石瑩瑩,王元喜

目前,診斷肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的主要方法是血清學(xué)和影像學(xué)等非創(chuàng)傷性檢查,可以幫助決定治療方案[1,4]。國內(nèi)外研究推薦對HCC高風(fēng)險人群積極行肝臟影像學(xué)檢查,常用的檢查方法有超聲、CT、MR和DSA等。影像學(xué)檢查所表現(xiàn)的特征對于HCC早期診斷極其重要[5]。MR可能比CT診斷HCC的敏感性更高[6],尤其是DWI技術(shù)的應(yīng)用受到了臨床的廣泛關(guān)注[7]。治療HCC的主要方法包括介入指導(dǎo)下手術(shù)、栓塞化療、射頻消融等[8],而影像學(xué)檢查在評估HCC治療后的效果方面也很重要[9]。自從2011年美國放射學(xué)會(American College of Radiology,ACR)發(fā)布肝臟影像報告與數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)[10]以來,使得CT和MR等影像學(xué)檢查的診斷更為準(zhǔn)確,而且LI-RADS應(yīng)用軟件版本也在不斷更新[11-15]。CT掃描速度快,普及程度較高,而MR多序列、多切面成像,對軟組織分辨率高。我們應(yīng)用LI-RADS系統(tǒng)評價了CT和MR檢查對于HCC的診斷價值,為HCC的規(guī)范化影像學(xué)診斷積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年5月～2018年2月我院收治的具有HCC發(fā)生高風(fēng)險的患者200例,男114例,女86例;平均年齡為(43.7±10.8)歲。患者有慢性乙型肝炎或/和肝硬化、酗酒、血清甲胎蛋白升高等病史,肝臟有占位性病變,大小不小于5 mm,除外肝囊腫,患者入院前未進(jìn)行過肝臟手術(shù)或者介入栓塞治療史。排除缺乏隨訪或無組織病理學(xué)檢查結(jié)果的病例,排除影像學(xué)檢查圖像無法給出診斷的病例。本研究屬于回顧性研究。

1.2 CT檢查方法 所有患者均進(jìn)行上腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描,使用德國西門子 sensation 64 CT(Siemens SOMATOM Sensation,Germany)掃描儀,采用螺旋掃描,掃描范圍為膈頂至肝臟下緣。探測器準(zhǔn)直組合(64×0.6)mm,矩陣(512×512),120 kVp,160 mA,層厚與層間距均選擇為1 mm。行常規(guī)CT平掃以及動脈期、門脈期和延遲期增強(qiáng)掃描。用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇對比劑(300 mg I/ml)100 ml,注射速度為3.0 ml/s。在注射對比劑30 s、50～60 s和180 s時分別進(jìn)行掃描,以獲取動脈期、門脈期和延遲期圖像數(shù)據(jù)。

1.3 MR檢查方法 所有患者均進(jìn)行上腹部MR平掃和增強(qiáng)掃描,使用美國GE Singa CV/I 3.0 T超導(dǎo)MR掃描儀。先行肝臟常規(guī) T2WI、T1WI、DWI和增強(qiáng)掃描,軸位 T1WI采取 TR 120～250 ms,TE 4.2 ms,翻轉(zhuǎn)角為80～90°,層厚5～6 mm,層間距2 mm,矩陣256×160;軸位 T2WI脂肪抑制序列采取 TR 6000～8000 ms,TE 50 ms,層厚 5～6 mm,層間距2 mm,矩陣288×224;DWI序列采取TR 6000 ms,TE 50 ms,層厚5～6 mm,層間距2 mm,矩陣128×128,b值選擇600和800 s/mm2。增強(qiáng)掃描選擇TR 3.7 ms,TE 1.6 ms,翻轉(zhuǎn)角12°,層厚5～6 mm,層間距0,矩陣256×160。采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA,德國拜耳醫(yī)藥公司)0.1 mmol.kg-1經(jīng)肘靜脈高壓注射,注射速度為1.5～2 ml/s,注射后20～40 s、50～60 s和180～240 s分別行屏氣掃描,以獲取動脈期、門脈期和延遲期圖像數(shù)據(jù)。

1.4 圖像評價方法 2名放射科醫(yī)師在專用PACS工作站(Carestream Health,version 11.0)上盲法評價。1個月后,再由同一名醫(yī)生進(jìn)行再次評定,隨機(jī)讀片。在讀片時,提供患者病史和血清甲胎蛋白水平,不提供肝組織病變病理學(xué)檢查結(jié)果。影像學(xué)基本征象主要包括病灶直徑(mm)、病變內(nèi)出血、結(jié)中結(jié)或者有分隔、含脂肪或是乏脂肪、動脈期強(qiáng)化特點、廓清、環(huán)狀強(qiáng)化、包膜、靜脈瘤栓和擴(kuò)散受限等。

