劉 軍，劉 嶧，閆楚奇，朱耿耀，王海峽

下肢骨折術后深靜脈血栓是由于下肢創(chuàng)傷導致的血凝異常或靜脈回流障礙而形成的血流功能性疾病。與下肢骨折患者需要長期臥床和肢體運動功能障礙等相關。臨床研究顯示下肢骨折患者術后深靜脈血栓發(fā)生率可高達18.3%～41.6%[1]。下肢骨折患者一旦發(fā)生深靜脈血栓，可致血栓后綜合征等疾病，對骨折術后下肢功能恢復造成嚴重的影響，甚至威脅到患者生命[2]，因此下肢骨折患者術后深靜脈血栓的預防顯得意義重大。鑒于下肢骨折患者深靜脈血栓的危害性較高，國內(nèi)外對下肢骨折患者深靜脈血栓的防治進行了大量研究，先后提出多種防治指南來指導臨床工作[3-4]。但由于下肢骨折患者術后需要行骨牽引、臥床制動等，使早期康復訓練受限[5]，因此臨床將下肢骨折患者深靜脈血栓的防治研究指向臨床藥物的應用。鑒于此，本研究在觀察下肢骨折患者靜脈血栓的預見性防治策略(早期運動訓練+梯度壓力彈力襪+藥物防治)效果基礎上，進一步分析預見性防治效果的影響因素，為下肢骨折患者靜脈血栓的防治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2017年1月—2018年1月徐州市中心醫(yī)院收治401例下肢骨折患者，按靜脈血栓防治策略差異分為對照組和預防組。對照組184例，男性99例，女性85例；年齡20～74歲，平均36.1歲；BMI 20～28kg/m2，平均24.6kg/m2。預防組217例，男性110例，女性107例；年齡21～75歲，平均36.3歲；BMI 10～28kg/m2，平均24.8kg/m2。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均簽訂知情同意書。

2 治療方法

對照組給予常規(guī)臨床護理，如日常病房環(huán)境護理、飲食指導、心理溝通、靜脈液體管理、健康教育、體位擺放等。預防組在靜脈血栓常規(guī)防治方法基礎上給予預見性防治措施(早期運動訓練+梯度壓力彈力襪+藥物防治)。(1)早期運動訓練。即下肢活動，盡量保持踝關節(jié)活動，以按摩方式進行肌肉輕微運動，確保以肌肉泵促使下肢血液循壞，并鼓勵能下床活動患者多做早期運動。(2)梯度壓力彈力襪。應用時根據(jù)下肢骨折情況選擇合適彈力襪，盡量避開術前骨折處和術后切口敷料的包扎處。大腿骨折可考慮長腿型壓力彈力襪；小腿部骨折可考慮短腿型彈力襪，以此保持大腿部和踝關節(jié)血液循環(huán)。佩戴過程中必須為患者演示如何逐級加壓，并密切關注腿部皮膚是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象。(3)藥物防治。根據(jù)王深明和武日東[3]編寫的藥物預防深靜脈血栓防治指南，于術后第1天開始應用利伐沙班片(生產(chǎn)商：Bayer Pharma AG；國藥準字：H20140132；規(guī)格：10mg×5片/盒)口服，1次/d，1片/次。

3 觀察指標

統(tǒng)計兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率及血清活化凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)情況，并分析下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學指標、凝血指標及病史上分布差異，進一步分析預見性防治效果的影響因素。下肢進行血管超聲檢查，若疑似下肢深靜脈血栓發(fā)生，則進一步進行足部靜脈造影確認。APTT正常參考值:23.00～37.00s，F(xiàn)DP正常參考值：3～8μg/mL。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率

預防組的靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率比較[n(%)]

2 兩組患者APTT、FDP比較

對照組和預防組干預前的APTT、FDP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與干預前比較，兩組患者的APTT顯著升高，F(xiàn)DP顯著降低(P均<0.05)，但預防組APTT升高幅度大于對照組(P<0.05)，預防組FDP減少幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者APTT、FDP比較

3 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學指標上的分布分析

干預治療后，不同性別、BMI是否正常患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率在年齡分布上比較，年齡越大患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率越高(P<0.05)。見表3。

表3 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學指標上的分布分析

4 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在凝血指標上的分布分析

干預治療后，APTT、FDP是否正?；颊叩南轮铎o脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，凝血指標異?；颊叩南轮铎o脈血栓發(fā)生率顯著高于凝血指標正常患者(P<0.05)。見表4。

表4 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在凝血指標上的分布分析[n(%)]

5 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在病史方面上的分布分析

干預治療后，下肢深靜脈血栓發(fā)生率在是否患有關節(jié)炎、惡性腫瘤、糖尿病、心肌梗死、高血壓病、慢性心衰病例的下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率在深靜脈血栓史、靜脈曲張史分布上比較，有深靜脈血栓史、靜脈曲張史患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于無深靜脈血栓史、靜脈曲張史的患者(P<0.05)。見表5。

表5 下肢深靜脈血栓發(fā)生率在病史方面上的分布分析[n(%)]

