李 忻，周成林，李 林，錢 錦

（泰州市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江蘇 泰州 225300）

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus,GDM）是妊娠期常見的糖代謝異常，為妊娠期特有的疾病，是指在妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，在妊娠合并糖尿病中有80%以上為GDM[1]。1979年世界衛(wèi)生組織將GDM列為糖尿病的一個(gè)專門類型，在我國的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已超過17.4%[2,3]。在臨床上GDM屬于高危妊娠，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及新生兒的健康，如不能及時(shí)干預(yù)，會(huì)增加孕產(chǎn)婦微血管、微神經(jīng)、腎臟、肝臟發(fā)生代謝紊亂的幾率。同時(shí)也容易導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常，發(fā)生難產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒死亡等不良結(jié)局，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和胎兒的健康和生命[4]。因此，臨床上需要一系列檢測(cè)指標(biāo)能夠早期診斷GDM，以便盡早治療，防止不良結(jié)局的發(fā)生。本研究探討糖化血紅蛋白（HbAlc)、糖化白蛋白（GA）、糖化白蛋白/糖化血紅蛋白檢測(cè)在妊娠期糖尿?。╣esta?tional diabetes mellitus,GDM)早期篩查中的價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2019年3月至2020年5月產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前孕檢的單胎孕婦218例，妊娠周期24～28周，年齡20～42歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠、年齡大于42歲、甲狀腺疾病、高血壓、血液疾病、最近有急慢性感染使用干擾血脂代謝的藥物、肝、腎病及顯性糖尿病者、其他產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。通過FPG加OGTT試驗(yàn)確診出GDM組104例，OGTT正常組114例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法受試者禁食8小時(shí)后空腹抽取靜脈血，測(cè)定FPG、HbAlc和GA。然后口服75g葡萄糖后再抽取1小時(shí)和2小時(shí)靜脈血，檢測(cè)1小時(shí)和2小時(shí)血糖濃度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）根據(jù)IADPSG新診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]FPG＞5.1mmol/L、1小時(shí)血糖＞10.0mmol/L、2小時(shí)血糖＞8.5mmol/L，以上3項(xiàng)指標(biāo)中達(dá)到或超過任意一項(xiàng)預(yù)定的閾值即可診斷為GDM。（2）參照王鳳環(huán)等的研究[6],以HbAlc＞6.0%，GA＞14.7%、GA/HbAlc比值＞2.104作為診斷為GDM的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 試劑儀器血糖檢測(cè)采用己糖激酶法，儀器為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析流水線，試劑由貝克曼公司提供。HbAlc檢測(cè)采用高效液相色譜法，儀器為日本東曹HLC-723G8全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，試劑為東曹（上海）科技有限公司提供。GA檢測(cè)采用液態(tài)酶法，儀器為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析流水線，試劑由貝克曼公司提供。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)研究和處理，符合正態(tài)分布的檢測(cè)結(jié)果以(x±s)表示，組間分析采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不符合正態(tài)分布的檢測(cè)結(jié)果以中位數(shù)表示，采用U檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spear?son相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OGTT正常組和GDM組HbAlc、GA和OGTT、GA/HbAlc比值結(jié)果比較分析 GDM組HbAlc、GA、FPG、1hPG和2hPG水平、GA/HbAlc比值均顯著高于正常妊娠組（P＜0.05）。見表1。

表1 HbAlc、GA和OGTT、GA/HbAlc比值在兩組中的檢測(cè)結(jié)果（±s)

表1 HbAlc、GA和OGTT、GA/HbAlc比值在兩組中的檢測(cè)結(jié)果（±s)

注：*表示與OGTT正常組比較，P＜0.05

組別GDM組OGTT正常組例數(shù)104 114 HbAlc（%）6.96±0.74*5.16±0.44 GA(%)17.88±1.27*12.67±0.79 FPG(mmol/L)5.33±0.92 4.44±0.17 1hPG(mmol/L)11.73±1.99 7.01±1.66 2hPG(mmol/L)9.99±1.53*6.11±1.28 GA/HbAlc 2.45±0.63*2.01±0.39

2.2 GA與GA/HbAlc、HbAlc、FPG、1hPG、2hPG Pearson相關(guān)性比較Pearson相關(guān)性比較顯示，兩組中GA與HbAlc均具有相關(guān)性，r值分別是0.932和0.378，而GA與FPG和1hPG、GA/HbAlc比只有GDM組具有相關(guān)性r值分別是0.854、0.389和0.888，見表2。

表2 GA與HbAlc、FPG、1hPG、2hPG、GA/HbAlc比相關(guān)性

2.3 GDM組和OGTT正常組GA與HbAlc GA/HbAlc、陽性檢出率比較GDM組GA/HbAlc陽性率高于HbAlc、GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GDM組HbAlc陽性率與GA組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，而OGTT正常組陽性率GA/HbAlc、GA和HbAlc相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組GA、HbAlc、GA/HbAlc比值陽性檢出率比較

