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        距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝部金屬墊片修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶深層斷裂的療效

        2020-03-23 08:56:22張景波燕樹(shù)義
        創(chuàng)傷外科雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:距骨內(nèi)踝墊片

        張景波,燕樹(shù)義

        踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生,占全身骨折的3.9%[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)常常出現(xiàn)距骨外旋移位,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)接觸面積、關(guān)節(jié)內(nèi)原有壓力分布顯著改變[3-4],且多合并三角韌帶、下脛腓聯(lián)合損傷。三角韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的10%~15%[5],一旦三角韌帶結(jié)構(gòu)完整性遭受損傷,就會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能產(chǎn)生不同程度的影響。因此,針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)三角韌帶深層斷裂的情況,應(yīng)積極恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。但是目前關(guān)于是否修復(fù)三角韌帶存在較大爭(zhēng)議,本次研究選擇35例患者臨床資料,對(duì)其手術(shù)方法進(jìn)行總結(jié)。

        臨床資料

        1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)踝關(guān)節(jié)X線片或CT掃描證實(shí)為閉合性踝關(guān)節(jié)骨折,內(nèi)側(cè)間隙>4mm;(2)受傷前踝關(guān)節(jié)功能正常;(3)受傷時(shí)間<1周,能耐受手術(shù);(4)年齡18~70歲;(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折或不伴三角韌帶損傷的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折;(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;(3)病理性骨折,陳舊性骨折;(4)肝腎功能障礙;(5)抵觸本研究、中途退出、隨訪失聯(lián)患者。選擇2015年2月—2017年2月東營(yíng)市正青醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者為研究對(duì)象。男性21例,女性14例;年齡29~63歲,平均42.1歲;受傷至手術(shù)時(shí)間2~7d,平均4.1d;左踝12例,右踝23例;Lauge-Hansen分型:旋前外旋型12例,旋后外旋型17例,旋前外展型6例;三角韌帶斷裂部位:距骨止點(diǎn)處19例,體部斷裂12例,內(nèi)踝止點(diǎn)處4例;致傷原因:扭傷10例,重物砸傷9例,道路交通傷16例。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

        2 治療方法

        術(shù)前處理:針對(duì)骨折移位壓迫軟組織不明顯者,予以石膏固定,明顯者接受跟骨牽引治療,48h內(nèi)冰敷消腫,支具臨時(shí)固定,患足出現(xiàn)皮膚褶皺行手術(shù)治療,合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者給予對(duì)癥處理穩(wěn)定血壓和血糖后手術(shù)。

        手術(shù)過(guò)程:采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,取漂浮體位,常規(guī)碘酒酒精消毒術(shù)野皮膚,鋪無(wú)菌巾單,在內(nèi)踝中前方向作一長(zhǎng)約8cm的弧狀切口,按照一定層次切開(kāi)皮膚及相關(guān)組織,以最大限度地外顯三角韌帶淺層,對(duì)內(nèi)踝前部關(guān)節(jié)囊予以切開(kāi)處理,以外露距骨和內(nèi)踝關(guān)節(jié)面兩者的縫隙。用相關(guān)儀器探查三角韌帶結(jié)構(gòu)破損情況,擬定現(xiàn)折彎直徑1.5 mm克氏針尾部,向上牽引三角韌帶,生理鹽水沖洗后,在血管鉗協(xié)助下分離并清理韌帶外滑膜組織,外顯三角韌帶斷裂位置,將大小適宜的錨釘(直徑3.5~5.0mm)分別安插到三角韌帶前后緣,釘尾敷埋至距骨皮質(zhì)下2~3mm位置(圖1)。在前、后丘交匯的前中1/3處,對(duì)韌帶距骨止點(diǎn)進(jìn)行斜行鉆孔置入直徑2.0 mm的克氏針。錨釘尾線分別穿行斷裂韌帶兩側(cè)斷裂端,由預(yù)留孔穿出,置入Nexgen型鈦合金空心釘墊片(規(guī)格:5mm,美國(guó)Zimmer公司),利用復(fù)位鉗牽拉錨釘尾線同時(shí)系結(jié),保證斷裂處端口對(duì)合的優(yōu)良性。完成以上操作后,引導(dǎo)患者參與踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn),在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下明確內(nèi)踝及下脛腓修復(fù)狀況,錨釘尾線多余部分縫合三角韌帶淺層及關(guān)節(jié)囊,止血,逐層縫合完成手術(shù)。

