張景波，燕樹(shù)義

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，占全身骨折的3.9%[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)常常出現(xiàn)距骨外旋移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)接觸面積、關(guān)節(jié)內(nèi)原有壓力分布顯著改變[3-4]，且多合并三角韌帶、下脛腓聯(lián)合損傷。三角韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的10%～15%[5]，一旦三角韌帶結(jié)構(gòu)完整性遭受損傷，就會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能產(chǎn)生不同程度的影響。因此，針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)三角韌帶深層斷裂的情況,應(yīng)積極恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。但是目前關(guān)于是否修復(fù)三角韌帶存在較大爭(zhēng)議，本次研究選擇35例患者臨床資料，對(duì)其手術(shù)方法進(jìn)行總結(jié)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)踝關(guān)節(jié)X線片或CT掃描證實(shí)為閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，內(nèi)側(cè)間隙>4mm；(2)受傷前踝關(guān)節(jié)功能正常；(3)受傷時(shí)間<1周，能耐受手術(shù)；(4)年齡18～70歲；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折或不伴三角韌帶損傷的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)病理性骨折，陳舊性骨折；(4)肝腎功能障礙；(5)抵觸本研究、中途退出、隨訪失聯(lián)患者。選擇2015年2月—2017年2月東營(yíng)市正青醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者為研究對(duì)象。男性21例，女性14例；年齡29～63歲，平均42.1歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均4.1d；左踝12例，右踝23例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋型12例，旋后外旋型17例，旋前外展型6例；三角韌帶斷裂部位：距骨止點(diǎn)處19例，體部斷裂12例，內(nèi)踝止點(diǎn)處4例；致傷原因：扭傷10例，重物砸傷9例，道路交通傷16例。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

術(shù)前處理：針對(duì)骨折移位壓迫軟組織不明顯者，予以石膏固定，明顯者接受跟骨牽引治療，48h內(nèi)冰敷消腫，支具臨時(shí)固定，患足出現(xiàn)皮膚褶皺行手術(shù)治療，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者給予對(duì)癥處理穩(wěn)定血壓和血糖后手術(shù)。

手術(shù)過(guò)程：采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取漂浮體位，常規(guī)碘酒酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾單，在內(nèi)踝中前方向作一長(zhǎng)約8cm的弧狀切口，按照一定層次切開(kāi)皮膚及相關(guān)組織，以最大限度地外顯三角韌帶淺層，對(duì)內(nèi)踝前部關(guān)節(jié)囊予以切開(kāi)處理，以外露距骨和內(nèi)踝關(guān)節(jié)面兩者的縫隙。用相關(guān)儀器探查三角韌帶結(jié)構(gòu)破損情況，擬定現(xiàn)折彎直徑1.5 mm克氏針尾部，向上牽引三角韌帶，生理鹽水沖洗后，在血管鉗協(xié)助下分離并清理韌帶外滑膜組織，外顯三角韌帶斷裂位置，將大小適宜的錨釘(直徑3.5～5.0mm)分別安插到三角韌帶前后緣，釘尾敷埋至距骨皮質(zhì)下2～3mm位置(圖1)。在前、后丘交匯的前中1/3處，對(duì)韌帶距骨止點(diǎn)進(jìn)行斜行鉆孔置入直徑2.0 mm的克氏針。錨釘尾線分別穿行斷裂韌帶兩側(cè)斷裂端，由預(yù)留孔穿出，置入Nexgen型鈦合金空心釘墊片(規(guī)格：5mm，美國(guó)Zimmer公司)，利用復(fù)位鉗牽拉錨釘尾線同時(shí)系結(jié)，保證斷裂處端口對(duì)合的優(yōu)良性。完成以上操作后，引導(dǎo)患者參與踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下明確內(nèi)踝及下脛腓修復(fù)狀況，錨釘尾線多余部分縫合三角韌帶淺層及關(guān)節(jié)囊，止血，逐層縫合完成手術(shù)。

