陳婷，周小妹，姚莉，朱春艷

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在社區(qū)環(huán)境中或入院后48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染性炎癥，其發(fā)病率高、治療困難、預(yù)后差的一種疾病，尤其重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）病死率高，可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至死亡［1］。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）程序繁瑣、需要指標(biāo)多，不利于臨床操作，所以如何評估SCAP病情嚴(yán)重程度及其治療轉(zhuǎn)歸是我們面臨的問題。血管生成素-2（Ang-2）是血管生成素家族一員，能抑制血管生成，促進(jìn)血管細(xì)胞凋亡。目前認(rèn)為Ang-2導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管通透性增加，與膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病預(yù)后密切相關(guān)［2-3］。白細(xì)胞介素-8（interleukin，IL-8）為炎癥趨化因子，促進(jìn)中心粒細(xì)胞活化，誘發(fā)細(xì)胞變性，能加重局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管的損傷，與急性呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)［4］。但Ang-2和IL-8 在SCAP 中作用未見報(bào)告，因此，本研究對SCAP病人入院時(shí)血清Ang-2、IL-8水平進(jìn)行檢測，探討其在SCAP病人預(yù)后評估中價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月1 日至2018 年8月31 日合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的SCAP病人68例。收集病人的一般臨床資料，包括性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮和降鈣素原。所有病人均進(jìn)行APACHEⅡ評分。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）均接受了Ang-2和IL-8檢測；（3）符合2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫抑制病人、惡性腫瘤病人；（2）中途放棄退出或自動出院的病人。本研究為回顧性病例對照研究，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有樣本的收集均經(jīng)過病人或其近親屬的同意并簽署知情同意書。

1.3 研究方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SCAP病人，根據(jù)病人28 d 轉(zhuǎn)歸情況分為兩組，分別是存活組和死亡組；入科24 h內(nèi)抽取靜脈血5 mL，5%枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心10 min，取上層血漿于-80 ℃超低溫冰箱保存，用于檢測Ang-2及IL-8。血漿Ang-2、IL-8檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒貨號：E-EL-H0008c、E-EL-H0048c，廠家：Elabscience。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。同時(shí)抽取靜脈血，送生化、血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白（CRP）、動脈血?dú)夥治鲇?jì)算氧合指數(shù)等監(jiān)測。ELISA操作步驟：將待檢測的100 μL按梯度稀釋的Ang-2、IL-8加到96孔Elisa孔中，孔中含有Ang-2、IL-8抗體，室溫孵育2.5 h。每孔中加100 μL 1×洗滌液清洗4 次后加入100 μL生物素標(biāo)記的二抗，室溫孵育60 min后去除二抗。每孔中加100 μL 1×洗滌液清洗4次后加入100 μL鏈霉親和素溶液，室溫孵育45 min后去除。每孔中加100 μL 1×洗滌液清洗4次后加入100 μL硼酸三甲酯（TMB）底物試劑，室溫孵育30 min后，每孔加入50 μL反應(yīng)終止液后在450 nm紫外波長下檢測吸光度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用兩變量Pearson相關(guān)分析；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件logistic 回歸；診斷和預(yù)后評價(jià)采用受試者工作特征曲線（ROC）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入選SCAP病人68例，其中3例近親屬中途放棄治療而退出，總共65例納入研究。按照28 d轉(zhuǎn)歸分為存活組及死亡組。其中存活組年齡范圍為47～90歲；死亡組年齡范圍為37～96歲。兩組性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮和降鈣素原均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 血漿Ang-2 水平、IL-8、CRP、氧合指數(shù)和APACHE Ⅱ評分比較 Ang-2 水平、IL-8、CRP、APACHEⅡ評分死亡組均明顯高于存活組，而氧合指數(shù)死亡組小于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 重癥社區(qū)獲得性肺炎65例一般臨床資料比較

表2 兩組重癥社區(qū)獲得性肺炎病人急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、血漿血管生成素-2（Ang-2）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平、氧合指數(shù)和C反應(yīng)蛋白（CRP）比較/

表2 兩組重癥社區(qū)獲得性肺炎病人急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、血漿血管生成素-2（Ang-2）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平、氧合指數(shù)和C反應(yīng)蛋白（CRP）比較/

2.3 相關(guān)性分析 將所有SCAP 病人血清Ang-2同CRP、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)和IL-8進(jìn)行Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，Ang-2同APACHEⅡ評分、IL-8、CRP呈正相關(guān)（r＝0.847、0.967、0.853，P＝0.001、0.013、0.018），同氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.429，P＝0.003）。

2.4 危險(xiǎn)因素分析 因變量采用SCAP 死亡取1，存活取0；自變量中IL-8、Ang-2、CRP、氧合指數(shù)、APACHEⅡ分別取其實(shí)測值進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-8、Ang-2、氧合指數(shù)和APACHEⅡ在α＝0.05 水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是SCAP死亡危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 重癥社區(qū)獲得性肺炎65例危險(xiǎn)因素多因素分析

2.5 ROC 曲線分析 血清Ang-2、IL-8 和APACHEⅡ評分水平判斷病人預(yù)后的ROC 曲線下面積分別是0.761、0.671 和0.809，其中Ang-2 閾值是790.50 ng/mL 時(shí)，靈敏度95.6%，特異度87.1%；IL-8 閾值是75.62 pg/mL 時(shí)，靈敏度82.3%，特異度67.1%；APACHE Ⅱ閾值是20 時(shí)，靈敏度92.5%，特異度82.7%。Ang-2敏感性及特異性均好于APACHEⅡ，而IL-8敏感性及特異性低于APACHEⅡ評分。見圖1。

