姑麗尼格爾·吾不力哈斯木，馬木提江·阿巴拜克熱

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue selecting therapy stapler，TST），是根據(jù)病人痔核的分布情況，將痔上黏膜有選擇地進(jìn)行切除吻合，以減少創(chuàng)傷。它與傳統(tǒng)的痔瘡手術(shù)方法相比較，具有安全、疼痛小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，但同時(shí)也存在并發(fā)癥，如肛門墜脹、肛緣水腫等。在長(zhǎng)期臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，TST 術(shù)中荷包縫合高度與深度的選擇是該術(shù)式最為關(guān)鍵的，與病人的術(shù)后臨床療效存在一定相關(guān)性，本研究將對(duì)照回顧分析TST 兩種荷包縫合高度和兩種荷包縫合深度治療混合痔的臨床療效，為臨床規(guī)范的手術(shù)提供借鑒及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受TST術(shù)治療的混合痔病人278例，其中男性160例，女性118例，所有病人均符合《痔臨床診治指南（2006版）》［2］中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按荷包縫合高度分為兩組：A 組病人的荷包縫合高度在齒狀線上1.5～2.5 cm，共121 例，B組病人在齒狀線上2.5～4.0 cm，共157 例。A 組中男性71例，女性50例；年齡（44.91±7.28）歲，范圍為26～71 歲；B 組中男性89 例，女性68 例；年齡（43.83±6.92）歲，范圍為30～75 歲。按術(shù)中吻合器切除直腸黏膜標(biāo)本的病理檢查結(jié)果分為兩組：α 組病人病理結(jié)果中可見肌層，說明荷包縫合深度達(dá)直腸壁肌層，共148 例，β 組病人病理結(jié)果未見肌層，說明荷包縫合只達(dá)直腸黏膜下層，共130 例。α 組中男性82例，女性66例；年齡（43.74±7.52）歲，范圍為26～74 歲；β 組中男性78 例，女性52 例；年齡（45.03±7.15）歲，范圍為27～75歲。各組病人性別、年齡均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司提供的直徑33 mm吻合器［型號(hào)TST31-T80，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009 第2080032 號(hào)（更2009—126）］。

1.2.2 治療方法 病人術(shù)前予清潔灌腸。麻醉生效后，病人取右側(cè)臥位。用涂有石蠟油的擴(kuò)肛器適度擴(kuò)肛，并根據(jù)痔核的分布、數(shù)量及大小選擇合適的肛門鏡（單孔、雙孔或三孔肛門鏡），將擴(kuò)肛器套入肛門鏡后一起插入肛管。調(diào)整肛門鏡使其開口與擬切除的痔核及痔上黏膜對(duì)齊。使用中圓針帶7號(hào)絲線，在齒狀線上1.5～4.0 cm位置在黏膜層或黏膜下層進(jìn)行荷包縫合。完成荷包縫合后，逆時(shí)針充分旋開吻合器尾翼，將吻合器頭部伸入縫合線的上端，收緊縫合線并打結(jié)固定在吻合器中心桿上，持續(xù)牽拉縫合線并順時(shí)針旋緊吻合器，直至指針位于擊發(fā)安全范圍內(nèi)（女性病人予陰道指檢加以保護(hù)，防止損傷陰道后壁進(jìn)而避免直腸陰道瘺的發(fā)生），進(jìn)行擊發(fā)吻合器，保持閉合狀態(tài)30 s 后將吻合器逆時(shí)針旋開后退出肛門。檢查吻合口，若有出血，行“8”字縫扎進(jìn)行止血。將黏膜橋與“貓耳”用剪刀進(jìn)行分離后，在“貓耳”處以7 號(hào)絲線分別結(jié)扎。檢查無活動(dòng)性出血后，塞入油紗加壓包扎。將手術(shù)切除的直腸組織送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6 h 進(jìn)食，合理選擇抗生素3 d。予病人乳果糖軟化大便，保持排便通暢。每日早晚或大便后換藥，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià) ①痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；②有效：癥狀改善，痔核部分縮小或萎縮不全；③未愈：癥狀和體征均無變化。

1.4.2 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄各組病人手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中縫扎吻合口活動(dòng)性出血例數(shù)，術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后3、5、7 d出血、肛緣水腫、肛門墜脹。①術(shù)后疼痛：用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估。②術(shù)后出血：無出血記為0分；少量滲血，排便時(shí)無滴血記為2 分；一般滲血，排便時(shí)有滴血記為4分；滲血量較多，排便時(shí)滴血較多記為6 分。③術(shù)后肛緣水腫：無水腫記為0 分；創(chuàng)緣水腫范圍≤0.5 cm記為2分；創(chuàng)緣水腫范圍＞0.5 cm，≤2.0 cm 記為4 分；創(chuàng)緣腫脹范圍＞2.0 cm 記為6 分。④術(shù)后肛門墜脹：無墜脹記為0 分；輕微墜脹記為2分；墜脹明顯，但無需處理記為4 分；墜脹明顯并難以忍受，需即刻處理記為6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