        圖1 踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂的術(shù)中圖片。a.內(nèi)踝中前方向作一長(zhǎng)約8cm的弧狀切口(箭頭指向斷裂的三角韌帶);b.將錨釘安插到三角韌帶前后緣(箭頭指向錨釘)

        3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

        3.1術(shù)后處理 術(shù)后使用石膏托固定患足4~6周,期間避免患足負(fù)重。4~6周后可拆下石膏托,同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)、病情恢復(fù)等狀況,指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,包括非負(fù)重主被動(dòng)功能鍛煉與局部負(fù)重鍛煉,在局部負(fù)重鍛煉過(guò)程中,建議患者全程穿戴保護(hù)靴,在骨折整體愈合情況下,方可進(jìn)行完全負(fù)重行走及功能鍛煉。

        3.2觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)治療主要指標(biāo),如手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間。

        術(shù)后(1、3、6和12個(gè)月)復(fù)診,拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、首次負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間、內(nèi)踝間隙數(shù)值。記錄所有患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

        3.3美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS-AHS)評(píng)分 從疼痛,功能與自主活動(dòng)、支撐狀況,步行最大距離,地面步行,異常步態(tài),前足活動(dòng),后足活動(dòng),踝-后足穩(wěn)定性,足部對(duì)線9個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)應(yīng)的分值范圍為5~40分,9個(gè)維度評(píng)分之和90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,<50分為差。計(jì)算優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

        4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        結(jié) 果

        35例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間2~3h,平均2.6h;術(shù)中出血量30~52mL,平均46.4mL;住院時(shí)間12~19d,平均16.3d。35例患者獲得術(shù)后12個(gè)月隨訪,術(shù)后復(fù)查外踝骨折、后踝骨折、踝穴均達(dá)到解剖復(fù)位,無(wú)一例復(fù)位丟失;骨折愈合時(shí)間8~12周,平均10.3周,負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間9~15周,平均12.1周。患者三角韌帶斷裂均修復(fù)完好,隨訪復(fù)查X線片示錨釘位置良好,無(wú)錨釘斷裂、松動(dòng)或脫落等并發(fā)癥發(fā)生。外踝骨折用空心釘墊片實(shí)現(xiàn)固定穩(wěn)定。在手術(shù)治療期間,患者神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)完整性均得到有效維護(hù),術(shù)后未發(fā)生感染現(xiàn)象,手術(shù)創(chuàng)口與骨折處愈合效果優(yōu)良。隨訪期間未發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定狀況,1例行走時(shí)疼痛,行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療后緩解。末次隨訪AOFAS-AHS評(píng)分優(yōu)18例,良11例,可5例,差1例,優(yōu)良率82.86%。

        35例患者于術(shù)前、術(shù)后重力應(yīng)力位X線片測(cè)量?jī)?nèi)踝間隙,術(shù)前(5.32±0.35)mm,術(shù)后(2.61±0.25)mm,手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.275,P<0.001)。末次隨訪時(shí)重力應(yīng)力位X線片測(cè)量患側(cè)和健側(cè)內(nèi)踝間隙,健側(cè)(2.42±0.19)mm,患側(cè)(2.50±0.20)mm,兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.002,P>0.05)。 典型病例見(jiàn)圖2。

        圖2 患者男性,45歲,跌倒致旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷。a、b.術(shù)前X線片和CT示下腓骨骨折,內(nèi)踝骨縫隙寬度增加;c、d.經(jīng)腓骨內(nèi)固定、距骨側(cè)錨釘修復(fù)治療后,三角韌帶X線片檢查示內(nèi)固定良好

