余建洪，張肅川，徐雪梅，華浩東，何小平

細菌耐藥問題日趨嚴重，已成為威脅人類健康和生態(tài)環(huán)境的重大公共安全問題［1］。全國耐藥監(jiān)測報告［2］和CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)［3］提示：細菌對常用抗菌藥物呈總體增長趨勢，但不同地區(qū)的耐藥數(shù)據(jù)存在明顯差異。為了解本地區(qū)細菌的流行趨勢和耐藥性，指導臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，以減緩耐藥菌的產(chǎn)生，現(xiàn)對當?shù)啬翅t(yī)院2017年臨床分離菌的臨床分布和耐藥性監(jiān)測結果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 菌株來源 2017年1—12月自貢市第一人民醫(yī)院微生物室分離的非重復菌株。

1.1.2 培養(yǎng)基 普通MH 瓊脂平板及含5%脫纖維羊血MH 瓊脂平板為鄭州安圖產(chǎn)品，需氧和厭氧微生物培養(yǎng)瓶為美國BD公司產(chǎn)品。

1.1.3 藥敏試劑 藥敏卡為法國生物梅里埃公司微生物系統(tǒng)VITEK2-Compact配套產(chǎn)品，藥敏紙片為溫州康泰產(chǎn)品，E-test條為鄭州安圖產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏 細菌培養(yǎng)按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［4］操作，細菌鑒定在VITEK 2-Compact 微生物系統(tǒng)上機鑒定，藥敏試驗采用儀器法、紙片法及E-test法，操作方法及判斷標準參照2017年CLSI文件［5］。

1.2.2 質量控制 質控方案為VITEK 2-Compact 廠家推薦方案，且孵育箱、生物安全柜及VITEK 2-Compact 細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)每年性能評價、校準及檢定1次，比濁儀每半年檢定1次。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)通過實驗室信息系統(tǒng)導出后，在WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結果

2.1 細菌分布 2017年該醫(yī)院臨床共分離出3 679株非重復菌株，其中革蘭陽性菌1 033株，占28.1%，革蘭陰性菌2 646 株，占71.9%。革蘭陽性菌前5 位分別是金黃色葡萄球菌占37.9%（391/1 033）、肺炎鏈球菌占25.1%（259/1 033）、糞腸球菌占6.9%（71/1 033）、屎腸球菌占6.2%（64/1 033）、無乳鏈球菌占5.3%（55/1 033）；革蘭陰性菌前5位分別是大腸埃希菌占37.1%（982/2 646）、肺炎克雷伯菌占14.7%（390/2 646）、銅綠假單胞菌占12.8%（338/2 646）、鮑曼不動桿菌占7.1%（188/2 646）、卡他莫拉菌占5.4%（144/2 646）。見表1。

表1 2017年臨床分離菌3 679株分布

2.2 不同標本類型的細菌分布 臨床分離菌來源于痰液、尿液、創(chuàng)面分泌物、血液、腹水、咽分泌物、糞便、膽汁、胸腔積液、腦脊液等標本，其中以痰液和尿液標本的菌株數(shù)最多，分別為1 617 株和831株，占菌株總數(shù)的44.0%和22.9%。痰液標本分離菌中前5 位的細菌分別為銅綠假單胞菌（255 株，占15.8%）、肺炎克雷伯菌（230株，占14.2%）、肺炎鏈球菌（230 株，占14.2%）、金黃色葡萄球菌（217 株，占13.4%）和鮑曼不動桿菌（151 株，占9.3%）。尿液標本分離菌以大腸埃希菌為主（424 株，占51.0%），其次為肺炎克雷伯菌（77 株，占9.3%）和糞腸球菌（57株，占6.9%）。創(chuàng)面分泌物分離菌中以金黃色葡萄球菌為主，占30.3%（139/459），其次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，分別占19.6%（90/459）和6.5%（30/459）。血液標本分離菌以大腸埃希菌為主，占48.9%（177/362），其次為肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，分別占10.2%（37/362）和6.6%（24/362）。其他無菌體液（胸水、腹水、腦脊液和膽汁）分離菌以大腸埃希菌為主，占52.7%（148/281），其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分別占6.8%（19/281）和5.7%（16/281）。

