馬 平，胡梅芳

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

近年來，兇險性前置胎盤發(fā)生率日益提升，尤其是國家放開二胎政策后，更是將嚴峻的挑戰(zhàn)帶給了臨床診療工作。目前，干預兇險性前置胎盤如采用常規(guī)的診療及護理模式，仍會發(fā)生較高的不良結局，如有較高的子宮切除率、新生兒窒息風險等。MDT護理模式為一種新型的護理模式，由醫(yī)生、護士及其他健康護理人員一起全方位評估患者的情況，制定并執(zhí)行醫(yī)療護理計劃，之后評價這個計劃的實施效果。MDT護理模式能夠幫助臨床有效對孕產(chǎn)婦進行孕期管理，盡可能解決圍手術期存在的各種問題，從而將良好的條件提供給孕產(chǎn)婦以促進診療安全性的提升。目前，還較少有相關醫(yī)學研究報道MDT護理模式，雖有相關醫(yī)學研究對孕產(chǎn)婦治療后的子宮切除情況進行了報道，但是缺乏對臨床安全性或新生兒結局的分析[1]。本研究探討了MDT護理模式在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月我院兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，分為2組：一組MDT護理模式組（30例），一組常規(guī)基礎性護理模式組（30例）。MDT護理模式組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均（27.9±4.1）歲；孕周32～40周，平均（36.1±3.4）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.4±0.4）次；距上次剖宮產(chǎn)時間3～7年，平均（5.1±1.2）年；陰道出血量190～360ml，平均（277.4±47.6）ml。在前置胎盤類型方面，27例為中央型前置胎盤，3例為部分性前置胎盤。常規(guī)基礎性護理模式組產(chǎn)婦年齡21～34歲，平均（28.5±4.6）歲；孕周33～40周，平均（36.8±3.5）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.6±0.5）次；距上次剖宮產(chǎn)時間4～7年，平均（5.4±1.4）年；陰道出血量194-360ml，平均（278.3±47.8）ml。在前置胎盤類型方面，26例為中央型前置胎盤，4例為部分性前置胎盤。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：1）均為單胎妊娠；2）既往均有剖宮產(chǎn)史；3）均符合兇險性前置胎盤的診斷標準[2]。排除標準：1）有肝腎等重要臟器功能障礙；2）有惡性腫瘤；3）合并妊娠期高血壓等并發(fā)癥。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)基礎性護理模式組 常規(guī)基礎性護理模式組產(chǎn)婦采用常規(guī)護理如術前遵醫(yī)囑完善相關檢查，包括對血常規(guī)、凝血功能等情況進行評估，監(jiān)護胎心、超聲檢查等，將相應的手術方式制定出來，術前、術中、術后分別備血、嚴格控制出血，對產(chǎn)婦進行常規(guī)治療與護理如術后觀察生命體征及陰道出血情況。

1.3.2 MDT護理模式組 組建MDT團隊：根據(jù)兇險性前置胎盤的特點及控制術后并發(fā)癥的需要，本團隊由產(chǎn)科、介入科、血液科、重癥醫(yī)學科、營養(yǎng)科及心理咨詢科組成。該團隊成員有各科醫(yī)生及產(chǎn)科護士長、產(chǎn)科護士、手術室護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。此團隊主要的培訓方式為集體授課和討論，講授成立團隊的目的、意義、各成員的職責及任務以及需要達成的目標。其中產(chǎn)科護士長擔任組長，建立MDT微信群，將產(chǎn)婦信息及時上傳，供團隊成員了解，并且負責團隊管理、及協(xié)調患者與隊員的溝通工作；各科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦情況討論治療方案；產(chǎn)科護士、手術室護士、重癥醫(yī)學科護士及時觀察術中及術后產(chǎn)婦生命體征、陰道出血、子宮收縮和新生兒Apgar評分情況，另外產(chǎn)后康復護理根據(jù)產(chǎn)婦情況與醫(yī)生共同制定并實施。營養(yǎng)師負責評估產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀況，根據(jù)產(chǎn)婦需求制定個體化的營養(yǎng)計劃，并進行全面營養(yǎng)指導；心理咨詢師對每一位產(chǎn)婦進行詳細的心理評估，針對產(chǎn)婦存在心理的問題（如多度焦慮、抑郁等）及時開展心理咨詢及疏導[3]。

