王煉，羅曉霞

（1.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北武漢 430000；2.黃梅縣婦幼保健院，湖北黃梅435500）

2018年11月15日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕1009號(hào)），提出從2018年至2020年在全國(guó)范圍內(nèi)開展分娩鎮(zhèn)痛診療試點(diǎn)工作，并逐步在全國(guó)推廣[1]。無痛分娩在醫(yī)學(xué)上也被稱為“分娩鎮(zhèn)痛”，是指在分娩過程中使用藥物或非藥物鎮(zhèn)痛來消除或減少分娩疼痛到最低程度。時(shí)至今日，我國(guó)已有很成熟的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，然而，我國(guó)無痛分娩未規(guī)模化開展。這使我們不得不反思，為何我國(guó)無痛分娩難以推廣？原因有哪些？又有哪些應(yīng)對(duì)措施？

1 無痛分娩現(xiàn)狀

據(jù)Cochrane Review的資料顯示，認(rèn)為最為有效的鎮(zhèn)痛方法是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛[2]。2015年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）也明確了此觀點(diǎn)，并提出椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)作為分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而我國(guó)的無痛分娩率與歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家相比，一直存在較大差距。目前，英美國(guó)家的無痛分娩率在85%以上，匈牙利、法國(guó)和西班牙達(dá)35%～75%。新加坡、澳大利亞、新西蘭、奧地利和瑞典等國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛率10%～35%。有關(guān)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，像北京這樣的發(fā)達(dá)城市，無痛分娩總體使用率約為30%，而全國(guó)的平均值則不足1%。

2 影響無痛分娩推廣及運(yùn)用的原因

2.1 傳統(tǒng)觀念的束縛

由于歷史傳統(tǒng)的影響，中國(guó)民眾的出生觀念普遍存在認(rèn)識(shí)偏差，比如認(rèn)為分娩必痛，不痛不正常，甚至這些產(chǎn)痛是激發(fā)母愛的必由之路。另外，更流行的觀點(diǎn)是，經(jīng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)下的新生兒更為聰明，且有利于產(chǎn)婦身材的恢復(fù)，有的甚至要求擇期手術(shù)，為孩子的出世謀一個(gè)“黃道吉日”。特殊的文化背景導(dǎo)致中國(guó)人喜歡堅(jiān)持、忍耐，認(rèn)為忍忍就過去了。由此可見，產(chǎn)婦既對(duì)無痛分娩不了解，也對(duì)分娩疼痛十分恐懼。

2.2 特殊的醫(yī)療環(huán)境

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系尖銳，醫(yī)鬧事件此起彼伏。其中，鐘林濤等[3]通過回顧性分析445例北京市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案，結(jié)果表明產(chǎn)科醫(yī)療糾紛占糾紛案件的18%，排名第一。又有近7年來的醫(yī)療案件調(diào)查中，產(chǎn)科被列索賠科室的第二位，且呈現(xiàn)高發(fā)性、高賠付率的態(tài)勢(shì)[4]。在如此背景下，一方面，部分孕產(chǎn)婦將無痛分娩看作醫(yī)院盈利的手段；另一方面，自然分娩發(fā)動(dòng)因素復(fù)雜，過程瞬息萬變，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員為避免麻醉失敗而承擔(dān)醫(yī)療糾紛，故不愿選擇無痛分娩。更為重要的是，中國(guó)的醫(yī)療報(bào)銷制度對(duì)剖宮產(chǎn)的比例比陰道分娩的報(bào)銷要高，況且，隨著二胎政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦為了避免多種妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，更青睞于剖宮產(chǎn)。此外，分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)屬于舒適化醫(yī)療范疇，目前尚缺乏統(tǒng)一合理的醫(yī)保報(bào)銷制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]。特殊的醫(yī)療環(huán)境影響無痛分娩順利開展。