3 討論

妊娠合并GDM的發(fā)病機(jī)制目前還不明朗，可能由于妊娠期間體內(nèi)各種激素如孕酮、HCG的大量釋放，對(duì)胰島產(chǎn)生拮抗作用，引起胰島素分泌相對(duì)不足，作用敏感性下降[7]，早孕期間若合并GDM，會(huì)使宮內(nèi)胚胎發(fā)育遲緩、異常，甚至停止生長(zhǎng)，引發(fā)流產(chǎn)。對(duì)于未能有效控制血糖的GDM患者，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生過多的羊水，分娩時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)、感染、產(chǎn)道損害，產(chǎn)后大出血等不良反應(yīng)，威脅母嬰安全，因此對(duì)于GDM早期診斷、早期干預(yù)、確保母嬰健康，敏感而簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)意義非凡。

目前臨床上對(duì)于GDM的診斷常通過空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和糖化血紅蛋白（HbAlc)、糖化白蛋白（GA）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),但在臨床運(yùn)用中各有不足：FPG只能反映檢測(cè)當(dāng)時(shí)的血糖水平，OGTT盡管是糖尿病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其需要禁食、多次抽血，耗時(shí)長(zhǎng)、步驟繁瑣，容易激發(fā)孕吐，給孕婦帶來不便。HbAlc反映的是檢測(cè)者近2～3個(gè)月血糖水平的控制情況，被認(rèn)為是反映長(zhǎng)期血糖水平的金指標(biāo)，在非妊娠期糖尿病患者中廣泛應(yīng)用。但HbAlc是葡萄糖與血紅蛋白的螯合物，非酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)產(chǎn)物，易受紅細(xì)胞代謝的影響（如異常血紅蛋白存在、血紅蛋白?。遗c非妊娠期糖尿病患者相比，GDM患者體內(nèi)血糖代謝途徑不相同，因此，HbAlc在GDM孕婦中的應(yīng)用存在一定的局限性，所以尚未作為GDM的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[8,9]。GA是測(cè)定血清白蛋白的非酶糖基化產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，因此GA穩(wěn)定存在，可反映近2～3周內(nèi)的平均血糖水平，可作為評(píng)價(jià)短期內(nèi)血糖控制情況的較良好指標(biāo)，但是GA受到孕婦自身血清白蛋白代謝速率的影響會(huì)發(fā)生偏差，比如肝硬化、尿毒癥、紅斑狼瘡、使用糖皮質(zhì)激素等等都會(huì)影響血清白蛋白代謝，從而影響GA值的準(zhǔn)確性。FPG、OGTT、HbAlc、GA哪些更勝一籌，能作為GDM早期診斷，目前沒有權(quán)威定論。

GA/HbAlc是最近國內(nèi)外學(xué)者研究血糖早期敏感變化標(biāo)志的熱議話題，目前已有研究證明[10]GA/HbAlc和GA與糖尿病酮癥酸中毒密切相關(guān)，也有研究表明GA/HbAlc作為一個(gè)校正值，在一定程度上可以反應(yīng)胰島功能、血糖的波動(dòng)偏移，比值越高，提示血糖控制越差，胰島功能受損程度越重，會(huì)加速血管內(nèi)皮細(xì)胞、微神經(jīng)、腎臟、視網(wǎng)膜病變，促進(jìn)氧化應(yīng)激速度，加快疾病進(jìn)程。但是否與GDM相關(guān)國內(nèi)研究較少，也缺乏妊娠期公認(rèn)的正常參考范圍。

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）OGTT正常組和GDM組HbAlc、GA和OGTT、GA/HbAlc比值結(jié)果比較分析，GDM組HbAlc、GA、FPG、1hPG和2hPG水平、GA/HbAlc比值均顯著高于正常妊娠組（P＜0.05）。（2）GA與GA/HbAlc、HbAlc、FPG、1hPG、2hPG Pearson相關(guān)性比較顯示，兩組中GA與HbAlc均具有相關(guān)性，r值分別是0.932和0.378,而GA與FPG和1hPG、GA/HbAlc比只有GDM組具有相關(guān)性，r值分別是0.854、0.389和0.888。（3）GDM組和OGTT正常組GA與HbAlc GA/HbAlc、陽性檢出率比較，GDM組GA/HbAlc陽性率高于HbAlc、GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GDM組HbAlc陽性率與GA組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而OGTT正常組陽性率GA/HbAlc、GA和HbAlc相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

綜上所述，GA/HbAlc作為一個(gè)校正值在反應(yīng)更短期的血糖波動(dòng)、餐后血糖、胰島功能受損、糖尿病微血管并發(fā)癥等方面優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，作為GDM早期篩查是較好指標(biāo)，且GA/HbAlc比GA、HbAlc檢測(cè)敏感性更高。但由于國內(nèi)近幾年對(duì)于該比值的研究較HbAlc、GA要少，未達(dá)到一定的成熟度，因此GA/HbAlc測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化問題和診斷GDM公認(rèn)的正常參考范圍還有待更進(jìn)一步的臨床探索性研究。