278例病人均順利完成手術(shù)。術(shù)后均未發(fā)生大出血及尿潴留；術(shù)后隨訪1～5個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，無肛門狹窄、大便失禁、直腸陰道瘺、頑固性肛門直腸痛、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 縫合高度 兩組病人術(shù)中情況、臨床療效比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組病人術(shù)后首次排便、24 h、3 d、7 d 疼痛評(píng)分比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人術(shù)后3、5、7 d 出血情況比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組病人術(shù)后3、5、7 d 肛門墜脹情況比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人術(shù)后3、5、7 d 肛緣水腫情況比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 縫合深度 兩組病人術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、術(shù)中縫扎吻合口活動(dòng)性出血例數(shù)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組病人術(shù)后首次排便、24 h、3 d、7 d 疼痛評(píng)分比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組病人術(shù)后3、5、7 d 出血情況比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人術(shù)后3、5、7 d 肛門墜脹情況比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人術(shù)后3、5、7 d肛緣水腫情況比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

痔病手術(shù)所追求的目標(biāo)是如何在手術(shù)當(dāng)中有效的保護(hù)肛門，盡可能地減少對(duì)肛門精細(xì)控便及排便感覺功能的損害。早在1998 年，Longo 提出了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），該手術(shù)方式治療混合痔具有疼痛小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使得該技術(shù)在世界范圍得到廣泛運(yùn)用，但在環(huán)形切除脫垂黏膜的同時(shí)，不可避免地將脫垂較輕甚至正常的黏膜組織都一并切除，造成了直腸黏膜不必要的損傷，增加了吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致術(shù)后肛門墜脹、尿潴留、里急后重、直腸陰道瘺等并發(fā)癥［3-6］。PPH可能發(fā)生的上述并發(fā)癥，抵消了該技術(shù)的好處［7-8］。這些主要并發(fā)癥可能是由于“盲目”應(yīng)用荷包縫線和切除多余的直腸組織引起的，因?yàn)橥饪漆t(yī)生無法預(yù)測(cè)切除的組織數(shù)量和最終縫合線的位置。TST是在PPH基礎(chǔ)上改進(jìn)和發(fā)展的一種術(shù)式，該術(shù)式秉承了PPH“懸吊”“斷流”“減積”的理論，該手術(shù)應(yīng)用吻合器有選擇地切除齒狀線上的直腸黏膜及黏膜下組織，使脫垂的肛墊向上移，從而消除痔核脫垂癥狀。同時(shí)切斷直腸下動(dòng)脈的血液，以減少痔核的血液供應(yīng)，使痔核縮小，減少痔塊脫出、出血等癥狀。TST 術(shù)式保留了痔核間的黏膜橋以及正常黏膜，以避免環(huán)形瘢痕的形成，防止肛門狹窄［1，9-10］。該術(shù)式更符合人體生理結(jié)構(gòu)，也可減輕病人的痛苦，更符合痔微創(chuàng)治療趨勢(shì)［9-10］。已經(jīng)表明TST 通過更容易地應(yīng)用縫線和使用可轉(zhuǎn)動(dòng)的盲端肛門鏡減少了PPH［11］的這些潛在并發(fā)癥，使肛門吻合口狹窄和直腸陰道瘺形成最小化。最近的研究表明，TST 不僅可以克服PPH的一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，而且與該技術(shù)相關(guān)的復(fù)發(fā)率與混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相似［9］。TST的并發(fā)癥與手術(shù)中操作的細(xì)節(jié)關(guān)系密切。作者在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到TST 術(shù)中荷包縫合是術(shù)中操作的關(guān)鍵，關(guān)系到痔上黏膜切除的位置、體積、深度和完整性，以及對(duì)痔體的懸吊、固定、斷流等作用，與手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。

表1 混合痔選擇性痔上黏膜吻合術(shù)278例不同縫合高度、深度術(shù)中情況及臨床療效比較

表2 混合痔選擇性痔上黏膜吻合術(shù)278例荷包縫合高度與深度不同者術(shù)后并發(fā)癥比較/（分，）

表2 混合痔選擇性痔上黏膜吻合術(shù)278例荷包縫合高度與深度不同者術(shù)后并發(fā)癥比較/（分，）

注：按荷包縫合高度分為兩組，A組病人的荷包縫合高度在齒狀線上1.5～2.5 cm，B組病人在齒狀線上2.5～4.0 cm。按術(shù)中切除標(biāo)本的病理檢查結(jié)果分為兩組，α組病人病理結(jié)果中可見肌層，表明荷包縫合深度達(dá)直腸壁肌層，β組病人病理結(jié)果未見肌層，表明荷包縫合只達(dá)黏膜下層

