■ 李全志 朱思源 邵曉楠 吳岢非 王智超 甄健存

藥物治療管理（medication therapy management ，MTM）是指具有深厚藥學知識、技術、能力等專業(yè)優(yōu)勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢、指導等一系列專業(yè)化服務，從而提高患者用藥安全性、有效性和依從性，預防患者用藥錯誤、減少藥物不良反應及提高療效，并最終培訓患者進行自我用藥管理。MTM最早誕生于美國。1985年，Helper[1]提出“藥學監(jiān)護”的理念，標志著藥學服務開始把重心轉(zhuǎn)移到藥物治療效果的管理上。在藥學監(jiān)護的實踐過程中，MTM服務逐漸應運而生。2003年，經(jīng)美國國會通過的醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案明確規(guī)定，醫(yī)療保險中的D類承保公司（Medicare part D insurers）要為其受保人提供MTM服務[2]。

2015年，北京藥師協(xié)會將MTM培訓項目引進國內(nèi)，培養(yǎng)出國內(nèi)首批60名獲得美國藥師協(xié)會認可的MTM藥師。2016年，北京藥師協(xié)會啟動我國首期本土化MTM培訓項目，培養(yǎng)出73名接受本土化MTM培訓的學員。之后，全國各地陸續(xù)開展MTM培訓項目。2017年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務模式的通知》（以下簡稱《通知》），要求加速藥學服務模式從以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變的步伐。在此政策推動下，全國多地發(fā)布推動MTM服務的政策，例如廣東藥學會2017年發(fā)布《關于推進藥學門診工作的通知》，鼓勵開展以MTM為核心的藥學門診[3]。截至2019年6月，全國已有多省開展MTM服務，其中北京市、廣東省、上海市開展醫(yī)院均超過10所。為了解全國醫(yī)療機構(gòu)MTM服務的開展情況，2018年中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會牽頭對全國多所醫(yī)院進行了藥學服務開展情況調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 初步調(diào)研

研究組對MTM等藥學服務的相關政策、學術文獻和相關報告進行了系統(tǒng)、廣泛地檢索和查閱，并于2018年下半年挑選了9個地區(qū)開展了座談會，包括三明市、上海市、咸寧市、太原市、長興市、武漢市等，深入了解各地區(qū)藥學服務工作的實際現(xiàn)狀、開展的服務情況和相應的補償機制，對全國不同地區(qū)藥學服務的情況形成了初步判斷。研究組還針對藥學服務的開展情況、支付/補償情況、當?shù)蒯t(yī)藥分開改革現(xiàn)狀等內(nèi)容編制了初步的調(diào)查問卷，并進行了分發(fā)，共收集有效問卷39份。

1.2 廣泛調(diào)研

在上述調(diào)研的基礎上，研究組于2019年2月針對當前醫(yī)院MTM等藥學服務的開展情況開發(fā)了基于某線上平臺的電子問卷，旨在了解現(xiàn)階段醫(yī)院藥學服務的開展情況、所需的時間成本、人員的專業(yè)資質(zhì)等信息。

1.2.1 調(diào)查地區(qū)選擇。研究組挑選了MTM等藥學服務開展具有代表性和先進經(jīng)驗的地區(qū)，包括東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)，選擇若干所二級和三級醫(yī)院發(fā)放問卷。為了更全面地反映全國各級醫(yī)療機構(gòu)MTM開展情況，研究組還調(diào)查了全國39所二級以下醫(yī)療機構(gòu)。

1.2.2 問卷類型。研究組制定了針對藥學服務開展情況的個人問卷，以及針對醫(yī)療機構(gòu)基本情況的機構(gòu)問卷。所有問卷均通過中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會的郵箱進行分發(fā)和收集。

1.2.3 調(diào)查對象選擇。為了能夠更加全面地收集信息，個人問卷主要由醫(yī)療機構(gòu)藥學部門的科室正、副職和業(yè)務骨干填寫，機構(gòu)問卷由醫(yī)療機構(gòu)的藥學部/藥劑科主任填寫。

1.2.4 醫(yī)院基本情況調(diào)查。問卷對各醫(yī)院的基礎情況及藥學工作規(guī)模等信息進行了調(diào)研，包括醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院等級、藥學工作人員數(shù)量、年門急診人次、日均處方總量等，可以為分析藥學服務開展情況提供基礎信息。

