張秀景，王永亮，王雙義

顴骨顴弓復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）是指波及顴骨顴弓及周?chē)M織的聯(lián)合性骨折，因顴骨顴弓位置突出，受外力作用易發(fā)生骨折［1-2］，骨折后如不能得到良好的治療會(huì)導(dǎo)致面部畸形同時(shí)影響咀嚼功能而降低病人的生活質(zhì)量［3-4］。ZCF 的類(lèi)型較多，目前有學(xué)者提出關(guān)于ZCF 的不同分類(lèi)。如Knight 和North［5］提出6 型分類(lèi)法、Zingg等［6］提出3型分類(lèi)法以及何冬梅等［7］提出的3型9亞型分類(lèi)法等。以上方法目的在于明確診斷，但過(guò)于繁瑣不易掌握。臨床上需要一種既科學(xué)又實(shí)用的分類(lèi)方法來(lái)指導(dǎo)ZCF 的診斷和治療。本研究對(duì)86例符合要求的ZCF 病人臨床資料研究分析，探討以上頜竇形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)的新的分類(lèi)方法，指導(dǎo)臨床的診斷和手術(shù)的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集收集2011年5月至2015年12月期間在青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)口腔頜面外科住院治療的86例ZCF 的病人，年齡最小者13歲，最大者71歲，平均35.54歲，男女比例為7∶1。

1.2 理論基礎(chǔ) 上頜竇是容積約13 mL 位于上頜骨體內(nèi)的錐形空腔結(jié)構(gòu)，左右對(duì)稱(chēng)。ZCF時(shí)，顴骨體因外力作用導(dǎo)致的各個(gè)方向移位都會(huì)使上頜竇各壁移位而變形。目前關(guān)于ZCF 的分類(lèi)都忽視了上頜竇這一重要解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)臨床觀(guān)察，ZCF 的移位方向和程度以對(duì)側(cè)形態(tài)為依據(jù)完全可以通過(guò)上頜竇在三維方向的形態(tài)改變體現(xiàn)出來(lái)。手術(shù)中骨折斷端完全復(fù)位后上頜竇的形態(tài)也得到恢復(fù)，因此骨折手術(shù)以后，上頜竇各壁復(fù)位及竇腔形態(tài)的恢復(fù)可以指導(dǎo)臨床手術(shù)方式，還可以對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)判，該分類(lèi)具有重要臨床指導(dǎo)意義。

1.3 分類(lèi)方法

1.3.1 研究平面 通過(guò)CT軟件調(diào)整病人做CT時(shí)頭的擺放位置，使所有病人位置一致，選取經(jīng)顴骨高點(diǎn)的軸位片、經(jīng)下頜第一磨牙的冠狀位片（見(jiàn)圖1，2）。

圖2 冠狀位片示意圖

1.3.2 ZCF 新分類(lèi) 根據(jù)上頜竇形態(tài)改變情況將ZCF分為3類(lèi)7型（見(jiàn)表1，圖3～9）。

表1 顴骨顴弓復(fù)合體骨折新分類(lèi)

圖3 A1型：骨折未波及上頜竇：A為軸位片；B為冠位片

圖4 A2型：骨折波及竇壁但無(wú)移位：A為軸位片；B為冠位片

圖5 B1型：遠(yuǎn)中骨折片向前內(nèi)移位：A為軸位片；B為冠位片

圖6 B2型：遠(yuǎn)中骨折片向后內(nèi)移位：A為軸位片；B為冠位片

圖7 B3型：遠(yuǎn)中骨折片向前外移位：A為軸位片；B為冠位片

2 結(jié)果

根據(jù)以上新的分類(lèi)方法，對(duì)86 例（101 側(cè)）顴骨復(fù)合體骨折病人具體分類(lèi)如下：A 類(lèi)骨折共11 側(cè)，其中，A1：6側(cè)，A2：5側(cè)，B類(lèi)共77側(cè)，其中B1：18側(cè)；B2：33側(cè)；B3：16側(cè)，B4：10側(cè)；C類(lèi)骨折13側(cè)。

圖8 B4型：遠(yuǎn)中骨折片向后外移位：A為軸位片；B為冠位片

圖9 C類(lèi)：上頜竇各壁骨折且移位復(fù)雜：A為軸位片；B為冠位片

3 討論

3.1 ZCF 的分類(lèi) ZCF 在面中部發(fā)生率較高且骨折類(lèi)型復(fù)雜，臨床的分類(lèi)方法多且各有優(yōu)缺點(diǎn)，總結(jié)文獻(xiàn)，有以下分類(lèi)。

（1）簡(jiǎn)單定性分類(lèi)方法：最簡(jiǎn)單ZCF 分為顴骨骨折和顴弓骨折。顴弓骨折又分雙線(xiàn)型和三線(xiàn)型［8］；2004年，H?nig和Merten［9］提出H-M分型法：HM Ⅰ型（單純?nèi)_架骨折），H-M Ⅱ型（單純手杖型骨折），H-M Ⅲ型（合并有顴骨骨折的顴弓骨折）。這種分類(lèi)方法雖然能夠展現(xiàn)出骨折情況，但對(duì)骨折位移程度不能直觀(guān)描述，對(duì)骨折造成的周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷也無(wú)法進(jìn)行評(píng)估，臨床上缺乏對(duì)ZCF 的診斷和手術(shù)治療的指導(dǎo)，漸已被淘汰。