1.5 LI-RADS v2017分級標(biāo)準(zhǔn) 對于多個病灶,擇取直徑最大者;同時存在良惡性病變時,選擇惡性病變判定。在LI-RADS分級中,LR-1和LR-2病變?yōu)镠CC的可能性很小,視作良性病變;LR-3病變?yōu)榱夹圆∽兒虷CC的可能性相近;LR-4病變?yōu)镠CC的可能性極高;LR-5和LR-5TIV病變?yōu)槊鞔_是HCC;LR-M為非HCC其它惡性病變。故將LR-1/LR-2為良性病變,將LR-4、LR-5/LR-5TIV為惡性病變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理。計量資料呈正態(tài)分布,以±s表示,采用t檢驗。應(yīng)用Kappa值檢驗兩次判定的同一性,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kappa值表示[16]：0.01～0.20為同一性差,0.21～0.40為一般,0.41～0.60為中等,0.61～0.80為良好,0.81～0.99為非常好。以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),計算敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 在200例肝臟病變患者中,經(jīng)過組織病理學(xué)檢查,診斷HCC者125例,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌27例,轉(zhuǎn)移癌9例,良性病灶39例。

2.2 CT檢查診斷情況 應(yīng)用LI-RADS分級評估,結(jié)果17例為LR-1,29例為LR-3,89例為LR-4,55例為LR-5,7例為LR-TIV,3例為LR-M,即17例為良性,151例為惡性;而MR檢查中的LI-RADS分級中,其中有17例 LR-1、14例 LR-3、98例 LR-4、61例LR-5、7例 LR-TIV和3例 LR-M,即17例為良性,169例為惡性。

2.3 同一性評價情況 在CT診斷,兩次評級的Kappa值為0.912(P＜0.001),MR診斷圖像分析顯示,兩次評級的Kappa值為1.000(P＜0.00,1表1、表2),說明LI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)性很好。

表1 CT診斷的同一性評價

表2 MR中分級的同一性評價

2.4 CT與MR診斷比較 在研究收集的大多數(shù)病例中,CT與MR診斷結(jié)果一致,而兩者不一致者有33例,最后證實均是HCC,其中24例MR診斷為HCC,而9例CT診斷為HCC。15例CT分級為LR-3者,在MR分級為LR-4/LR-5,表明運用LI-RADS分級,MR診斷HCC的準(zhǔn)確度比CT高(表3)。

表3 CT與MR診斷比較

2.5 LI-RADS分級診斷的效能評價 運用LI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)后,CT診斷HCC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為95.4%、81.2%和90.2%,而 MRI診斷HCC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別100%、85.4%和92.4%。在CT檢查中,17例LR-1分級均為良性病變;在29例LR-3分級中16例為HCC;在89例LR-4、55例LR-5和7例LR-TIV都被證實為HCC;3例LR-M為其他惡性腫瘤;在MRI檢查中,17例LR-1分級均為良性病變;14例LR-3分級中1例為HCC;98例LR-4、61例 LR-5和7例 LR-TIV都被證實為HCC;3例LR-M為其他惡性腫瘤(表4)。

表4 LI-RADS分級診斷的效能評估

3 討論

HCC作為世界上最常見的惡性腫瘤之一,其預(yù)后很差,病死率很高。在HCC的高風(fēng)險因素中肝硬化為最常見,發(fā)病因素主要是慢性病毒性肝炎和酗酒等。其它危險因素有血色素病、糖原沉積癥、遲發(fā)型血卟啉病、自身免疫性肝炎等遺傳代謝性疾病。過去,HCC的診斷主要依靠經(jīng)皮肝穿刺活檢,而現(xiàn)如今,診斷方法主要包括血清甲胎蛋白測定、超聲、CT、MRI檢查等。隨著CT和MR技術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是MRI檢查,在應(yīng)用肝特異性造影劑后更能夠提高對HCC的診斷效率。國內(nèi)外多項研究表明,多層螺旋CT可以動態(tài)觀察肝臟強(qiáng)化的過程,而后重建處理獲得肝臟血流灌注圖像等[17,18],增強(qiáng)掃描可以明確治療后腫瘤殘留活性,以評估治療HCC患者的療效[19]。盡早診斷,行介入下動脈栓塞、腫瘤射頻消融等治療可以明顯提高HCC患者生存率。介入下動脈栓塞中碘油和化療藥物的應(yīng)用較為關(guān)鍵[20]。

近年來,隨著LI-RADS版本的不斷更新,可以進(jìn)一步提高CT和MRI的診斷水平。LI-R ADS明確規(guī)定了診斷HCC的主要和次要征象、良性病變的種類、支持良性病變的征象以及肝硬化背景下出現(xiàn)的肝血供異常和門靜脈分流等。

本研究我們探討了應(yīng)用LI-RADS判斷HCC高危人群CT和MR診斷圖像的方法,以規(guī)范對HCC的影像學(xué)診斷。LI-RADS可以在CT和MR檢查中用于診斷HCC,而且準(zhǔn)確度較高,有可重復(fù)性好的特點。對于CT檢查發(fā)現(xiàn)的LR-3病變,可能為HCC的機(jī)會很大,應(yīng)進(jìn)行MRI檢查,而在MRI檢查后仍然評定為LR-3的病變,則需要密切隨訪。盡管本研究經(jīng)過嚴(yán)格的試驗設(shè)計,但是樣本量還可以再增加,尤其是對于各類型肝癌患者的研究還不夠詳細(xì),LI-RADS的各個分級評估也不夠詳盡。有待于未來更大樣本、更細(xì)致的深入研究,以達(dá)到半定量或定量診斷的目的。綜上所述,應(yīng)用LI-RADS可以在CT和MR檢查中用于診斷HCC,而且準(zhǔn)確度較高。