楊日輝，丘芬芬，范偉雄，張?zhí)磔x

（梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州514031）

子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2%～3%，主要包括子宮平滑肌肉瘤 （LMS）、子宮內膜間質肉瘤 （ESS）和子宮惡性中胚葉混合瘤［1］，臨床上常采用根治性子宮切除術進行治療。子宮肌瘤是子宮最常見的良性腫瘤性病變，目前多采用腹腔鏡下子宮肌瘤電切術等微創(chuàng)手術治療。因此，術前鑒別子宮腫塊良惡性對臨床選擇手術方式至關重要。MRI對普通型子宮肌瘤具有較高的診斷價值，但對于不典型子宮肌瘤，如變性或富細胞型等不典型子宮肌瘤，MRI鑒別仍存在一定困難［2］。基于此，本研究旨在探討3.0T MRI鑒別子宮肉瘤與不典型子宮肌瘤的影像特征，以期為臨床治療方式提供更豐富的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月至2019年1月經(jīng)組織病理學證實的不典型子宮肌瘤20例和子宮肉瘤16例。不典型子宮肌瘤患者：年齡36～68歲，平均發(fā)病年齡為47.6歲，已絕經(jīng)3例，合并腹痛1例，合并陰道流血2例，合并CA125升高3例，合并CA199升高1例。子宮肉瘤患者：內膜間質肉瘤10例、平滑肌肉瘤3例、惡性潛能未定平滑肌腫瘤3例，年齡31～70歲，內膜間質肉瘤平均發(fā)病年齡為45.3歲，平滑肌惡性腫瘤平均發(fā)病年齡53.5歲，已絕經(jīng)4例，合并腹痛2例，合并陰道流血6例，合并CA125升高3例，合并CA199升高1例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法所有患者均采用Siemens Skyra 3.0T超導磁共振儀進行檢查，行盆腔平掃加增強檢查。掃描系列包括：軸位和矢狀位 T2WI（TR ＝3 200 ms， TE＝99 ms）， 橫斷位 T1WI（TR ＝600 ms， TE ＝ 11 ms）， 軸位 DWI（b ＝ 1 000）， T1-VIBE-FS（TR ＝ 3.4 ms， TE ＝ 1.3 ms） 掃四期； 增強掃描造影劑選擇釓噴酸葡胺 （Gd-DAPA）。

1.3 磁共振圖像分析所有圖像由2位有經(jīng)驗的MR診斷醫(yī)師獨立分析并達成共識。觀察指標包括：①腫瘤T2WI軸向最大徑；②腫瘤邊緣；③T2WI SI比值定義為： （實性部分的T2 SI-正常臀大肌的T2 SI）／正常臀大肌的T2 SI；④DWI信號強度；⑤ADC值；⑥早期強化率 ＝（SI1-SI0）／SI0，其中SI0為未增強信號強度，SI1為增強第一期信號強度；⑦瘤內出血。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗，后采用獨立樣本t檢驗 （正態(tài)分布數(shù)據(jù)）或Mann-Whitney非參數(shù)檢驗 （非正態(tài)分布數(shù)據(jù)）；計數(shù)資料行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI檢查結果大多數(shù)不典型子宮肌瘤病變位于肌層（80%）或同時累及子宮腔、肌層及漿膜下 （10%）或漿膜下（10%），而 ESS位于肌層 （50%）或子宮腔 （30%）或盆腔（20%）和6例平滑肌惡性腫瘤均位于肌層，其中有2例累及宮腔。10例ESS中1例合并盆腔淋巴結轉移，3例合并局部浸潤。典型病例見圖1。

圖1 子宮肉瘤典型病例

2.2 MRI表現(xiàn)子宮肉瘤與不典型子宮肌瘤的腫瘤邊緣、T2WI SI比值、早期強化率、DWI信號強度及ADC值比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的MRI表現(xiàn)比較 ［±s，n （%）］

