熊家瑞 黎明江 劉華芬

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：xiongjiarui@whu.edu.cn)

心臟支架膨脹不全不僅會導(dǎo)致冠脈血管面積嚴(yán)重縮小，還會使支架內(nèi)再狹窄的概率顯著增高，是導(dǎo)致亞急性和晚期支架血栓形成的重要原因，也是藥物洗脫支架再狹窄的主要原因[1]。對于心臟支架膨脹不全，準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)可以透過金屬支架對支架覆蓋下的堅硬斑塊進(jìn)行消融，松解病變，從而擴(kuò)張球囊以使支架完全膨脹。因此，我院將新一代ELCA應(yīng)用于心臟支架膨脹不全的治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，79歲。因反復(fù)胸悶氣促2年、再發(fā)加重半個月余于2019年3月8日入我院治療?；颊哂谌朐呵?年無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，曾就診于武漢亞洲心臟病醫(yī)院，診斷為冠心病—再發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓病，行經(jīng)皮冠狀動脈介入( percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)植入3枚支架，同時給予抗血小板、降脂、改善循環(huán)、護(hù)胃等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。但胸悶氣促仍反復(fù)發(fā)作，在武漢同濟(jì)醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)3個支架嚴(yán)重膨脹不全，并先后接受冠狀動脈旋磨、球囊擴(kuò)張等多種常規(guī)治療手段，但效果欠佳。近半個月來患者胸悶、氣促加重，夜間尚能平臥入睡，日常體力活動受限，無畏寒、發(fā)熱，無反酸、噯氣，無腹痛、腹瀉等，起病后未行特殊治療，病情未好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史多年，最高血壓達(dá)180/95 mmHg，長期口服拜新同(硝苯地平控釋片)，血壓控制可。入院時心絞痛嚴(yán)重程度按加拿大心血管學(xué)會心絞痛嚴(yán)重程度分級[2]為Ⅳ級，血壓128/77 mmHg，心率75次/min，查體無其他陽性體征。心電圖提示竇性心律，心電軸輕度左偏，部分導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超提示高血壓病心臟聲像圖改變，左室射血分?jǐn)?shù)為62%。胸部CT示雙肺散在纖維、鈣化及硬結(jié)節(jié)。實驗室檢查：前白蛋白下降(231.08 mg/L)，總膽固醇下降(2.60 mmol/L)，三酰甘油上升(4.28 mmol/L)，HDL-C下降(0.94 mmol/L)，LDL-C下降(0.74 mmol/L)；N末端B型利鈉肽原為17.00 pg/mL；血常規(guī)、凝血功能、肌鈣蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)均未見異常。入院診斷：冠心病，PCI術(shù)后，再發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病3級(很高危)。入院后給予替格瑞洛、拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀、單硝酸異山梨酯緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、培哚普利叔丁胺片、尼可地爾口服治療。

