代慧青 徐 娜 莫穎寧

(山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，濟(jì)南市 250355，電子郵箱：793701920@qq.com)

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動，其中分級診療、基層首診以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)是新醫(yī)改的關(guān)鍵所在[1]，而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是醫(yī)改的重要內(nèi)容[2]。長期以來，我國衛(wèi)生資源配置呈“倒金字塔”狀，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源主要集中在大醫(yī)院。新醫(yī)改以來相關(guān)衛(wèi)生政策的實(shí)施，意在改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的配置情況，并針對大醫(yī)院集中就醫(yī)現(xiàn)狀進(jìn)行合理分流，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生的服務(wù)效率。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)是利用線性規(guī)劃對生產(chǎn)過程中的多項(xiàng)投入指標(biāo)和多項(xiàng)產(chǎn)出結(jié)果的指標(biāo)進(jìn)行相對評價[3]。DEA是當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛用于評價衛(wèi)生系統(tǒng)效率方法[4]。本研究采用DEA評價新醫(yī)改以來山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生服務(wù)效率，探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新醫(yī)改進(jìn)程中取得的成效以及存在的問題，并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2011～2016年《山東衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》與2017年《山東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

1.2 研究方法 采用DEA模型中較為常用的CCR模型(規(guī)模報(bào)酬不變)與BCC模型(規(guī)模報(bào)酬可變)。DEA涉及兩種角度，即投入導(dǎo)向型與產(chǎn)出導(dǎo)向型[5]。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于多投入、多產(chǎn)出的部門，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，其目的是以有限的投入獲得最大的產(chǎn)出，因此本研究采用產(chǎn)出導(dǎo)向型的DEA-BCC模型，并以年份作為決策單元，對2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生的服務(wù)效率進(jìn)行縱向評價。根據(jù)當(dāng)前廣泛采用的指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)的要求，即DEA模型的最小樣本容量應(yīng)滿足不小于2×n×m (n、m 分別為投入、產(chǎn)出指標(biāo)的個數(shù)[6]，并結(jié)合專家咨詢結(jié)果以及相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，本研究選取了2個投入指標(biāo)和2個產(chǎn)出指標(biāo)，其中投入指標(biāo)為床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)為診療人次數(shù)、病床使用率。

2 結(jié) 果

2.1 2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入及產(chǎn)出指標(biāo)情況 山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)由2010年的6 995張?jiān)黾拥?017年的14 778張，年均增長率為11.28%，其中2013～2014年床位數(shù)較前下降，2015～2017年呈逐年上升趨勢。衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由2010年的1.19萬人增長為2017年的2.11萬人，年均增長率為8.53%，其中2010～2013年呈逐年增長的趨勢，在2014年有所下降，2015年起呈逐年增長趨勢。診療人次由2010年的753.22萬人增長到2017年的2 055.40萬人，年均增長率為15.42%，診療人次呈逐年增長的趨勢。病床使用率從2010年的48.53%增長到2017年的51.42%，年均增長率為0.83%，整體呈上升趨勢。見表1。

表1 2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入及產(chǎn)出指標(biāo)變化

2.2 2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率縱向評價 2010～2017年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合效率均值為0.961；共3個年份(2010年、2016年、2017年)的綜合效率為1，占總評價年份的37.5%；其中，2012年綜合效率最低，說明該年份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率僅發(fā)揮到88.9%。2010～2017年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率均值為0.976；共4個年份(2010年、2011年、2016年、2017年)技術(shù)效率有效，占總評價年份的50%，說明以上年份在當(dāng)時給定的投入組合下達(dá)到最大產(chǎn)出值。2010～2017年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模效率均值為0.985；共3個年份(2010年、2016年、2017年)規(guī)模效率有效，占總評價年份的37.5%。2011～2013年規(guī)模報(bào)酬遞減，表明這3年中山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行規(guī)模偏大；2014～2015年規(guī)模報(bào)酬遞增，提示適當(dāng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入規(guī)?？色@得更大比例的產(chǎn)出。2010年、2016年、2017年綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，衛(wèi)生服務(wù)效率相對有效，說明與其他年份相比，這3年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生服務(wù)資源得到充分利用，產(chǎn)出達(dá)到相對最優(yōu)。2011年為衛(wèi)生服務(wù)效率弱有效年份，技術(shù)效率有效而規(guī)模效率無效，規(guī)模報(bào)酬遞減，表明該年份衛(wèi)生服務(wù)資源投入增速比產(chǎn)出增速快；2012～2015年為衛(wèi)生服務(wù)效率無效年份，由技術(shù)效率無效與規(guī)模效率無效共同導(dǎo)致，說明這些年份衛(wèi)生服務(wù)資源均未得到充分利用。見表2。

