陳麗麗,符茂雄,蒙緒標(biāo),方其超

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征,臨床常合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)、肥胖、高血脂癥等疾病[1-2]。肝臟為人體糖、脂代謝的重要器官,新診斷的T2DM患者即可出現(xiàn)肝臟損傷[3],而肝纖維化是NAFLD發(fā)展進(jìn)展的標(biāo)志之一。T2DM與NAFLD兩種疾病相互影響,可進(jìn)一步加速肝臟損傷。因此,早期、準(zhǔn)確地診斷NAFLD合并T2DM患者肝纖維化進(jìn)展并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)對(duì)改善預(yù)后具有重要的意義。迄今為止,肝臟活組織檢查仍是NAFLD和肝纖維化程度診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其應(yīng)用存在一些局限性,尋找準(zhǔn)確性較好、便捷、價(jià)格低廉的無(wú)創(chuàng)檢查方法已成為臨床研究的熱點(diǎn)[4]?？崭笴肽一直被認(rèn)為是胰島素分泌的一種副產(chǎn)物,而近年來(lái)有研究顯示空腹C肽水平為肝纖維化進(jìn)展的獨(dú)立影響因素[5]。目前,有關(guān)空腹 C肽在NAFLD合并T2DM患者診斷價(jià)值研究仍較少。本研究探索了NAFLD合并T2DM患者血清空腹C肽的變化及其對(duì)肝纖維化進(jìn)展的評(píng)估價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月～2019年2月我院內(nèi)科收治的NAFLD合并T2DM患者456例,男性199例,女性257例;年齡25～74歲,平均年齡為(54.2±6.8)歲。NAFLD病程2～17年;體質(zhì)指數(shù)(BMI)為23～34(25.3±2.4)kg/m2。T2DM 的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》的標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L[6]。NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》標(biāo)準(zhǔn),有肝細(xì)胞彌漫性脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)依據(jù),且無(wú)過(guò)量飲酒(無(wú)飲酒史或男性＜140 g乙醇/周,女性＜70 g乙醇/周)等導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前1個(gè)月內(nèi)有服用皮質(zhì)激素、調(diào)脂藥、護(hù)肝藥或利尿劑等影響機(jī)體代謝及肝功能指標(biāo)的藥物;②合并心、腦、腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤等消耗性疾病;③年齡＜18歲或＞80歲;④合并膽道阻塞或膽道感染[8];⑤合并自身免疫性肝炎、肝硬化和肝豆?fàn)詈俗冃?⑥入組前半年內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)者[9,10]。

1.2 FibroScan檢查 根據(jù)肝臟硬度檢測(cè)值(LSM)將患者分為非進(jìn)展性肝纖維化(LSM＜7.9 kPa)組415例和進(jìn)展性肝纖維化(LSM ＞7.9 kPa)組41例[11]。在進(jìn)展性肝纖維化組,男性24例,女性17例,年齡26～74歲,平均年齡為(56.1±8.3)歲,合并高血壓10例,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為25～34 kg/m2,平均為(26.2±3.1)kg/m2,病程 2～17年,平均病程為(8.1±3.0)年;在非進(jìn)展性肝纖維化組,男性175例,女性240例,年齡25～71歲,平均年齡為(53.3±7.1)歲,合并高血壓95例,BMI為23～31 kg/m2,平均為(24.1±2.4)kg/m2,病程2～14年,平均病程為(6.2±2.2)年。兩組患者一般資料比較發(fā)現(xiàn),進(jìn)展性肝纖維化組年齡、男性構(gòu)成比、BMI和病程均顯著大于或長(zhǎng)于非進(jìn)展性肝纖維化組(P＜0.05),但兩組合并高血壓比率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。本研究已由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.3 血生化指標(biāo)檢測(cè) 清晨空腹抽取靜脈血6 mL,使用XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定全血血小板(PLT)計(jì)數(shù)(日本Sysmex公司);對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心后取血液,使用CS-4000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和其他血生化指標(biāo)水平(迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司);采用免疫層析法檢測(cè)血清空腹C肽水平(武漢明德生物科技股份有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)展性肝纖維化的影響因素,繪制受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估空腹C肽的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血生化指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)比較 進(jìn)展性肝纖維化組PLT計(jì)數(shù)顯著低于非進(jìn)展性肝纖維化組(P＜0.05),但血HDL-C、AST、空腹C肽和HbA1c水平均顯著高于非進(jìn)展性肝纖維化組(P＜0.05,表1)。

表1 兩組血生化指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)(±s)比較

表1 兩組血生化指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)(±s)比較

與非進(jìn)展性肝纖維化組比,①P＜0.05

進(jìn)展性(n=41) 非進(jìn)展性(n=415)TC(mmol/L) 5.0±1.3 5.1±1.4 TG(mmol/L) 1.5±0.6 1.5±0.5 HDL-C(mmol/L) 1.5±0.2① 1.4±0.3 LDL-C(mmol/L) 3.3±0.4 3.2±0.5 PLT 計(jì)數(shù)(×109/L) 259.3±50.3① 267.1±48.2 AST(U/L) 39.3±5.1① 26.1±4.1 ALT(U/L) 38.1±9.9 36.7±8.9 GGT(U/L) 38.2±11.3 37.5±10.3空腹 C 肽(ng/ml) 2.7±0.8① 2.1±0.7 HbA1c(%) 10.7±1.0① 8.1±1.1

2.2 影響進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生的多因素分析 研究發(fā)現(xiàn),年齡、性別、BMI、HbA1c和空腹C肽是影響進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立影響因素,即年齡越大、男性、BMI高、HbA1c和空腹C肽水平越高,發(fā)生進(jìn)展性肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)越大(表2)。