參照《2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[3]，排除手術(shù)禁忌證，明確患者符合手術(shù)適應(yīng)證，于2019年3月15日給予新一代ELCA治療。術(shù)前準(zhǔn)備40 MHz OptiCross血管內(nèi)超聲成像導(dǎo)管(美國Boston公司)，并配制血管內(nèi)超聲成像導(dǎo)管沖洗液(肝素鈉注射液3 000 IU+0.9%生理鹽水500 mL)。所有ELCA程序均使用CVX-300平臺(美國Spectranetics公司)進(jìn)行操作，平臺由準(zhǔn)分子激光發(fā)生器(CVX 300)和能夠輸送氙氯化物的準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管組成，激光最大能量密度不超過80 mJ/mm2,最大脈沖頻率為80 Hz。本病例使用較小的0.9 mm準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管，連接ELCA系統(tǒng)電源，開機(jī)檢測，使用前預(yù)熱5 min，采用說明書推薦的初始設(shè)置(能量密度為45 mJ/mm2，脈沖頻率為25 Hz)，使用過程中再根據(jù)病變情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，用1%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法從右側(cè)橈動脈穿刺成功，行多體位冠狀動脈造影。冠狀動脈造影提示前降支近中段支架內(nèi)中重度狹窄，遠(yuǎn)段中度狹窄；回旋支較為細(xì)小，中段中度狹窄；右冠狀動脈近中遠(yuǎn)段多處輕度狹窄。沿導(dǎo)絲送入7F EBU3.75指引導(dǎo)管，鉤掛左冠狀動脈，送入SION導(dǎo)絲通過前降支病變至血管遠(yuǎn)端，送入血管內(nèi)超聲成像導(dǎo)管后行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)前降支近中段支架膨脹不全，局部血管直徑狹窄約53.3%，病變處最小直徑為1.4 mm。在激光發(fā)射之前，將指引導(dǎo)管內(nèi)充滿鹽水。操作者以0.5 mm/s的速度推進(jìn)激光導(dǎo)管，助手以2～3 mL/s的速度注射生理鹽水，清除組織與導(dǎo)管間交界面的血液[4]。將激光導(dǎo)管送至前降支近中段支架內(nèi)狹窄處行激光斑塊消蝕，然后以2.5 mm×20 mm球囊、2.5 mm×10 mm切割球囊、3.0 mm×10 mm后擴(kuò)張球囊于支架內(nèi)狹窄處反復(fù)擴(kuò)張，然后送入3.0 mm×26 mm紫杉醇藥物涂層球囊于前降支近中段支架內(nèi)，持續(xù)釋放約70 s。嚴(yán)格按照2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》[5]中有關(guān)藥物涂層球囊植入使用流程和注意事項，采用普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，球囊/血管直徑比率為0.8～1.0，擴(kuò)張壓大于標(biāo)準(zhǔn)壓，一般為8～14 atm，以避免夾層產(chǎn)生；藥物涂層球囊進(jìn)入人體后應(yīng)快速送達(dá)病變部位，須覆蓋需要處理病變部位并超出病變邊緣各2～3 mm，一般貼壁擴(kuò)張持續(xù)30～60 s。復(fù)查血管內(nèi)超聲提示支架貼壁良好，管腔未見明顯斑塊負(fù)荷，病變處最小直徑為3.0 mm；復(fù)查冠狀動脈造影提示前降支支架內(nèi)無殘余狹窄，心肌梗死溶栓治療血流分級為3級。手術(shù)前后患者病灶影像學(xué)改變見圖1～圖2。

圖1 手術(shù)前后患者病灶的血管內(nèi)超聲表現(xiàn)

注：左為術(shù)前支架膨脹不全，右為術(shù)后支架貼壁良好。

圖2 手術(shù)前后患者冠狀動脈造影

注：左為術(shù)前前降支近中段重度狹窄，右為術(shù)后狹窄處心肌梗塞溶栓治療血流分級為3級。

患者術(shù)后5 d帶藥出院，出院時血壓122/70 mmHg，心率72次/min，囑其出院后口服拜阿司匹林腸溶片(1片/次，1次/d)、硫酸氯吡格雷片(1片/次，1次/d)、琥珀酸美托洛爾緩釋片(1片/次，1次/d)、培哚普利叔丁胺片(1片/次，1次/d)、可定片(1片/次，1次/晚)?；颊叱鲈汉?個月門診復(fù)診，術(shù)后無胸悶、氣促不適，可進(jìn)行日?；顒?，生活質(zhì)量顯著改善，心絞痛嚴(yán)重程度加拿大心血管學(xué)會心絞痛嚴(yán)重程度分級為Ⅰ級，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；復(fù)查心電圖提示竇性心律，心電軸輕度左偏；心臟彩超提示高血壓病心臟聲像圖改變，左室射血分?jǐn)?shù)為64%；總膽固醇降低(2.58 mmol/L)，三酰甘油偏高(3.98 mmol/L)，HDL-C偏低(0.98 mmol/L)，LDL-C降低(0.72 mmol/L)。繼續(xù)維持目前治療與隨訪。