圖1 踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂的術(shù)中圖片。a.內(nèi)踝中前方向作一長(zhǎng)約8cm的弧狀切口(箭頭指向斷裂的三角韌帶)；b.將錨釘安插到三角韌帶前后緣(箭頭指向錨釘)

3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

3.1術(shù)后處理 術(shù)后使用石膏托固定患足4～6周，期間避免患足負(fù)重。4～6周后可拆下石膏托，同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)、病情恢復(fù)等狀況，指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括非負(fù)重主被動(dòng)功能鍛煉與局部負(fù)重鍛煉，在局部負(fù)重鍛煉過(guò)程中，建議患者全程穿戴保護(hù)靴，在骨折整體愈合情況下，方可進(jìn)行完全負(fù)重行走及功能鍛煉。

3.2觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)治療主要指標(biāo)，如手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間。

術(shù)后(1、3、6和12個(gè)月)復(fù)診，拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、首次負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間、內(nèi)踝間隙數(shù)值。記錄所有患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.3美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS-AHS)評(píng)分 從疼痛，功能與自主活動(dòng)、支撐狀況，步行最大距離，地面步行，異常步態(tài)，前足活動(dòng)，后足活動(dòng)，踝-后足穩(wěn)定性，足部對(duì)線9個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)應(yīng)的分值范圍為5～40分，9個(gè)維度評(píng)分之和90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。計(jì)算優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2～3h，平均2.6h；術(shù)中出血量30～52mL，平均46.4mL；住院時(shí)間12～19d，平均16.3d。35例患者獲得術(shù)后12個(gè)月隨訪，術(shù)后復(fù)查外踝骨折、后踝骨折、踝穴均達(dá)到解剖復(fù)位，無(wú)一例復(fù)位丟失；骨折愈合時(shí)間8～12周，平均10.3周，負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間9～15周，平均12.1周。患者三角韌帶斷裂均修復(fù)完好，隨訪復(fù)查X線片示錨釘位置良好，無(wú)錨釘斷裂、松動(dòng)或脫落等并發(fā)癥發(fā)生。外踝骨折用空心釘墊片實(shí)現(xiàn)固定穩(wěn)定。在手術(shù)治療期間，患者神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)完整性均得到有效維護(hù)，術(shù)后未發(fā)生感染現(xiàn)象，手術(shù)創(chuàng)口與骨折處愈合效果優(yōu)良。隨訪期間未發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定狀況，1例行走時(shí)疼痛，行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療后緩解。末次隨訪AOFAS-AHS評(píng)分優(yōu)18例，良11例，可5例，差1例，優(yōu)良率82.86%。

35例患者于術(shù)前、術(shù)后重力應(yīng)力位X線片測(cè)量?jī)?nèi)踝間隙，術(shù)前(5.32±0.35)mm，術(shù)后(2.61±0.25)mm，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.275,P<0.001)。末次隨訪時(shí)重力應(yīng)力位X線片測(cè)量患側(cè)和健側(cè)內(nèi)踝間隙，健側(cè)(2.42±0.19)mm，患側(cè)(2.50±0.20)mm，兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.002，P>0.05)。 典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者男性，45歲，跌倒致旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷。a、b.術(shù)前X線片和CT示下腓骨骨折，內(nèi)踝骨縫隙寬度增加；c、d.經(jīng)腓骨內(nèi)固定、距骨側(cè)錨釘修復(fù)治療后，三角韌帶X線片檢查示內(nèi)固定良好