        討 論

        三角韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶結(jié)構(gòu),由脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶組成,為深、淺兩層,后者對(duì)抗足外翻,前者對(duì)抗距骨外旋,共同維持距骨在踝穴中正常解剖位置,以及防止距骨外旋及外移,因此三角韌帶的完整性對(duì)于足踝部負(fù)重及運(yùn)動(dòng)功能正常有非常關(guān)鍵的作用[6]。三角韌帶損傷多見(jiàn)于旋前外旋、旋前外展和旋后外旋型踝關(guān)節(jié)損傷中,臨床常伴有外踝骨折或下脛腓聯(lián)合分離等損傷。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可導(dǎo)致韌帶松弛及復(fù)位不良,影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,甚至引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。但是臨床對(duì)于修復(fù)三角韌帶存在較大爭(zhēng)議,如程其遠(yuǎn)和干阜生[8]認(rèn)為對(duì)于三角韌帶部分損傷可通過(guò)石膏固定、行走支具等非手術(shù)治療,不需要進(jìn)行手術(shù),張先培和林曉峰[5,9]認(rèn)為對(duì)于內(nèi)踝損傷合并三角韌帶損傷患者可實(shí)施錨釘修復(fù)手術(shù)治療。

        傳統(tǒng)修復(fù)三角韌帶損傷多采用傳統(tǒng)縫線固定和止點(diǎn)深埋法等方式[10],但兩種方法操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后石膏外固定時(shí)間長(zhǎng),不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

        錨釘是一種特殊鈦釘,采用高低螺紋設(shè)計(jì),保持力強(qiáng)[12]。修復(fù)韌帶過(guò)程中,錨體可全部埋入皮質(zhì)骨內(nèi),創(chuàng)傷小,錨體具有牢固抓持骨質(zhì)作用,能保證韌帶愈合過(guò)程不受干擾[13]。在距骨側(cè)錨釘基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片還具有以下優(yōu)勢(shì)[14-16]:(1)有效免除內(nèi)踝部引線孔處的骨質(zhì)切割,增強(qiáng)修復(fù)三角韌帶深層斷裂,達(dá)到良好距骨復(fù)位效果,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低修補(bǔ)失敗風(fēng)險(xiǎn),錨釘可完全埋入骨組織,對(duì)軟組織刺激小,術(shù)后不需取出,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;(2)修復(fù)術(shù)后患者可早期接受功能鍛煉,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),進(jìn)一步避免關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生;(3)另外斷裂區(qū)域采用距骨側(cè)置釘聯(lián)合內(nèi)踝部金屬墊片的操作步驟簡(jiǎn)單,容易掌握。本研究根據(jù)三角韌帶斷裂位置采用距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片進(jìn)行修復(fù),結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率82.86%,效果滿意,有效地減少或規(guī)避了內(nèi)踝部起點(diǎn)斷裂患者置釘期間誘發(fā)的醫(yī)源性骨折等問(wèn)題。梁文清等[17]采用錨釘縫合29例踝關(guān)節(jié)三角韌帶附著點(diǎn)斷裂患者,術(shù)后隨訪AOFAS-AHS評(píng)分優(yōu)良率93.10%,并指出利用錨釘縫合三角韌帶操作簡(jiǎn)便易行。本研究分別于術(shù)前、術(shù)后重力應(yīng)力位X線片測(cè)量?jī)?nèi)踝間隙,經(jīng)過(guò)對(duì)比,術(shù)后內(nèi)踝間隙顯著縮小,末次隨訪時(shí)重力應(yīng)力位X線片測(cè)量患側(cè)和健側(cè)內(nèi)踝間隙,顯示患側(cè)與健側(cè)內(nèi)踝間隙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明患側(cè)內(nèi)踝間隙縮小并恢復(fù)正常,提示距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片修復(fù)可達(dá)到良好距骨復(fù)位效果,有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。本研究修復(fù)術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或血管損傷等,術(shù)后無(wú)感染出現(xiàn)。所有患者骨折順利愈合,未出現(xiàn)錨釘斷裂、松動(dòng)、脫落現(xiàn)象、骨折不愈合等不良反應(yīng),驗(yàn)證了對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂患者實(shí)施距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片修復(fù)可獲得良好效果。

        綜上所述,距骨側(cè)錨釘與內(nèi)踝部金屬墊片修復(fù)術(shù)聯(lián)合治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶深層斷裂,有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),效果可靠,并發(fā)癥少。

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