（2）以顴骨體移位為基礎(chǔ)的分類(lèi)：1961年Knight和North［5］提出的6 型分類(lèi)法（見(jiàn)表2）。1967 年Rowe［10］在Knight和North基礎(chǔ)分為8型分類(lèi)法（見(jiàn)表3）。在Knight和North和上頜骨LefortⅢ骨折分類(lèi)的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)安新等［11］又提出4型分類(lèi)法（見(jiàn)表4）。此分類(lèi)方法通過(guò)華氏位X線(xiàn)平片顯示的顴骨體旋轉(zhuǎn)移位情況，并且骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性效果與骨折移位程度密切相關(guān)，可以指導(dǎo)手術(shù)復(fù)位后是否固定，具有臨床指導(dǎo)作用［12］。但該法以X線(xiàn)平片為基礎(chǔ)，不能從三維空間上顯示骨折周?chē)M織的損傷情況，在具體的手術(shù)方式和手術(shù)入路上指導(dǎo)意義不大。

（3）以顴弓為基礎(chǔ)的分類(lèi)：Kim等［13］的4型分類(lèi)法（見(jiàn)表5）。國(guó)內(nèi)張清彬等［14］的4 型分類(lèi)法（見(jiàn)表6）?？紫榕蔚龋?5］的2 型2 亞型分類(lèi)法（見(jiàn)表7）。此分類(lèi)只對(duì)單純顴弓骨折進(jìn)行描述，能明確指導(dǎo)其臨床的治療，而ZCF 往往是顴骨顴弓聯(lián)合骨折，因此在治療上存在差異，該法在臨床上對(duì)ZCF 的治療指導(dǎo)作用較小。

表2 Knight和North的6型分類(lèi)法［5］

表3 Rowe的8型分類(lèi)法［10］

表4 安新等的4型分類(lèi)法［11］

表5 Kim等的4型分類(lèi)法［13］

表6 張清彬等的4型分類(lèi)法［14］

表7 孔祥盼等的2型2亞型分類(lèi)法［15］

（4）兼顧周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的分類(lèi)：Zingg 等［6］提出3 型分類(lèi)法（見(jiàn)表8）。2004 年，何冬梅等［7］在Zingg分類(lèi)基礎(chǔ)上提出3 型6 亞型分類(lèi)法（見(jiàn)表9）。此方法在診斷過(guò)程中采用X線(xiàn)平片及高分辨率CT，在手術(shù)涉及過(guò)程中采用CT三維重建技術(shù)，使ZCF的診斷和治療水平顯著提高［16-17］，有一定的臨床指導(dǎo)意義，但是該方法較為繁瑣，不易掌握。

表8 Zingg等提出3型分類(lèi)法［6］

表9 何冬梅等提出3型6亞型分類(lèi)法［7］

3.2 以上頜竇形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)的分類(lèi)方法的特點(diǎn)以上頜竇形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)的分類(lèi)方法具有以下特點(diǎn)：（1）分類(lèi)簡(jiǎn)單，容易掌握，目前對(duì)ZCF 術(shù)前行三維CT 檢查已成為常規(guī)，可以根據(jù)三維CT 展示上頜竇壁骨折移位程度及竇腔形態(tài)改變情況。按照該分類(lèi)法，可以簡(jiǎn)單直觀(guān)的分出骨折類(lèi)型；（2）能夠精準(zhǔn)的指導(dǎo)術(shù)中精準(zhǔn)的復(fù)位，對(duì)單側(cè)ZCF，術(shù)前可以建立以上頜竇為基準(zhǔn)的骨折三維方向的移位數(shù)據(jù)，在不用導(dǎo)航技術(shù)的情況下，指導(dǎo)手術(shù)，精準(zhǔn)復(fù)位［18］；（3）手術(shù)的同時(shí)恢復(fù)上頜竇的功能，應(yīng)用該分類(lèi)方法指導(dǎo)手術(shù)時(shí)，術(shù)中重視上頜竇的重建，減少上頜竇損傷相關(guān)并發(fā)癥；（4）如果ZCF 合并眶底骨折，眶內(nèi)容疝入竇腔內(nèi)，可以通過(guò)竇腔將眶內(nèi)容還納眶腔，并進(jìn)行眶底重建；（5）可以更好的進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)判，術(shù)后可以根據(jù)上頜竇形態(tài)的恢復(fù)情況判斷療效，術(shù)后還可以通過(guò)以上頜竇為基準(zhǔn)的精確測(cè)量，更客觀(guān)的評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

該分類(lèi)的局限性為：（1）對(duì)上頜竇形態(tài)無(wú)改變的單純顴弓骨折無(wú)手術(shù)指導(dǎo)意義；（2）對(duì)雙側(cè)ZCF，雖然分類(lèi)簡(jiǎn)單，但不能進(jìn)行與檢測(cè)相對(duì)照的精準(zhǔn)測(cè)量，只能手術(shù)中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀(guān)察上頜竇形態(tài)的恢復(fù)指導(dǎo)手術(shù)或采用導(dǎo)航技術(shù)。

總之，本研究從一個(gè)全新的視角對(duì)ZCF 的分類(lèi)進(jìn)行了探索，該分類(lèi)方法簡(jiǎn)單、直觀(guān)、易掌握。應(yīng)用該分類(lèi)方法，對(duì)單側(cè)ZCF 進(jìn)行以上頜竇為基準(zhǔn)的定量測(cè)量，可以指導(dǎo)術(shù)中的復(fù)位和術(shù)后療效評(píng)價(jià)，具有重要的臨床價(jià)值。