表1 兩組的MRI表現(xiàn)比較 ［±s，n （%）］

M R I表現(xiàn) 不典型子宮肌瘤 （n＝2 0）子宮肉瘤（n＝1 6） P T 2 W I橫向最大徑±標準差 （c m） 8.3 0±4.4 1 9 9.1 6±4.4 3 6 0.5 6 6 T 2 W I S I比值 1.2 4±0.5 7 9 2.4 8±1.5 5 0 0.0 0 2早期強化率 1.4 6±1.0 3 5 2.2 2±1.1 0 6 0.0 4 1最小 A D C 值 （s／m m 2） 1.2 8±0.3 2 0.9 8±0.2 8 0.0 0 6平均 A D C 值 （s／m m 2） 1.0 4±0.3 3 0.8 0±0.2 9 0.0 2 9腫瘤邊緣清晰 2 0 （1 0 0.0） 2 （1 2.5） 0.0 0 0腫瘤內出血 5 （3 0.0） 8 （5 0.0） 0.1 2 1 D W I高信號 1 3 （6 5.0） 1 6 （1 0 0.0） 0.0 0 8

3 討論

子宮肉瘤發(fā)病率較低，術前診斷有一定困難。MRI是一種非侵襲性、軟組織對比度高及多參數(shù)的影像學檢查方法，同時DWI和ADC值的測量在子宮腫瘤的良惡性鑒別上具有重要意義［3］，是子宮肉瘤術前首選的檢查方法。

本研究結果顯示，子宮肉瘤伴隨出血幾率高于不典型子宮肌瘤，可能的病理解釋是伴有壞死的腫瘤細胞侵襲性更強［4］。腫瘤邊緣清晰是不典型子宮肌瘤 （100.0%）的顯著MRI表現(xiàn)之一，而子宮肉瘤僅有12.5%出現(xiàn)該表現(xiàn)，提示子宮惡性腫瘤邊界不明確，代表惡性細胞的侵襲性和浸潤性，與相關研究［5-6］結果一致。Sumi等［7］報道子宮惡性腫瘤的T2WI SI高于平滑肌瘤；Tanaka等［8］的研究表明，與平滑肌瘤T2WI SI相比，超過70%的惡性潛能未定平滑肌瘤和LMS患者T2WI SI較高。本研究中，子宮肉瘤T2WI SI比值高于不典型子宮肌瘤。此外， ESS 患者的 T2WI SI比值高于 LMS 患者 （2.74vs.2.06）。研究［9］表明，ESS高T2WI SI的解釋是腫瘤由與增殖期子宮內膜基質相似的細胞組成，其中含有豐富的黏液成分。

DWI能夠反映水分子的擴散特性，其定量參數(shù)為ADC值，與傳統(tǒng)MRI相比，DWI及ADC值更能夠準確區(qū)分子宮良惡性病變［10］。本研究中所有的子宮肉瘤在DWI上均為高信號，ADC值明顯低于不典型子宮肌瘤，這是因為惡性腫瘤的細胞密度大，細胞外間隙小，核漿比高，水分子擴散受限，故ADC值較低。多期增強掃描能夠反映病灶的血供情況。本研究中子宮肉瘤的早期強化率高于不典型子宮肌瘤，表明子宮肉瘤具有早期強化的特點。薛康康等［11］也認為，子宮肉瘤是富血供的高度惡性腫瘤，瘤內及瘤周含有大量新生血管，且平滑肌纖維較少，故血流阻力小，強化較早，與本研究結果一致。

綜上所述，腫瘤邊緣、T2WI SI比值、早期強化率及ADC值是子宮肉瘤與不典型子宮肌瘤鑒別診斷的重要MRI表現(xiàn)。子宮肉瘤雖然罕見，但多參數(shù)MRI特征在子宮肉瘤與不典型子宮肌瘤的鑒別診斷上有重要價值。