3 討論

SCAP是ICU收治的常見病種之一，國外統(tǒng)計(jì)顯示，其病死率可高達(dá)30%～50%［6］。因此，病情評估對SCAP的治療及預(yù)后判斷尤其重要。目前臨床常用于評估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)包括的APACHEⅡ評分、SOFA 評分、MODS 評分及CRP 等［7-9］，其中APACHEⅡ評分和CRP 能作為判斷SCAP 危重病人預(yù)后指標(biāo)。盡管本研究與Ning J 等［10］報(bào)告相似，APACHEⅡ評分、CRP死亡組均較存活組高，而氧合指數(shù)死亡組較存活組低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但APACHEⅡ評分程序繁瑣、需要指標(biāo)多，且容易受主客觀因素影響。而CRP 作為急性期蛋白被廣泛應(yīng)用于病情評估，但有研究表明其指標(biāo)敏感度和特異度不高，且與肺炎的預(yù)后及死亡率有矛盾的結(jié)果［7，9］。近期已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)告Ang-2 和IL-8在急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，成為判斷上述疾病嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)。

Ang-2 是血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞合成的一種炎性因子，由496個氨基酸組成，其水平在正常人中很低，在缺血缺氧等因素的刺激下，通過炎性因子的介導(dǎo)，Ang-2 水平可明顯增高。作為血管生成、調(diào)控的關(guān)鍵因子Ang-2 與血管內(nèi)皮特異性受體酪氨酸激酶Tie-2相結(jié)合，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底層的降解，使得血管通透性提高，從而誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂、凋亡［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡的SCAP病人中Ang-2水平較存活組病人顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，我們認(rèn)為Ang-2 水平不僅翻譯了血管通透性的改變，同時(shí)也是SCAP病人肺部損傷及疾病嚴(yán)重程度的反應(yīng)。

IL-8的分子量約8KD，主要活性形式為72個氨基酸，由單核－巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其他如成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞等亦可在適宜的刺激條件下產(chǎn)生IL-8。中性粒細(xì)胞與IL-8接觸后發(fā)生形態(tài)變化，定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物，可導(dǎo)致機(jī)體局部的炎癥反應(yīng)，達(dá)到殺菌和細(xì)胞損傷的目的。徐東波等［12］報(bào)道IL-8 在慢性阻塞性肺病急性加重期的整個病程都是增高的，疾病嚴(yán)重程度越高，IL-8水平越高。本研究中SCAP病人隨著疾病嚴(yán)重程度增加，IL-8 也出現(xiàn)了明顯升高。這可能是由于IL-8 通過炎性因子網(wǎng)絡(luò)和介導(dǎo)大量炎性因子的釋放，導(dǎo)致嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，加重臟器損害。

進(jìn)一步的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，本研究中SCAP 病人血清Ang-2 除了與APACHEⅡ評分、CRP 呈正相關(guān)（r值分別為0.847、0.853，P＜0.05），同氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.429，P＜0.05）以外，與IL-8 也呈正相關(guān)（r＝0.967，P＜0.05）。這說明SCAP 病人大量炎癥介質(zhì)的釋放，在趨化因子IL-8 的作用下，肺部毛細(xì)血管廣泛的浸潤、擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加、內(nèi)皮細(xì)胞充血水腫，甚至死亡，同時(shí)新生毛細(xì)血管生成增加，導(dǎo)致Ang-2 水平升高。相關(guān)性研究也發(fā)現(xiàn)［13-15］，IL-8 與Ang-2 呈正相關(guān)，這可能由IL-8 介導(dǎo)的肺部炎癥，誘導(dǎo)Ang-2 增高，同時(shí)Uehara 等證實(shí)，Ang-2和IL-8在肺部內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血管通透性改變上起著重要作用［16-17］。

多因素logistic 回歸分析顯示，IL-8、Ang-2 是SCAP 死亡危險(xiǎn)因素（OR＝1.004 和OR＝1.001，P＜0.05）。APACHEⅡ評分是ICU危重癥病人疾病嚴(yán)重程度及預(yù)期死亡率最常用也是最被認(rèn)可的評估方法之一，本研究將血清Ang-2、IL-8 水平與APACHEⅡ評分作為SCAP 預(yù)后判斷指標(biāo)進(jìn)行ROC 曲線分析。結(jié)果顯示，血清Ang-2、IL-8 和APACHEⅡ評分水平判斷病人預(yù)后的ROC 曲線下面積分別是0.761、0.671 和0.809，其中Ang-2 閾值是790.50 ng/mL 時(shí)，靈敏度95.6%，特異度87.1%；IL-8 閾值是75.62 pg/mL 時(shí)，靈敏度82.3%，特異度67.1%；APACHE Ⅱ閾值是20 時(shí)，靈敏度92.5%，特異度82.7%。說明Ang-2在SCAP病人中具有良好的預(yù)后預(yù)測價(jià)值，甚至可以取代APACHEⅡ評分。但I(xiàn)L-8閾值為75.624 pg/mL 時(shí)，靈敏度和特異度均較APACHEⅡ低。

綜上所述，本研究將Ang-2、IL-8 引入SCAP 病人的病情評估，發(fā)現(xiàn)死亡組Ang-2、IL-8 明顯升高，Ang-2 同APACHEⅡ、IL-8 具有強(qiáng)相關(guān)性。Ang-2 與IL-8作為重要的炎性因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)進(jìn)程、血管通透性提高和血管形成增加，也是SCAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Ang-2 在SCAP 預(yù)后判斷上有一定價(jià)值。但本研究也存在缺陷，如Ang-2、IL-8只有入院時(shí)血清檢測，未多次測量動態(tài)變化和肺組織中濃度變化情況，這將是今后我們研究的內(nèi)容。

圖1 重癥社區(qū)獲得性肺炎65例血清血管生成素-2（Ang-2）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）的受試者工作特征曲線（ROC）