討 論

三角韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶結(jié)構(gòu)，由脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶組成，為深、淺兩層，后者對(duì)抗足外翻，前者對(duì)抗距骨外旋，共同維持距骨在踝穴中正常解剖位置，以及防止距骨外旋及外移，因此三角韌帶的完整性對(duì)于足踝部負(fù)重及運(yùn)動(dòng)功能正常有非常關(guān)鍵的作用[6]。三角韌帶損傷多見(jiàn)于旋前外旋、旋前外展和旋后外旋型踝關(guān)節(jié)損傷中，臨床常伴有外踝骨折或下脛腓聯(lián)合分離等損傷。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可導(dǎo)致韌帶松弛及復(fù)位不良，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，甚至引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。但是臨床對(duì)于修復(fù)三角韌帶存在較大爭(zhēng)議，如程其遠(yuǎn)和干阜生[8]認(rèn)為對(duì)于三角韌帶部分損傷可通過(guò)石膏固定、行走支具等非手術(shù)治療，不需要進(jìn)行手術(shù)，張先培和林曉峰[5，9]認(rèn)為對(duì)于內(nèi)踝損傷合并三角韌帶損傷患者可實(shí)施錨釘修復(fù)手術(shù)治療。

傳統(tǒng)修復(fù)三角韌帶損傷多采用傳統(tǒng)縫線固定和止點(diǎn)深埋法等方式[10]，但兩種方法操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后石膏外固定時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

錨釘是一種特殊鈦釘，采用高低螺紋設(shè)計(jì)，保持力強(qiáng)[12]。修復(fù)韌帶過(guò)程中，錨體可全部埋入皮質(zhì)骨內(nèi)，創(chuàng)傷小，錨體具有牢固抓持骨質(zhì)作用，能保證韌帶愈合過(guò)程不受干擾[13]。在距骨側(cè)錨釘基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片還具有以下優(yōu)勢(shì)[14-16]：(1)有效免除內(nèi)踝部引線孔處的骨質(zhì)切割，增強(qiáng)修復(fù)三角韌帶深層斷裂，達(dá)到良好距骨復(fù)位效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低修補(bǔ)失敗風(fēng)險(xiǎn)，錨釘可完全埋入骨組織，對(duì)軟組織刺激小，術(shù)后不需取出，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；(2)修復(fù)術(shù)后患者可早期接受功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步避免關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；(3)另外斷裂區(qū)域采用距骨側(cè)置釘聯(lián)合內(nèi)踝部金屬墊片的操作步驟簡(jiǎn)單，容易掌握。本研究根據(jù)三角韌帶斷裂位置采用距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率82.86%，效果滿意，有效地減少或規(guī)避了內(nèi)踝部起點(diǎn)斷裂患者置釘期間誘發(fā)的醫(yī)源性骨折等問(wèn)題。梁文清等[17]采用錨釘縫合29例踝關(guān)節(jié)三角韌帶附著點(diǎn)斷裂患者，術(shù)后隨訪AOFAS-AHS評(píng)分優(yōu)良率93.10%，并指出利用錨釘縫合三角韌帶操作簡(jiǎn)便易行。本研究分別于術(shù)前、術(shù)后重力應(yīng)力位X線片測(cè)量?jī)?nèi)踝間隙，經(jīng)過(guò)對(duì)比，術(shù)后內(nèi)踝間隙顯著縮小，末次隨訪時(shí)重力應(yīng)力位X線片測(cè)量患側(cè)和健側(cè)內(nèi)踝間隙，顯示患側(cè)與健側(cè)內(nèi)踝間隙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患側(cè)內(nèi)踝間隙縮小并恢復(fù)正常，提示距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片修復(fù)可達(dá)到良好距骨復(fù)位效果，有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。本研究修復(fù)術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或血管損傷等，術(shù)后無(wú)感染出現(xiàn)。所有患者骨折順利愈合，未出現(xiàn)錨釘斷裂、松動(dòng)、脫落現(xiàn)象、骨折不愈合等不良反應(yīng)，驗(yàn)證了對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂患者實(shí)施距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝金屬墊片修復(fù)可獲得良好效果。

綜上所述，距骨側(cè)錨釘與內(nèi)踝部金屬墊片修復(fù)術(shù)聯(lián)合治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶深層斷裂，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果可靠，并發(fā)癥少。