2 討 論

ELCA采用的氙氯化物準(zhǔn)分子激光，是一種波長為308 nm的紫外脈沖氣體激光，其通過發(fā)出高能量脈沖，引起細(xì)胞的碳鍵斷裂，碳鍵斷裂所釋放的能量使細(xì)胞內(nèi)水溫升高，導(dǎo)致組織汽化產(chǎn)生壓力，從而引起迅速膨脹和收縮導(dǎo)致組織崩解，消蝕斑塊物質(zhì)，從而達(dá)到改善冠狀動脈血流的效果[6-7]。準(zhǔn)分子激光將血管內(nèi)斑塊或血栓病變消蝕成直徑小于10 μm的碎片，碎片可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收，從而避免微血管的阻塞，這被認(rèn)為是ELCA消蝕斑塊的主要機(jī)制，ELCA通過該機(jī)制可以有效解決支架內(nèi)再狹窄、球囊無法通過病變部位的難題，是目前唯一能解決這類復(fù)雜冠心病的微創(chuàng)手術(shù)方法[8]。美國食品和藥物管理局于1992年批準(zhǔn)ELCA用于PCI治療，但因其具有并發(fā)癥多、安全性低的缺點，逐漸被臨床淘汰[9]。

新一代ELCA引入0.9 mm激光導(dǎo)管和肝素鈉鹽水沖洗技術(shù)，能量密度高，產(chǎn)熱量少，從而降低冠狀動脈夾層發(fā)生率[10-11]。新一代ELCA導(dǎo)致主要不良心臟事件和冠狀動脈穿孔的發(fā)生率分別為1.1%及0.46%，與常規(guī)PCI相比,新一代ELCA在安全性方面可能更有優(yōu)勢[12]。血管內(nèi)超聲是超聲和導(dǎo)管相結(jié)合的技術(shù)，可以精確測量管腔大小、評估病變狹窄程度，還可提供粥樣斑塊的大體組織信息，有助于臨床醫(yī)生選擇合適的介入器械以及更好地判斷冠狀動脈內(nèi)支架植入的情況[13]。新一代ELCA常被用于治療最復(fù)雜的冠狀動脈病變，因此在血管內(nèi)超聲的引導(dǎo)下行新一代ELCA更有利于降低其術(shù)后并發(fā)癥。此外，相比于冠狀動脈粥樣硬化斑塊旋磨術(shù)需要運(yùn)用專門的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲無法穿過病灶向遠(yuǎn)端遞送的情況，新一代ELCA則可以使用任何標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)絲(0.355 6 mm)穿過病灶，這是ELCA的主要優(yōu)勢之一[14]。簡而言之，與其他冠狀動脈粥樣硬化斑塊旋磨術(shù)相比，ELCA是一種用戶友好型、操作簡易的設(shè)備[15]。此外，ELCA還有一個獨(dú)特的優(yōu)勢是通過破壞和消蝕嚴(yán)重鈣化斑塊，擴(kuò)大管腔，增加支架擴(kuò)張的可能性，這將有助于解決慢性完全閉塞或擴(kuò)張不足的支架病變[16]。總之，難以擴(kuò)張的纖維性斑塊、器械通過困難的復(fù)雜病變是新一代ELCA的主要適應(yīng)證。本例患者是1例心臟支架植入術(shù)后膨脹不全，接受過多次冠脈旋磨、球囊擴(kuò)張治療失敗的患者，符合新一代ELCA的適應(yīng)證。通過血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下ELCA術(shù)聯(lián)合藥物球囊治療心臟支架膨脹不全，該患者術(shù)后臨床癥狀改善顯著，心絞痛嚴(yán)重程度分級由術(shù)前Ⅳ級改善為術(shù)后Ⅰ級，可以進(jìn)行日?；顒?，生活質(zhì)量得以提升，并且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。這表明ELCA聯(lián)合藥物球囊治療心臟支架膨脹不全是安全可行的。

目前，不斷有研究報告ELCA用于球囊難以通過及擴(kuò)張的病變，隨著臨床病例數(shù)和手術(shù)經(jīng)驗的積累，新一代ELCA可以作為一種有效的輔助介入治療手段,最終可使復(fù)雜冠脈病變的患者獲益。