2.3 不同科室細菌分布 3 679 株細菌中，住院病人分離株占99.5%（3 660/3 679），門診病人分離株占0.5%（19/3 679）。菌株分布前5位的科室分別為兒科、普通外科、泌尿外科、呼吸內科和重癥醫(yī)學科，分別占17.6%（648/3 679）、9.3%（343/3 679）、6.6%（243/3 679）、6.4%（236/3 679）和5.3%（194/3 679）。兒科分離菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，占26.4%（171/648）和23.3%（151/648）；普通外科分離菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，占76.7%（263/343）和8.5%（29/343）；泌尿外科分離菌以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主，占50.6%（123/243）和8.6%（21/243）；呼吸內科分離菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，占42.%（101/236）和13.1%（31/236）；重癥醫(yī)學科分離菌以鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為主，占27.8%（54/194）和24.2%（47/194）。

2.4 前3位革蘭陽性菌的耐藥性

2.4.1 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、四環(huán)素耐藥率較高，耐藥率均超過64.7%，未分離出耐利奈唑胺、萬古霉素或奎奴普丁/達福普汀的菌株，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為19.9%（78/391），其耐藥率及敏感率見表2。

表2 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

2.4.2 肺炎鏈球菌 未分離出耐青霉素的肺炎鏈球菌，對阿莫西林、第三代頭孢菌素、厄他培南、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素及奎奴普丁/達福普汀的敏感率均為100%，其耐藥率及敏感率見表3。

表3 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

2.4.3 腸球菌屬 屎腸球菌較糞腸球菌對常見抗菌藥物（除外四環(huán)素和利奈唑胺）的耐藥率更高，未分離出耐萬古霉素的糞腸球菌，而耐萬古霉素的屎腸球菌檢出率為1.6%，其耐藥率及敏感率見表4。

表4 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

2.5 前3位革蘭陰性菌的耐藥性

2.5.1 大腸埃希菌 大腸埃希菌對頭孢吡肟、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦及碳青霉烯類耐藥率較低，均低于10%，超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的檢出率為43.3%，ESBL 陽性菌株較ESBL陰性菌株對常見抗菌藥物耐藥率高，見表5。

表5 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

2.5.2 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦及碳青霉烯類耐藥率較低，均低于10%，ESBL 的檢出率為20.8%，ESBL 陽性菌株較ESBL 陰性菌株對常見抗菌藥物耐藥率高，見表6。

2.5.3 銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率較低，對左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星敏感率均為90%以上，見表7。

3 討論

2017 年該醫(yī)院共分離出3 679 株細菌，其中革蘭陽性菌占28.1%（1 033/3 679），革蘭陰性菌占71.9%（2 646/3 679），構成比與陜西咸陽［6］相似。分離菌中排名前5 位的細菌分別是大腸埃希菌（26.7%）、金黃色葡萄球菌（10.6%）、肺炎克雷伯菌（10.6%）、銅綠假單胞菌（9.2%）和肺炎鏈球菌（7.0%）。與自貢市老年病醫(yī)院［7］相同的是：革蘭陰性菌中前3 位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，不同的是該醫(yī)院金黃色葡萄球菌分離率較高，且主要來源于兒科病人，原因為自貢市老年病醫(yī)院以老年病人為主，而該醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，且兒科床位在全院構成比較高。

表6 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

表7 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

臨床分離菌的標本類型以痰液（占44.0%）和尿液（22.9%）為主，與2017 年CHINET 數(shù)據(jù)相似［3］，痰液中前3位細菌為銅綠假單胞菌（15.8%）、肺炎克雷伯菌（14.2%）和肺炎鏈球菌（14.2%），與劉麗等［8］報道不同，原因可能與不同地區(qū)不同單位的疾病種類和優(yōu)勢科室不同有關，而尿液中大腸埃希菌排第一（占51.0%），原因為大腸埃希菌作為尿路感染的首位病原菌，其纖毛與尿道上皮細胞表面的甘露糖受體結合，增加了尿路感染的機會［9］，同時細胞外淀粉樣纖維curli 可促進尿路大腸埃希菌的菌血癥進展［10］，臨床醫(yī)師針對尿路感染病人的經(jīng)驗用藥時，應優(yōu)先考慮覆蓋大腸埃希菌且耐藥率較低的抗菌藥物。