討 論

我國人口老齡化趨勢導致老年骨折患者逐年增多，由于老年骨折患者運動受限，因此不管骨折患者術后是否預防用藥，其術后靜脈血栓的發(fā)生率均高于其他疾病住院患者。在西方發(fā)達國家骨折患者術后靜脈血栓的發(fā)生率高達17%～31%[6-8]，而亞洲國家報道顯示骨折患者術后靜脈血栓的發(fā)生率高達20%～35%[9]，略高于西方發(fā)達國家，這可能與骨折患者術前抗凝藥物應用未被廣泛重視有關。臨床防治工作在骨折患者術后靜脈血栓預防中起到關鍵性作用。凝血指標是反映血液是否處于高凝狀態(tài)，判定是否存在靜脈血栓的關鍵指標。由于創(chuàng)傷應激和手術應激可激活骨折患者外源性凝血系統(tǒng)，因此極易導致血液處于高凝狀態(tài)[10]。另外在靜脈血栓形成之前可見FDP含量升高，因此FDP也是體現(xiàn)體內(nèi)高凝狀態(tài)和血液繼發(fā)纖溶亢進的指標之一[11]。本研究以APTT和FDP為血清指標，結果顯示：預防組APTT升高幅度大于對照組(P<0.05)，預防組FDP降低幅度大于對照組(P<0.05)，同時預防組的靜脈血栓發(fā)生率(5.53%)顯著低于對照組(22.28%，P<0.05)，提示臨床預見性防治工作可有效改善下肢骨折患者凝血功能方面的指標，從而降低下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率?？赡茉蛟谟冢涸缙谶\動訓練+梯度壓力彈力襪+藥物防治等預見性防治工作可刺激內(nèi)皮細胞充分釋放纖溶酶原，使凝血功能正常，提升患肢血流動力，從而降低了下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率[10，12]。

本研究證實了臨床預見性防治工作在降低下肢骨折患者靜脈血栓發(fā)生率的作用，但預防組的靜脈血栓發(fā)生率仍然有5.53%，而對照組的靜脈血栓發(fā)生率為22.28%，可見分析預見性防治效果的影響因素具有重要的意義。骨折患者術后深靜脈血栓形成與多種因素有關，如靜脈血流障礙、創(chuàng)傷性損傷、血液高凝狀態(tài)等[13]。骨折患者尤其是高齡骨折患者往往合并多種疾病，關節(jié)炎、缺少運動等疾病引起血液高凝狀態(tài)，加之骨折及手術創(chuàng)傷較大，肢體部位的牽拉、骨折部位外力矯正等容易導致股靜脈受壓，從而導致下肢骨折患者靜脈血栓發(fā)生率升高[14-15]。本研究進一步分析下肢深靜脈血栓發(fā)生率在人口學指標、凝血指標及病史上分布差異顯示：下肢深靜脈血栓發(fā)生率在年齡、凝血指標(APTT、FDP)異常及病史(深靜脈血栓史、靜脈曲張史)上分布存在差異性，高齡、凝血指標異常、有深靜脈血栓史及有靜脈曲張史的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率更高(P<0.05)。提示高齡、凝血指標異常、有深靜脈血栓史及有靜脈曲張史會對預見性防治效果產(chǎn)生影響，必須給予高度關注。洪亮[16]以年齡70 歲作為分界線，對396例骨折患者臨床干預后的靜脈血栓發(fā)生率進行分析分析顯示，年齡>70歲骨折患者靜脈血栓發(fā)生率高于年齡<70歲患者28.7個百分點，其認為高齡是骨折患者發(fā)生靜脈血栓的高危因素。這與本研究結果吻合，且得到國內(nèi)大量研究的證實，其原因可能在于高齡骨折患者機體功能下降，且凝血障礙性疾病較多有關[17]。臨床上必須關注凝血性指標在靜脈血栓發(fā)生中的作用，如APTT異常和FDP異常及靜脈血栓史患者，從而預防術后靜脈血栓的發(fā)生。米巍和李佳[17]回顧性分析496例骨折患者資料顯示，術前血清學FDP、 APTT異?；颊咝g后靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加，認為這與血清學FDP、 APTT異常導致纖維蛋白降解異常相關。另外有研究顯示曾有深靜脈血栓病史和靜脈曲張史者，術后深靜脈血栓發(fā)生風險增加5.96倍，其可能原因是病史導致靜脈壁有所損傷，從而使血液釋放組織因子激活外源性凝血途徑，導致肢體血流進一步減慢、淤滯，最終導致下肢局部組織低氧，增加術后深靜脈血栓的風險[18-19]。

總之，本研究下肢骨折患者靜脈血栓的預見性防治策略，在注重藥物應用基礎上，以早期運動訓練+梯度壓力彈力襪的方式刺激內(nèi)皮細胞充分釋放纖溶酶原，增強下肢和全身血流動力學，從而降低了下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率，這無疑是目前下肢骨折患者靜脈血栓防治的一種方法創(chuàng)新。本研究采用的預見性防治策略可有效改善下肢骨折患者靜脈血栓相關療效性指標，從而降低下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率。但必須關注年齡、凝血指標、深靜脈血栓史及靜脈曲張史等對預見性防治效果產(chǎn)生的影響。