MDT護理模式組產(chǎn)婦接受MDT護理模式，具體操作為：（1）將貧血產(chǎn)婦早期篩選出來并積極處理，使血紅蛋白、紅細胞壓積分別維持在100g/L、30%以上；（2）完善術前準備，包括病史采集、多學科會診、制定手術計劃等；（3）先進行介入手術，完成雙側或腹主動脈髂內動脈球囊預置術；然后進行剖宮產(chǎn)術；（4）如果36周前出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)科意外，則立即進行急診手術；（5）如果術中產(chǎn)婦缺乏穩(wěn)定的病情，那么術后將其轉入ICU治療，產(chǎn)科和重癥醫(yī)學科共同管理。如果術中出血達在3000ml，則啟動黃色預警，請血液科協(xié)助維護產(chǎn)婦的凝血功能。如果術中出血達4000ml，則啟動橙色預警，請重癥醫(yī)學科協(xié)助維護產(chǎn)婦生命體征；（6）營養(yǎng)師考慮到產(chǎn)婦術中及術后出血量較多，在輸血的基礎上進行飲食的調整，增加飲食中鐵及蛋白質的攝入。（7）根據(jù)評估的結果，心理咨詢師采用支持、鼓勵、安慰等認知行為方法對存在中度及以上焦慮抑郁狀態(tài)的患者進行專業(yè)的心理疏導，緩解產(chǎn)婦不良心理。（8）產(chǎn)婦分娩之前由產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生與家屬及時溝通，對分娩過程中及新生兒有可能發(fā)生的疾病狀況或可能發(fā)生的意外提前進行評估，并制定相應的治療方案，同時做好準備工作；新生兒娩出后，手術室護士協(xié)助醫(yī)生及時根據(jù)Apgar評分標準評估新生兒情況。MDT團隊依據(jù)快速康復相關理念，制定兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)圍手術期快速康復方案，醫(yī)護共同實施。其中，護士相關內容有：1）健康教育：采用多種形式的教育方式如口頭教育，書面文字及多媒體等，讓產(chǎn)婦知曉圍手術期的治療及護理方案，認真聽取產(chǎn)婦的問題詳細解答。2）腸道及膀胱準備：6小時禁食，2小時禁飲，術前留置尿管，排空膀胱。3）術中護理：注意保暖，手術室溫度維持在22℃～24℃之間，嚴密觀察生命體征、陰道出血及子宮收縮情況，遵醫(yī)囑用藥及按摩子宮等。4）術后疼痛：采用鎮(zhèn)痛泵及其他藥物鎮(zhèn)痛，以緩解疼痛。5）早期拔除管道：如病情許可，可早期拔除尿管，恢復自主排尿。6）早期活動：術后下肢主被動運動，如按摩、氣壓泵治療及踝泵操等。評估產(chǎn)婦自理能力，鼓勵早期下床活動，注重“起床三部曲”即坐在床上、坐在床上雙腿下垂及床邊站立各半分鐘時間，防止發(fā)生體位性低血壓引起跌倒事件。7）根據(jù)營養(yǎng)師的飲食指導，關注產(chǎn)婦進食及奶水分泌情況，及時把相關信息發(fā)送至微信群與營養(yǎng)師及管床醫(yī)生溝通。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦的手術時間、術中出血量、術中輸血量，并統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的子宮切除情況；觀察兩組新生兒結局；記錄兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦的手術時間、術中出血量、術中輸血量比較 MDT護理模式組產(chǎn)婦的術中出血量、術中輸血量均顯著少于常規(guī)基礎性護理模式組（P＜0.05），子宮切除率顯著低于常規(guī)基礎性護理模式組（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的手術時間之間的差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組新生兒結局比較 MDT護理模式組新生兒出生后5minApgar評分顯著高于常規(guī)基礎性護理模式組（P＜0.05），新生兒窒息率顯著低于常規(guī)基礎性護理模式組（P＜0.05），但兩組新生兒出生體重、新生兒死亡率之間的差異均不顯著（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 MDT護理模式產(chǎn)婦術后貧血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均顯著低于常規(guī)基礎性護理模式組（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的羊水栓塞發(fā)生率之間的差異不顯著（P＞0.05）。具體見表3。