表2 影響進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生的Logistic回歸分析

2.3 空腹C肽診斷進(jìn)展性肝纖維化的價(jià)值分析 經(jīng)ROC曲線分析,空腹血C肽評(píng)價(jià)NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化的AUC為0.7(95%CI：0.7～0.81,P＜0.05),即當(dāng)空腹C肽水平為2.36 ng/mL時(shí),其診斷的靈敏度為73.2%,特異度為67.0%,顯示利用空腹C肽評(píng)估NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化具有一定的臨床意義(圖1)。

圖1 ROC曲線評(píng)價(jià)空腹C肽診斷NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化的價(jià)值

3 討論

NAFLD是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝臟疾病,一般指由于遺傳、環(huán)境和代謝等因素造成肝中脂肪含量超過(guò)5%的病態(tài)[12]。研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)NAFLD人群患病率約為15%,而在T2DM人群中高達(dá)60%。此外,15% NAFLD患者可從單純脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化或肝硬化[13,14]。C肽是一種廣泛應(yīng)用的胰腺細(xì)胞功能測(cè)量指標(biāo),是胰島素原裂解成胰島素時(shí)產(chǎn)生的多肽,與等分子數(shù)的內(nèi)源性胰島素共同產(chǎn)生,常被用來(lái)作為評(píng)估內(nèi)源性胰島素釋放和胰島素抵抗的穩(wěn)定指標(biāo),其血清水平與糖尿病類型和病程有關(guān),也可能提示微血管和大血管等并發(fā)癥的發(fā)生,臨床潛在的應(yīng)用價(jià)值極高[15]。NAFLD合并T2DM患者普遍存在胰島素相對(duì)缺乏,肝脂肪變性又可損傷胰島素作用的靶器官,包括肝臟、骨骼肌和脂肪組織等,加重機(jī)體胰島素相對(duì)缺乏,導(dǎo)致肝臟持續(xù)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和炎癥反應(yīng),進(jìn)而產(chǎn)生肝細(xì)胞變性或凋亡,導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚,加速肝臟纖維化進(jìn)程[16,17]。

本研究包括進(jìn)展性肝纖維化患者41例和非進(jìn)展性肝纖維化患者415例。NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生率為0.09%,與既往研究結(jié)果較為一致[18]。對(duì)兩組患者一般資料及生化指標(biāo)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性肝纖維化組年齡、男性構(gòu)成比、BMI、病程、HDL-C、AST 含量、空腹 C 肽含量和HbA1c水平均高于非進(jìn)展性肝纖維化組,進(jìn)展性肝纖維化組PLT計(jì)數(shù)低于非進(jìn)展性肝纖維化組,但兩組高血壓情況并無(wú)顯著性差異。在空腹C肽水平低、胰島素相對(duì)缺乏的狀態(tài)下,NAFLD合并T2DM患者持續(xù)的脂肪動(dòng)員會(huì)促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解為脂肪酸,并向肝臟輸送。HDL-C具有促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流及轉(zhuǎn)化為膽汁酸分泌的作用。當(dāng)HDL-C水平下降,而脂肪酸輸送入肝臟增多超出肝臟合成及轉(zhuǎn)運(yùn)能力時(shí),就會(huì)造成脂肪肝,并導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷,促使肝臟發(fā)生病理性重建即肝纖維化,且病程越長(zhǎng)這一過(guò)程越明顯[19,20]。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡大,男性、BMI高、HbA1c和空腹C肽水平高是發(fā)生進(jìn)展性肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡越大,患者機(jī)體基礎(chǔ)代謝下降。HbA1c比例越高說(shuō)明機(jī)體糖代謝紊亂程度越高?？崭笴肽水平越高說(shuō)明機(jī)體胰島素抵抗越嚴(yán)重[21]。有人對(duì)年齡≥20歲的18825例NAFLD患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)空腹C肽、腰圍和血清ALT水平均為美國(guó)人群中NAFLD最重要的三個(gè)預(yù)測(cè)因子,在診斷或監(jiān)測(cè)NAFLD患者胰島素抵抗及病理進(jìn)程中可能具有重要的作用[22]。

ROC分析以假陽(yáng)性概率為橫軸,真陽(yáng)性概率為縱軸組成坐標(biāo)圖,可以把診斷結(jié)果劃分為多個(gè)有序分類標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)AUC判斷診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。AUC值越大說(shuō)明診斷標(biāo)準(zhǔn)越可靠。本研究中空腹C肽對(duì)進(jìn)展性肝纖維化診斷的AUC為0.7,即當(dāng)且空腹C肽含量為2.36 ng/mL時(shí),其診斷的靈敏度為73.2%,特異度為67.0%,說(shuō)明利用空腹C肽評(píng)估NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化具有一定的臨床意義。我們認(rèn)為C肽可通過(guò)激活Src激酶和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2,誘導(dǎo)纖維細(xì)胞增殖。細(xì)胞中的C肽還可通過(guò)介導(dǎo)NF-κB途徑,增加細(xì)胞因子、趨化因子和粘附分子的表達(dá),造成肝臟炎性損傷和細(xì)胞凋亡。C肽還可呈濃度依賴性吸引中性粒細(xì)胞的趨附,促進(jìn)肝細(xì)胞裂解、增加肝臟免疫性損傷,促進(jìn)肝臟纖維化進(jìn)展。

綜上所述,空腹C肽水平對(duì)NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化具有一定的診斷價(jià)值,年齡大、男性、BMI、HbA1c和空腹C肽水平高是影響NAFLD合并T2DM患者進(jìn)展性肝纖維化發(fā)生的危險(xiǎn)因素,在臨床診療過(guò)程中應(yīng)予以關(guān)注。