(xiàng)目，特別是藥品使用將會(huì)增多，有可能帶來(lái)非常規(guī)、非必要項(xiàng)目的使用，不可避免使得整體住院費(fèi)用增多[9]。通過(guò)合理有效的轉(zhuǎn)診制度，將患者的術(shù)前等待期和術(shù)后恢復(fù)期下放到基層醫(yī)院進(jìn)行，以此使患者住院費(fèi)用得到控制的同時(shí)，也可以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，達(dá)到醫(yī)療資源的合理使用[8]。非計(jì)劃再次手術(shù)主要是指同一次住院期間，因各種原因（如并發(fā)癥）導(dǎo)致患者進(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，非計(jì)劃再次手術(shù)顯著增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用[11-12]。

本研究中住院期間發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的比例為1.08%，低于國(guó)內(nèi)同類研究的數(shù)據(jù)[12]，也較本院以往非計(jì)劃再次手術(shù)比例有所降低[11]，但患者住院費(fèi)用高于普通患者64.52%。所以應(yīng)繼續(xù)規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量，減少并發(fā)癥和非計(jì)劃再次手術(shù)，對(duì)于減輕患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。高齡患者的免疫功能相對(duì)薄弱，各器官的生理功能降低，有可能同時(shí)伴有多種慢性病，其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性相對(duì)較差，術(shù)后較易發(fā)生并發(fā)癥，這些都可能導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加[13]。所以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該給予老年患者更科學(xué)更專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理和治療手段。本研究中，腹腔鏡手術(shù)患者住院費(fèi)用比開(kāi)腹手術(shù)高5.33%，主要是由于腹腔鏡組手術(shù)用一次性耗材費(fèi)和手術(shù)費(fèi)都高于開(kāi)腹組。但有關(guān)研究顯示，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于老年患者，能夠降低藥費(fèi)和綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用，有利于提高醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[13-14]。本研究中，腹腔鏡組平均住院日（13天）略低于開(kāi)腹組（14天），而平均藥費(fèi)（22 243.83元）也略低于開(kāi)腹組（23 813.23元）。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)縮短了平均住院日，提高了病床周轉(zhuǎn)率，降低了患者非必要的額外藥費(fèi)；同時(shí)由于縮短住院天數(shù)，也減少了由于住院醫(yī)療而造成的直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接醫(yī)療費(fèi)用。完全自費(fèi)患者住院費(fèi)用比醫(yī)保支付患者高，可見(jiàn)通過(guò)完善醫(yī)保報(bào)銷制度和結(jié)算方式，并完善相關(guān)法律規(guī)范，醫(yī)療保險(xiǎn)真正起到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。所以醫(yī)療保險(xiǎn)一方面限定了腫瘤患者人群的報(bào)銷范圍和支付水平，另一方面也提升了患者的醫(yī)療購(gòu)買能力[9]。從2018年1月1日開(kāi)始，北京市“新農(nóng)合”成為歷史，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有利于農(nóng)村人口的醫(yī)保報(bào)銷比例和結(jié)算方式，保證了城鄉(xiāng)居民享有公平的社會(huì)保障權(quán)益。下消化道是多原發(fā)性癌好發(fā)部位[15]，而肝臟是結(jié)直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最主要的器官[16]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤和肝繼發(fā)惡性腫瘤的患者，住院費(fèi)用分別比單發(fā)患者和未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者高17.56%和23.87%。多發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶意味著患者在進(jìn)行診斷和治療時(shí)都要比單發(fā)癌患者需要更多的花費(fèi)，比如更精確的影像學(xué)檢查和更復(fù)雜的手術(shù)治療手段，以及相應(yīng)的高值耗材和藥物；而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的人工勞務(wù)也需求更多，如科學(xué)的護(hù)理和多學(xué)科會(huì)診等。這些都會(huì)導(dǎo)致具有多發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌的患者住院成本增加。所以一方面要加強(qiáng)結(jié)直腸癌的早期防治工作；另一方面要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，科學(xué)細(xì)化惡性腫瘤的單病種付費(fèi)，并且積極推進(jìn)DGRs-PPS制度的實(shí)施，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制治療費(fèi)用的發(fā)生。

由于本研究的數(shù)據(jù)均采集病案資料，僅反映患者在醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，不能反映患者在外院診治以及門診或藥房自行購(gòu)藥等費(fèi)用。所以平均費(fèi)用均為次均費(fèi)用，不能統(tǒng)計(jì)例均費(fèi)用，且涵蓋的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)類型僅以直接醫(yī)療費(fèi)用為主，未來(lái)可以增加直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接醫(yī)療費(fèi)用和無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的研究。繼2017年4月北京市取消藥品加成的醫(yī)改措施之后，北京市再次進(jìn)行新一輪的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革措施，包括取消醫(yī)用耗材加成和提高手術(shù)費(fèi)等醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值[17]。本輪醫(yī)改將對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用造成怎樣的影響也是未來(lái)研究的內(nèi)容。