3 討論

3.1 MDT護理模式使產(chǎn)婦術中出血量、輸血量及子宮切除率顯著降低 兇險性前置胎盤不僅會引起術中大出血，還會引起子宮切除的風險，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為子宮下段收縮較差，通常情況下段肌層合并胎盤植入，臨床很難剝離胎盤。有研究顯示[4]，臨床治療后，兇險性前置胎盤仍然有高達15%以上的子宮切除率，如果孕產(chǎn)婦合并多次人流病史，那么子宮切除的比例就會大大增加。常規(guī)基礎性護理模式對兇險性前置胎盤并無有效干預，術前相關檢查沒有充分評估胎盤植入程度，手術方案單一，缺乏多學科協(xié)作。相關醫(yī)學研究表明[5]，在兇險性前置胎盤的護理中，常規(guī)模式下產(chǎn)婦仍然具有較高的失血性休克的發(fā)生率及死亡率。

3.2 MDT護理模式降低新生兒窒息率 分娩前及新生兒娩出后，相關科室醫(yī)生及護士對孕婦和新生兒及時評估及采取相應地措施；通過建立微信群，孕婦信息共享，群里討論病情，使各個成員對孕婦整個病情及新生兒情況有預見性，及早進行干預以減少新生兒窒息的發(fā)生。

表1 兩組產(chǎn)婦的手術時間、術中出血量、術中輸血量比較

表2 兩組新生兒結局比較

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例/%）

3.3 MDT護理模式可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率 兇險性前置胎盤術后并發(fā)癥較多，比較多見和嚴重的是貧血、產(chǎn)褥感染、及羊水栓塞，我院組建的MDT團隊，成員均為自身領域骨干人才，具備相應的?？浦R與技能，保證專科治療的嚴謹性；團隊成員有營養(yǎng)師及心理咨詢師配合快速康復理念，及時準確評估病情從生理到心理精神上給與幫助，大大降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 MDT護理過程中的不足 MDT護理模式開展初期，醫(yī)護人員配合出現(xiàn)溝通不暢，存在安全隱患?？浦魅魏妥o士長及時加以協(xié)調改進，科主任負責組織MDT小組人員調配，學習，討論及培訓；確定群主管理微信群，及時通知會議時間并組織討論，及時推送各項資料，并讓各小組成員及時了解，專人干預。另外，微信平臺有局限性，患者多數(shù)信息需要人工二次搜集錄入，這不僅加重工作量，而且各個成員需要的信息并不完整，為保證正確性和及時性，各成員需要花大量時間重新搜集，工作效率就大打折扣，這一塊需不斷完善信息共享平臺，讓工作效率不斷提升。

4 結語

MDT護理模式能夠幫助臨床完善術前檢查，準備充足的血源，制定手術方案，減少術中及術后并發(fā)癥等，從而促進兇險性前置胎盤個體化診療效果的提升，同時促進手術安全性的提升。既往研究顯示[6]，在兇險性前置胎盤的護理中，MDT護理模式具有較好的應用效果，能夠減少術中輸血、降低子宮切除率、改善新生兒預后等?？傊琈DT護理模式在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)中的價值較常規(guī)基礎性護理模式高，值得推廣。