1.2.5 MTM開展情況調(diào)查。針對MTM服務，主要調(diào)查了開展情況、服務類型、人員資質(zhì)要求（包括學歷、職稱、工作年限、崗位經(jīng)驗等）、服務時間、收費情況等。

1.2.6 人員資質(zhì)系數(shù)和難度系數(shù)。為了更詳細反映MTM等藥學服務的工作強度和成本，研究組根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會牽頭起草的藥學服務標準，在電子問卷中詢問了完成藥學服務所需要的細分環(huán)節(jié)時間，并根據(jù)地區(qū)和醫(yī)院級別，計算了這些藥學服務的難度系數(shù)。數(shù)字越大表明該項藥學服務的復雜性與難度越高。同時，根據(jù)藥學服務任職資格，計算了完成藥學服務人員的資質(zhì)系數(shù)。人員資質(zhì)系數(shù)以藥學大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無職稱的藥師作為“標準化藥師”，計資質(zhì)系數(shù)為1。在此基礎上，根據(jù)不同藥學服務所需要的學歷、職稱、工作經(jīng)驗和工作經(jīng)歷分別賦予所需要的資質(zhì)一個系數(shù)以描述這一項藥學服務所需人員的資質(zhì)。資質(zhì)系數(shù)越大，表明該項藥學服務所需要的人員資質(zhì)越高。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

此次調(diào)查中，研究組共回收個人電子問卷426份，機構(gòu)問卷153份。在426份個人電子問卷中，填寫者在醫(yī)院工作時間超過10年的有277人，占填寫人的65.02%。調(diào)研覆蓋了東、中、西部地區(qū)的143所醫(yī)院，其中東部地區(qū)75所、中部地區(qū)43所、西部地區(qū)25所；三級醫(yī)院65所，二級醫(yī)院78所。

機構(gòu)問卷主要詢問了醫(yī)院的藥事服務資源、工作負荷、不同職稱藥師的工作報酬等信息。根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)站和各地衛(wèi)生健康委的公開數(shù)據(jù)對機構(gòu)問卷進行了篩選、清理和合并，保留有效問卷142份。

2.2 醫(yī)院基本情況

在143所醫(yī)院中，42%為三級醫(yī)院，58%為二級醫(yī)院。三級醫(yī)院藥學工作人員大于50人的有60%，二級醫(yī)院藥學工作人員大于25人的有48%。三級醫(yī)院年門急診人次大于50萬的有70%，二級醫(yī)院年門急診人次大于25萬的有59%。三級醫(yī)院日均處方總量大于3 000張的有40%，二級醫(yī)院日均處方總量大于1 000張的有37%。

2.3 MTM服務開展情況

在143所二、三級醫(yī)院中，開展MTM服務的有61所，占比為43%。而在被調(diào)查的39所二級以下醫(yī)院中，開展MTM服務的只有12.2%。

2.4 MTM服務類型

在開展MTM服務的醫(yī)院中，存在3種類型的MTM服務，分別是門診患者MTM、住院患者MTM和重癥患者MTM。

2.5 MTM人員資質(zhì)要求

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，各項任職資格中被選擇最多的類別及其占比見表1。

2.6 MTM服務時間

研究組將調(diào)查結(jié)果進行匯總，計算出各級醫(yī)療機構(gòu)不同類別MTM服務的平均時間（表2）。

2.7 MTM收費情況

在開展MTM服務的41所三級醫(yī)院和20所二級醫(yī)院中，僅有1所三級醫(yī)院收費，占三級醫(yī)院的2.4%，平均收費比例為1.6%。

表1 各級醫(yī)療機構(gòu)MTM人員資質(zhì)要求

2.8 難度系數(shù)及人員資質(zhì)系數(shù)

研究組針對不同類型藥學服務分別計算了難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)。MTM服務的相關難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)見表3。

3 討論

3.1 MTM服務類型

在美國，MTM服務多由社區(qū)藥師提供，其服務對象多為社區(qū)慢性病患者，如服用5種以上慢性病藥物的患者[4]。但是，根據(jù)定義，MTM關注患者用藥的安全性、有效性和依從性，核心是藥學監(jiān)護，是管理復雜用藥患者的一種臨床藥學服務模式。因此，MTM應該可以推廣到住院患者。

國外已有MTM藥師與急診醫(yī)師合作的研究[5]。目前在國內(nèi)，已有研究者在住院患者中開展MTM服務。易湛苗等[6]通過多次院內(nèi)會診的形式對住院帕金森患者開展MTM。邸琨等[7]對神經(jīng)內(nèi)科住院患者開展MTM，服務內(nèi)容包括與醫(yī)師共同確定藥物治療方案、醫(yī)囑審核與重整、療效評估、不良事件監(jiān)測、藥物調(diào)整、個體化給藥、用藥教育等。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)已有多所醫(yī)院為住院患者提供MTM，特別是重癥患者。重癥患者病情重、用藥復雜、藥品不良事件風險高，更需要MTM服務。

表2 各級醫(yī)療機構(gòu)MTM服務時間

表3 各級醫(yī)療機構(gòu)MTM服務的難度系數(shù)及人員資質(zhì)系數(shù)

3.2 提供MTM服務的人員資質(zhì)