表2 2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率評價結(jié)果

2010～2017年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率整體上呈不斷波動，并未呈現(xiàn)出逐年增長態(tài)勢。其中，2012～2015年(均為無效年份)，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率均低于規(guī)模效率，且綜合效率變化趨勢與技術(shù)效率變化趨勢基本一致，說明山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)資源投入技術(shù)效率問題較規(guī)模效率問題更為嚴(yán)重。見圖1。

圖1 2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率情況對比

2.3 2010～2017年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)投入-產(chǎn)出松弛量分析 山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率評價有效年份與弱有效年份各項(xiàng)指標(biāo)均不存在松弛量；根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)效率評價無效年份的松弛量能夠直接反映出實(shí)際值與目標(biāo)值之間的差距，因此分析這些年份的投入-產(chǎn)出松弛量。從投入情況來看，2012、2015年床位數(shù)過量，2014年衛(wèi)生技術(shù)人員過量，2013年兩項(xiàng)投入指標(biāo)均過量，說明在當(dāng)時存在一定程度的投入過剩；從產(chǎn)出情況來看，診療人次與病床使用率均未達(dá)到目標(biāo)值，說明在既定的投入量下產(chǎn)出水平較低。以2015年為例，床位數(shù)冗余18.89張，在既定投入量下，如果充分利用投入資源，能夠增加51.66萬人次的診療量，使病床使用率提升2.88個百分點(diǎn)。見表3。

表3 山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率評價無效年份的投入-產(chǎn)出松弛變量值

3 討 論

3.1 山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率較低 2012～2015年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率均為相對無效狀態(tài)，結(jié)合衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出松弛量來看，這4年投入過剩與產(chǎn)出不足問題并存，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象，運(yùn)行效率較低。2016～2017年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率評價處于相對有效狀態(tài)，說明隨著新一輪衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率有所改善，這可能與山東省分級診療制度的大力推行以及配套政策的實(shí)施有關(guān)。近年來，山東省在推進(jìn)分級診療政策的同時，落實(shí)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生人才等方面的改革，這對社區(qū)衛(wèi)生中心的衛(wèi)生服務(wù)效率產(chǎn)生了一定的影響，使其醫(yī)療服務(wù)有所發(fā)展；此外，在分級診療制度以及基本藥物制度等相關(guān)政策的引導(dǎo)下，人們在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診量有所增多。但結(jié)合山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)出情況來看，其病床使用率仍然較低，說明要形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的診療格局，還需進(jìn)一步對資源結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，并可通過進(jìn)一步增加各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)保報(bào)銷比例等相關(guān)政策，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，從而不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生的服務(wù)效率。

3.2 山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在規(guī)模不合理現(xiàn)象 2012～2015年為山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模效率無效年份，說明這4年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生資源投入比例缺乏合理性。從衛(wèi)生投入指標(biāo)的變化來看，床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均為先增、后減、再增的趨勢，說明新醫(yī)改以來政府部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生資源投入有所調(diào)整。但2012～2015年山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合效率均小于1，這說明僅在衛(wèi)生資源數(shù)量上進(jìn)行盲目增減難以達(dá)到總體有效。因此，衛(wèi)生部門需以優(yōu)化資源利用為導(dǎo)向，制定科學(xué)的效率評價體系[9]，為衛(wèi)生資源的投入提供指導(dǎo)，不斷優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生服務(wù)效率。

3.3 山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率問題較為嚴(yán)重 2012～2015年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率的技術(shù)效率均低于規(guī)模效率，說明造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)效率無效的主要原因是技術(shù)效率問題，2012～2015年綜合效率與技術(shù)效率的變化趨勢基本一致也解釋了這一現(xiàn)象。其原因可能是：一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件差，難吸引高水平技術(shù)人才，或由于上級醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在高水平衛(wèi)生技術(shù)人員流失的情況；另一方面，這可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)不足也有關(guān)。而在2016～2017年，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)效率有了一定程度的改善，說明近年來隨著分級診療制度的推行，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，推進(jìn)全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的不斷落實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才隊(duì)伍得到一定程度的優(yōu)化，因此要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率處于較為理想狀態(tài)，需著力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)涵建設(shè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。

總之，新醫(yī)改以來山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在衛(wèi)生資源投入與利用方面雖存在許多問題，但也取得了一定成效。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基層首診中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，因此，相關(guān)部門要以科學(xué)合理效率評價體系為指導(dǎo)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男l(wèi)生資源利用方案，不斷提高衛(wèi)生資源利用效率。