3.1 荷包縫合高度 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組于2005年制訂了《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》［12］表明荷包縫合線應(yīng)距齒狀線上2.5～4.0 cm。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PPH 荷包縫合的高度都持有不同的建議，而對(duì)于TST 荷包縫合最適高度目前并未有研究說明。齒狀線上1.5～2.5 cm 處為肛墊區(qū)，而肛墊黏膜上皮的感覺神經(jīng)末梢異常豐富［13］，因此選擇在齒狀線上1.5～2.5 cm處做荷包縫合時(shí)，部分痔核被切除的同時(shí)，痛覺神經(jīng)末梢也被損害，故如表2 所示荷包縫合高度的降低使病人術(shù)后疼痛增加。但由于TST 為選擇性切除，故手術(shù)本身并未完全環(huán)形切除上皮及上皮內(nèi)痛覺敏感的神經(jīng)末梢，7 d后病人的疼痛癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)荷包縫合較高時(shí)，懸吊作用較弱，引起肛門墜脹感。同時(shí)降低荷包縫合高度，可保持肛門平整，提高臨床療效，降低病人術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生，從而更好地保護(hù)肛門功能，如表2 所示。但縫合切除后的吻合口不能低于1.5 cm，過低則容易損傷肛墊組織，影響肛門精細(xì)控便功能。如果齒狀線或肛管上皮受到損傷，則會(huì)引起病人術(shù)后肛門脹痛、肛管感覺功能下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)急便感。

3.2 荷包縫合深度 Thomson［14］提出的肛墊學(xué)說中表明，肛墊的動(dòng)脈血流主要來自直腸上動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈和肛門動(dòng)脈。肛墊的動(dòng)脈血流供應(yīng)增多，可導(dǎo)致痔靜脈叢內(nèi)的血流量驟增，致使肛墊充血腫大。TST選擇性切除、吻合病變區(qū)域，使多點(diǎn)位的血流阻斷，從而有效避免肛門狹窄，降低術(shù)后并發(fā)癥［15］。有研究表明，痔病人的肛墊血流異常在彩色多普勒超聲顯示多向，湍流與動(dòng)靜脈血流模式一致，病理上與動(dòng)靜脈瘺相符，且血管直接穿過黏膜下層［16］。當(dāng)荷包縫合深度達(dá)直腸壁肌層時(shí)，可以通過減少部分直腸上動(dòng)脈血流供應(yīng)使痔核縮小［17］，也可增加吻合組織的厚度，達(dá)到止血的目的，還可提高懸吊肛墊的強(qiáng)度，從而有利于恢復(fù)肛墊正常解剖位置［18］。本研究結(jié)果中荷包縫合達(dá)肌層組術(shù)中出血量、術(shù)中縫扎吻合口活動(dòng)性出血例數(shù)、術(shù)后3、5、7 d 出血情況均優(yōu)于未達(dá)肌層組。也有研究表明，吻合瘢痕以及殘留的吻合釘不會(huì)對(duì)肛門造成額外刺激或加重肛門墜脹感；當(dāng)荷包縫合深度達(dá)直腸壁肌層，黏膜與肌層間可以緊密貼合，并通過兩側(cè)肛墊的提拉，使未切除的松弛直腸黏膜也可以被充分有效的提拉，進(jìn)一步恢復(fù)直腸的生理結(jié)構(gòu)及順應(yīng)性，減少肛門不適［19］。術(shù)中荷包縫合帶有肌層可以增加吻合的深度，這可以在一定程度上加固切口，避免術(shù)中吻合不全引起的吻合口出血、形成黏膜下血腫。同時(shí)，由于荷包縫合帶有肌層可以切斷部分痔上動(dòng)脈的終末分支，可防止術(shù)后肛緣切口處?kù)o脈及淋巴回流障礙［20］，因此能很好的改善術(shù)后肛緣水腫發(fā)生。本研究結(jié)果中荷包縫合達(dá)肌層組術(shù)后肛門墜脹、肛緣水腫等情況均優(yōu)于未達(dá)肌層組。本研究中兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明病人術(shù)后疼痛并不因?yàn)槲呛锨谐松倭考佣觿?，相反兩組病人疼痛程度相近。