2.3 不同人群對(duì)無痛分娩的認(rèn)知

2.3.1 孕產(chǎn)婦對(duì)無痛分娩的認(rèn)知程度

目前許多孕婦對(duì)無痛分娩認(rèn)知度較低，選擇意愿不強(qiáng)，更多的把剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)作逃避分娩疼痛的唯一選擇。據(jù)余超等[6]研究表明：多數(shù)孕產(chǎn)婦對(duì)無痛分娩認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒和自身產(chǎn)生不良影響，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的宣講后，但仍對(duì)其安全性有所顧慮。另外，一些過時(shí)的科普知識(shí)廣為流傳，加之無痛分娩的臨床療效與患者滿意度不盡相同，孕產(chǎn)婦對(duì)無痛分娩的重要性及安全性存在諸多誤區(qū)。

2.3.2 產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的接受程度

眾所周知，高壓力、高強(qiáng)度，高風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)科特點(diǎn)。在這種環(huán)境下，高達(dá)57.4%的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)開展無痛分娩的態(tài)度上既不支持也不反對(duì)，處于一種完全被動(dòng)的狀態(tài)[7]。盡管無痛分娩是消除或減少產(chǎn)痛的重要手段，但對(duì)產(chǎn)程、母嬰結(jié)局的影響仍存在爭(zhēng)議。一些研究表明分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、增加剖宮產(chǎn)率、增加催產(chǎn)素使用量、加大產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、造成胎兒腦癱、影響哺乳喂養(yǎng)等不良結(jié)局。另一些研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛降低剖宮產(chǎn)率的同時(shí)還縮短了產(chǎn)程，這提示關(guān)于無痛分娩對(duì)母嬰結(jié)局影響的研究并未形成醫(yī)療共識(shí)?？梢?，孕產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員對(duì)無痛分娩的認(rèn)知和接受程度都直接影響無痛分娩的推廣及運(yùn)用。

2.4 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

中華醫(yī)學(xué)院麻醉分會(huì)發(fā)布的《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）》中明確規(guī)定：分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則，以最大程度減少孕產(chǎn)婦分娩疼痛痛。但是，硬膜外麻醉是有創(chuàng)性的，具有一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)2009-2011年的一項(xiàng)硬膜外麻醉的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：1例（0.02%）發(fā)生硬膜外血腫，57例（1.12%）發(fā)生術(shù)后神經(jīng)功能障礙，7例（0.14%）發(fā)生硬膜穿刺后頭痛，4例（0.08%）發(fā)生全身麻醉中毒，有一名患者有永久性后遺癥。另外，在我國(guó)硬膜外麻醉空氣壓迫脊髓致死，硬膜外麻醉肺栓塞死亡，麻醉致心臟驟停等病例時(shí)有報(bào)道。麻醉的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性與并發(fā)癥，說明麻醉鎮(zhèn)痛并非完全安全。

2.5 人才短缺

無痛分娩是多學(xué)科相互交叉、相互滲透的結(jié)果，其開展離不開麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師間的有效協(xié)作。一項(xiàng)問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，麻醉醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量是實(shí)施無痛分娩的關(guān)鍵。根據(jù)《2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，截止2016年底，中國(guó)與英美等國(guó)相比，麻醉醫(yī)生缺口約30萬人。此外，近年來麻醉醫(yī)生過勞猝死事件頻發(fā)，麻醉師離職率高。又有文獻(xiàn)報(bào)道麻醉師重度職業(yè)倦怠發(fā)生率可高達(dá)4%～28.9%，其后果直接致使麻醉師工作積極性低下。這些現(xiàn)象既不利于麻醉學(xué)科自身發(fā)展也嚴(yán)重影響無痛分娩的實(shí)施。另外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)助產(chǎn)士缺口約80萬[8]，提示助產(chǎn)士人力資源嚴(yán)重匱乏。無痛分娩過程中不僅需要助產(chǎn)士協(xié)助分娩更需要監(jiān)護(hù)。麻醉師不足、助產(chǎn)士緊缺，是造成無痛分娩應(yīng)用率低的最直觀原因。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 全院集體攻堅(jiān)配合，發(fā)揮無痛分娩作用