常見革蘭陽性菌的耐藥情況：未分離出耐利奈唑胺、萬古霉素或奎奴普丁/達福普汀的金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，MRSA 的檢出率為19.9%，低于2017 年四川［11］及全國CHINET 平均水平［3］，可能與該醫(yī)院兒科床位占比高有關。相比甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA），MRSA 對常見抗菌藥物更耐藥，其主要機制為MRSA 的青霉素結合蛋白活性下降，同時細胞壁增厚亦是導致MRSA 對細胞壁合成抑制劑類抗菌藥物（如萬古霉素、打托霉素等）的活性下降的重要機制之一［12］。但特殊的是：MRSA 較MSSA 對氨基糖苷類更敏感，可能與MRSA 較MSSA 攜帶的氨基糖苷類耐藥的鈍化酶基因aac（6′）-Ie-aph（2″）的比率較低有關［13］；肺炎鏈球菌對青霉素敏感率為100%，但對美羅培南的耐藥率卻為16.2%，原因為VITEK 2-Compact AST-GP68對青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南存在假耐藥現(xiàn)象［14］，而本實驗室僅針對肺炎鏈球菌對青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟非敏感菌株進行復查，而未對美羅培南非敏感菌株進行復查，因此應修改本實驗室針對肺炎鏈球菌的復查規(guī)則以保證檢測結果的準確性；糞腸球菌對青霉素和氨芐西林耐藥率低，但屎腸球菌的耐藥率具有相反特點，兩者對萬古霉素和利奈唑胺保持較高的敏感性，臨床醫(yī)師可單獨或聯(lián)合使用以上兩種抗菌藥物用于重癥病人的抗感染治療。腸球菌的以上耐藥特點與我國沈陽地區(qū)［15］相似，但該醫(yī)院腸球菌的萬古霉素耐藥率明顯低于該地區(qū)，可能與不同地區(qū)感染性疾病的病原譜差異或抗菌藥物管理措施的嚴苛程度不同等因素有關。該醫(yī)院需繼續(xù)執(zhí)行抗菌藥物的分級管理制度，嚴格審查抗菌藥物，特別是限制級和特殊級抗菌藥物的使用，以減緩耐藥菌的產(chǎn)生。

常見革蘭陰性菌的耐藥性：革蘭陰性菌中大腸埃希菌占首位，其次為肺炎克雷伯菌，兩者中產(chǎn)ESBL菌株比率分別為43.3%和20.8%，低于柬埔寨［16］，可能原因為不同國家、不同地區(qū)病原菌耐藥譜存在差異，但哌拉西林/他唑巴坦對兩種細菌的敏感率均較高，可用于臨床經(jīng)驗抗感染治療。耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率較低，低于2017年CHINET［3］和美國愛荷華洲［17］，可能與該醫(yī)院碳青霉烯類的使用條件苛刻有關（即碳青霉烯類抗菌藥物作為特殊使用級、僅幾位主任醫(yī)師具有處方權限、使用前需多學科會診等），也可能與病人經(jīng)濟承受能力相對較低有關。而銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率較低，對亞胺培南和美羅培南的菌株占9.5%和6.5%，低于文獻［18-19］報道，原因可能為不同醫(yī)院針對碳青霉烯類抗菌藥物的管理措施不同，碳青霉烯類消耗量的增加與耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的發(fā)生率呈正相關［20-21］，臨床醫(yī)師應嚴格把握碳青霉烯類抗菌藥物的使用指針。同時，攜帶有抗性基因整合子的轉座子在染色體和結合質粒之間移動，是導致多重耐藥銅綠假單胞菌出現(xiàn)的重要機制［22］，臨床應加強多重耐藥與非多重耐藥病人間的隔離，以減緩其耐藥性。

綜上所述，該醫(yī)院臨床分離菌以革蘭陰性菌為主，不同科室及標本類型的常見分離菌的差異較大，但本研究未對不同科室、不同標本類型、不同疾病狀況的病原菌耐藥情況進行分析，我們也將對近幾年的耐藥數(shù)據(jù)根據(jù)以上情況進行個性化分析，以更好地指導臨床合理選擇抗菌藥物，因此建議臨床根據(jù)細菌藥敏結果盡早進行目標性治療。