龐紅利，李洪影，宋俊杰，何東海

（河南大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 開封475001）

瑞芬太尼作為全麻維持中常用的麻醉藥物，大劑量使用可能會引發(fā)術后寒顫、痛覺過敏等，可導致麻醉恢復期患者出現(xiàn)高應激反應和躁動，使機體耗氧量明顯增加，易引起心血管并發(fā)癥，嚴重影響麻醉蘇醒期的恢復［1-2］。因此，為有效預防上述情況發(fā)生，臨床麻醉前多使用帕瑞昔布鈉，但不良反應較多，效果欠佳。納布啡屬于阿片類激動拮抗劑，具有呼吸抑制輕、精神相關不良反應少等優(yōu)點，可作用于κ受體，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，逐漸應用于臨床［3］。本研究探討納布啡對瑞芬太尼誘發(fā)患者術后痛覺過敏的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年3月在我院擬行婦科手術患者120例，按隨機數(shù)字表法分為A組、B組和C組各40例。A組年齡21～66歲，平均 （43.26±2.31）歲；體重45～ 77 kg， 平均 （61.01± 3.21） kg。 B 組年齡 22 ～ 68歲， 平均（43.30 ± 2.29） 歲； 體重 44 ～ 76 kg， 平均 （60.98 ± 3.26） kg。C組年齡 21～67歲，平均 （43.28±2.30）歲；體重 45～76 kg，平均 （61.04±3.18）kg。納入標準：簽署知情同意書；具備相應手術指征與麻醉適應證；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；無過敏體質；無溝通障礙。排除標準：肝腎功能不全；心腦血管疾??；精神疾?。唤诜眠^鎮(zhèn)痛藥物；合并甲亢。三組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2 方法患者術前均禁食12 h，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品。進入手術室后，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的生命體征變化，包括血壓、心率、心電圖、呼吸頻率等。麻醉前5 min，A組靜脈注射3 mL生理鹽水；B組靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉 （齊魯制藥有限公司，國藥準字H20183179）；C組使用生理鹽水將0.3 mg／kg納布啡 （宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127）稀釋至3 mL行靜脈注射。麻醉誘導：靜脈注射瑞芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200）4.0 mg／mL、丙泊酚 （河北一品制藥股份有限公司， 國藥準字 H20093542） 4.0 μg／mL、 順式阿曲庫銨 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.3 mg／kg。麻醉維持： 丙泊酚 1.5 ～ 3.0 μg／mL、 七氟醚 （上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20173007）2%～5%。三組患者的平均動脈壓需降至麻醉前的70% （≥50 mm Hg）。術畢，停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標①采用視覺模擬評分法 （VAS）評估三組患者蘇醒后0.5 h、1 h疼痛程度，分值為0～10分，分值越高，則疼痛程度越嚴重。②采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估三組患者蘇醒后0.5 h、1 h鎮(zhèn)靜情況。1分：躁動；2分：積極合作且安靜；3分：對指令有反應且嗜睡；4分：處于睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：呼吸反應遲鈍；6分：處于深睡狀態(tài)，喚不醒。③記錄三組的術后不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、寒顫等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度C組蘇醒后0.5 h、1 h VAS評分低于B組和A組， B 組蘇醒后 0.5 h、 1 h VAS評分低于 A 組 （P均＜0.05）。見表1。

表1 三組的VAS評分比較 （±s，分）

表1 三組的VAS評分比較 （±s，分）

注： 與 A 組比較， aP ＜0.05； 與 B 組比較， bP ＜0.05。

時間 C 組 （n＝4 0） B 組 （n＝4 0） A 組 （n＝4 0） F P蘇醒后 0.5 h 2.1 2±0.3 3 ab 2.4 2±0.4 1 a 4.4 0±0.8 6 3 9.6 5 4 0.0 0 0蘇醒后 1 h 2.0 4±0.2 7 ab 2.2 8±0.3 9 a 4.3 0±0.7 2 2 8.3 6 7 0.0 0 0

2.2 鎮(zhèn)靜程度C組蘇醒后0.5 h、1 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于B組和A組，B組蘇醒后0.5 h、1 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于A組（P均＜0.05）。 見表 2。

表2 三組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （±s，分）

表2 三組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （±s，分）

注： 與 A 組比較， aP ＜0.05； 與 B 組比較， bP＜0.05。

時間 C 組 （n＝4 0） B 組 （n＝4 0） A 組 （n＝4 0） F P蘇醒后 0.5 h 2.7 9±0.5 8 ab 2.2 1±0.6 0 a 1.2 8±0.6 9 2 6.3 4 1 0.0 0 0蘇醒后 1 h 2.7 5±0.7 4 ab 2.1 2±0.5 7 a 1.1 8±0.3 7 2 2.3 6 7 0.0 0 0

2.3 不良反應C組的惡心嘔吐、寒顫發(fā)生率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表3。

表3 三組的不良反應情況比較 ［n（%）］

3 討論

麻醉是確保手術順利實施的關鍵，瑞芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有可控性好、起效快、快速代謝無蓄積、鎮(zhèn)痛效果確切、撤藥后蘇醒迅速等優(yōu)點，廣泛應用于臨床。但有研究［4-5］表明，長期大劑量使用瑞芬太尼后突然撤離，會對μ受體效應形成抑制，并釋放大量興奮性氨基酸、誘導N-甲基-D-天冬氨酸 （NMDA）受體活化，對炎性因子的分泌起到促進作用，增加神經細胞的敏感性，導致患者術后出現(xiàn)痛覺過敏，提高寒顫發(fā)生率，影響術后恢復。

帕瑞昔布鈉是臨床常用的預防瑞芬太尼誘發(fā)的術后痛覺過敏效應藥物，其屬于高選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，可經肝臟酶水解后迅速轉化為活性物伐地昔布，經抑制COX-2在中樞和外周的表達，拮抗花生四烯酸轉化為前列腺素，使疼痛刺激向中樞的傳導減少，提高痛覺神經興奮性閾值，降低神經對刺激的敏感性，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，抑制痛覺過敏［6-8］。但帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應且不良反應多。本研究結果顯示，蘇醒后0.5 h、1 h VAS評分：C組＜B組＜A組；蘇醒后0.5 h、1 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分：C組＞B組＞A組，且C組惡心嘔吐、寒顫發(fā)生率低于A組、B組，提示納布啡預防瑞芬太尼誘發(fā)的術后痛覺過敏效應的有效性、安全性較高。納布啡屬于嗎啡喃類半合成激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，結構類似于強效阿片類鎮(zhèn)痛藥羥嗎啡酮、阿片受體拮抗劑納洛酮，主要經拮抗μ受體、激動κ受體發(fā)揮藥理作用。納布啡可對瑞芬太尼麻醉藥物激動μ受體作用形成抑制，拮抗其大量釋放興奮性氨基酸和NMDA受體過度活化，進而預防患者術后發(fā)生痛覺過敏現(xiàn)象。納布啡拮抗效價是噴他佐辛的10倍，鎮(zhèn)痛作用時間和效價與嗎啡類似，并可有效抑制術后寒顫發(fā)生，副作用較少。

綜上所述，婦科手術中使用納布啡可有效預防瑞芬太尼誘發(fā)的術后痛覺過敏效應，增強鎮(zhèn)靜效果，避免患者麻醉恢復期出現(xiàn)躁動，副作用較少，可提高麻醉蘇醒期質量。