3.1.1 推動(dòng)舒適化醫(yī)療和無痛醫(yī)院的建設(shè)

無痛分娩不僅是無痛、舒適化醫(yī)療，更是人文關(guān)懷的體現(xiàn)，其本身還可以提高母嬰的安全性。同時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作為無痛醫(yī)院的建設(shè)創(chuàng)造新契機(jī)。因此，醫(yī)院應(yīng)該以麻醉學(xué)科為重點(diǎn)，以麻醉師為主力軍，積極推進(jìn)舒適化醫(yī)療理念。首先要充分整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，建立一支數(shù)量、結(jié)構(gòu)合理，技術(shù)過硬的麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、和助產(chǎn)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，積極投身于無痛分娩知識(shí)與技術(shù)服務(wù)的推廣。其次，醫(yī)院還應(yīng)制定和完善相關(guān)組織管理制度，明確職責(zé)分工和協(xié)作，協(xié)調(diào)科室內(nèi)、科室間的工作關(guān)系和利益關(guān)系，為無痛分娩技術(shù)服務(wù)提供支持條件。

3.1.2 建立分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系

助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛過程中不能充當(dāng)專業(yè)的麻醉護(hù)士，對(duì)很多麻醉急重癥、并發(fā)癥并不了解，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況，助產(chǎn)士很難做出初步評(píng)估。Rawal和Berggren提出的以麻醉科護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系，為鎮(zhèn)痛管理提出了新思路。這一模式既優(yōu)化了工作流程、提高了工作效率，又緩解了麻醉科醫(yī)師嚴(yán)重不足的矛盾，值得在分娩鎮(zhèn)痛診療試點(diǎn)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.1.3 建設(shè)多學(xué)科協(xié)作的現(xiàn)代產(chǎn)房

產(chǎn)房建設(shè)切實(shí)地反映了醫(yī)院的綜合實(shí)力、管理水平和服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)代化產(chǎn)房建設(shè)的標(biāo)志是以母嬰為中心、以循證醫(yī)學(xué)為準(zhǔn)繩、全方位多學(xué)科協(xié)作，提倡麻醉師、新生兒醫(yī)師24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房。麻醉師24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房，產(chǎn)婦不僅可以享受全天候無痛分娩的服務(wù)，同時(shí)為母嬰安全保駕護(hù)航。一旦陰道試產(chǎn)失敗或者產(chǎn)婦分娩時(shí)出現(xiàn)緊急狀況，麻醉醫(yī)生即刻加大麻醉藥量，聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施剖宮產(chǎn)。

3.2 政府決策部門的行政干預(yù)

若想以無痛分娩這項(xiàng)服務(wù)帶來經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與社會(huì)效應(yīng)，推廣無痛分娩的關(guān)鍵因素是政策的支持和決策者的重視。針對(duì)我國(guó)目前醫(yī)療現(xiàn)狀，首先要爭(zhēng)取各級(jí)行政部門的支持，完善現(xiàn)有醫(yī)療體系，將無痛分娩技術(shù)列為常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目；二、要求物價(jià)管理部門明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且將無痛分娩納入醫(yī)保；三、規(guī)范和完善科室建設(shè)，解決相關(guān)人員醫(yī)療短缺問題；四、通過分配調(diào)節(jié)，提高麻醉醫(yī)師的勞動(dòng)報(bào)酬和工作積極性。五、利用各種網(wǎng)絡(luò)媒體，多種形式，加大宣傳推廣力度，提高公眾對(duì)無痛分娩的關(guān)注度。

4 結(jié)語

目前，我國(guó)鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)日趨成熟，但仍有些因素限制其發(fā)展。只有結(jié)合我國(guó)國(guó)情，積極探索，制定切實(shí)可行的法規(guī)政策，才能保證無痛分娩健康持續(xù)的發(fā)展。