調(diào)查結(jié)果顯示，對于MTM服務的人員資質(zhì)，各級醫(yī)院的要求基本相近但略有差別。在學歷方面，二、三級醫(yī)院的門診MTM以及二級醫(yī)院的住院MTM均要求有藥學本科以上學歷，三級醫(yī)院的住院MTM以及二、三級醫(yī)院的重癥MTM均要求有臨床藥學本科以上學歷。在職稱方面，所有MTM類型均要求有中級以上職稱。在工作年限方面，門診、住院MTM均要求有3年以上工作經(jīng)驗，重癥MTM要求有5年以上工作經(jīng)驗。在崗位經(jīng)驗方面，所有MTM類型均要求有臨床藥學工作經(jīng)驗。

上述結(jié)果表明，各醫(yī)院均認可MTM服務應由高資質(zhì)人員來提供。人員資質(zhì)系數(shù)也反映了相同的情況，MTM服務的人員資質(zhì)系數(shù)均在1.3以上，住院及重癥MTM服務人員資質(zhì)系數(shù)均在1.4以上，高于處方審核和用藥教育。住院患者以及重癥患者的MTM服務更加復雜，需要更高的專業(yè)能力，故資質(zhì)系數(shù)高于門診MTM。二級醫(yī)院對于住院MTM服務人員的學歷要求低于三級醫(yī)院，可能與二級醫(yī)院臨床藥學人員相對不足有關。

3.3 MTM服務時間

Michelle等[8]研究表明，藥師對每名患者的MTM服務持續(xù)時間為不超過 30分鐘。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)MTM服務時間均較長，其中用時最短的三級醫(yī)院門診MTM也需要1.68小時，這與兩國MTM工作模式不同有關。在美國，患者在與MTM藥師正式面談前，會先填寫一些基礎調(diào)查問卷，MTM藥師可以提前了解患者的疾病、用藥情況，制定初步的行動計劃，因此大大節(jié)約了面談的時間。而在國內(nèi)，MTM藥師需要在面談時了解患者的疾病、用藥等基本情況，然后尋找藥品相關問題（drug related problems，DRPs）并進行干預，所以用時更長。

服務時間結(jié)果還呈現(xiàn)出重癥MTM＞住院MTM＞門診MTM的特點。這再次說明，重癥、住院患者MTM的復雜性要高于門診患者。二級醫(yī)院同類型MTM的用時均長于三級醫(yī)院，可能與二級醫(yī)院臨床藥學人員相對不足有關。

3.4 MTM難度系數(shù)

調(diào)查結(jié)果顯示，MTM的難度系數(shù)為6 10，是所有被調(diào)查藥學服務中難度系數(shù)最高的一種。這主要是由于MTM對人員資質(zhì)要求較高，而其服務內(nèi)容又綜合了處方審核、藥物重整、用藥教育和監(jiān)護等多項內(nèi)容，工作強度和難度大。

3.5 MTM服務效果

美國法律對MTM服務的批準，源自美國慢性病患者用藥依從性低造成的巨大經(jīng)濟損失[9]。隨著MTM服務的開展，其對醫(yī)療費用的節(jié)約效果及對治療結(jié)局的改善效果被越來越多的研究所證明。Barnett等[10]研究顯示，每次MTM的花費為8.44美元，而估計成本規(guī)避（estimated cost avoidance，ECA）為93.78美元。Luder等[11]對照研究顯示，社區(qū)MTM服務可以降低充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病患者的再住院率。

我國以慢性病患者為主的MTM研究也顯示相同結(jié)果。李全志等[12]報道的隨機對照研究顯示，通過藥師的MTM服務，糖尿病患者的糖化血紅蛋白可以降低1.6%，糖化血紅蛋白達標率提高54%。

3.6 MTM收費情況

美國MTM付費已納入老年醫(yī)療保險制度。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，只有1.6%的醫(yī)院對MTM進行收費。人員資質(zhì)要求高、服務時間長和難度系數(shù)大，導致MTM目前仍然是一種稀缺的藥學服務資源。2013年世界藥學大會上就明確提出，沒有付費的藥學服務不可能持續(xù)[13]。很多研究已經(jīng)證明了MTM服務的有效性和經(jīng)濟性，而要持續(xù)推廣MTM就必須建立對MTM服務的補償機制。

4 結(jié)語

MTM服務目前已在國內(nèi)逐步推廣。國內(nèi)多項研究[12，14]已顯示出MTM改善患者用藥安全性和有效性的作用。MTM對于服務人員資質(zhì)要求高，其服務內(nèi)容包含用藥教育、咨詢、指導等一系列專業(yè)化服務，技術難度大，屬于稀缺藥學服務資源，而目前國內(nèi)MTM基本都是免費服務。因此，亟待建立有效的補償機制，以保障MTM服務在國內(nèi)的良性發(fā)展。