周震萍 張長和 周 鵬 李相成

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院1 消化內(nèi)科，2 肝膽外科，泰州市 225300，電子郵箱：2833948256@qq.com；3 江蘇省人民醫(yī)院—肝臟移植中心，南京市 210029)

肝門部膽管癌、Ⅳ/Ⅴ肝癌或者膽囊癌等惡性腫瘤導(dǎo)致肝門部膽管惡性梗阻的患者對放療、化療敏感性較差，淋巴結(jié)清除+肝外膽管切除+Roux-en-Y內(nèi)引流以及規(guī)則性半肝切除(包含全尾葉切除)的根治手術(shù)是此類患者獲得長期生存的有效治療方式。但是肝門區(qū)脈管錯(cuò)綜復(fù)雜且易受腫瘤累及，肝門部膽管惡性梗阻獲得手術(shù)切除機(jī)會僅為30～45%，而病理切緣陰性的根治性切除(R0切除)率僅為20%左右；而除了根治性手術(shù)外，僅肉眼切緣陰性而病理切緣陽性(R1切除)或者進(jìn)行近端膽管空腸內(nèi)引流者近期存活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后相較于內(nèi)鏡下支架植入或者鼻膽管引流者(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)并無顯著優(yōu)勢。由于肝門廣泛癌性浸潤導(dǎo)致無法找到近端擴(kuò)張膽管以供膽腸內(nèi)引流，只能寄希望于術(shù)后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的情況在臨床上時(shí)有發(fā)生。因此，如何在術(shù)前真實(shí)、可靠地評估肝門腫瘤累及情況，減少不必要的剖腹探查和肝門區(qū)探查性解剖，以及因術(shù)前誤判而導(dǎo)致患者喪失手術(shù)機(jī)會，顯得尤為重要。本研究探討磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)聯(lián)合雙源CT血管重建(dual-source CT angioplasty，DSCTA)在肝門部惡性腫瘤術(shù)前評估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2015年5月期間在江蘇省泰州市人民醫(yī)院采用MRCP+DSCTA進(jìn)行術(shù)前評估的45例肝門部惡性腫瘤患者作為研究組；選擇2008年5月至2011年5月期間在江蘇省泰州市人民醫(yī)院采用多排CT或者磁共振增強(qiáng)檢查進(jìn)行術(shù)前評估的35例肝門部惡性腫瘤患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)術(shù)前腫瘤學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)、穿刺活檢或膽汁引流查找脫落細(xì)胞證實(shí)為肝門部惡性腫瘤者；(2)術(shù)前排除腹腔種植轉(zhuǎn)移、胰周和遠(yuǎn)端浸潤轉(zhuǎn)移；(3)經(jīng)術(shù)前影像學(xué)評估考慮近端膽管能獲得陰性切緣，即癌腫浸潤在左肝管不超過U點(diǎn)、右肝管不超過P點(diǎn)；(4)血管無累及或者估計(jì)血管能夠切除重建者；(5)殘留肝臟功能估計(jì)能夠代償者；(6)全身情況能耐受手術(shù)者。兩組患者在性別、年齡及病種構(gòu)成方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 研究組術(shù)前采用MRCP(德國飛利浦公司)+DSCTA(西門子公司)進(jìn)行術(shù)前評估，造影劑為優(yōu)維顯；對照組術(shù)前采用多排CT(西門子公司，造影劑為碘海醇)或者磁共振(德國飛利浦公司，造影劑為普美顯)增強(qiáng)檢查進(jìn)行術(shù)前評估。DSCTA 掃描參數(shù)設(shè)置為：120 kV，40 mA，共進(jìn)行0.6 s掃描，檢測延遲10 s，掃描中間隔1.4 s，掃描延遲時(shí)間為3.0 s，閾值為150 HU。將膈肌至恥骨聯(lián)合作為正式掃描范圍；掃描參數(shù)：層厚、層距設(shè)計(jì)為5毫米，螺旋0.6 s，螺距為0.984 ∶1，管電壓為120 kV，管電流為350 mA，注藥后15 s左右告知患者要屏氣，觀察時(shí)間以及密度曲線，閾值達(dá)到150 HU時(shí)觸發(fā)。MRI—體化西門子3.0 T磁共振MRCP檢查參數(shù)設(shè)置：描前3～4 h囑患者禁食，患者呈仰臥位，以劍突下緣為中心，掃描范圍由肝訂至十二指腸水平段的下緣，再根據(jù)膽囊、膽管和胰膽管的位置，進(jìn)行3D HASTE三維定位。首先采用冠狀位T2、常規(guī) T1、T2 進(jìn)行平掃，采集磁共振胰膽管成像的冠狀位的二維數(shù)據(jù)，并添加圖像流動補(bǔ)償、預(yù)飽和、脂肪抑制、呼吸門控技術(shù)。64排螺旋CT掃描：所有患者于平靜狀態(tài)下屏氣進(jìn)行上腹部CT平掃，去除掃描部位體表外金屬物品，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，增強(qiáng)掃描靜脈注射碘海醇100 mL，注藥速度為2～3 mL/s。動脈期在注藥后第20～25 s，門靜脈期為第50～70 s，平衡期為90～120 s。術(shù)前評估指標(biāo)主要包括腹腔或肝臟有無轉(zhuǎn)移灶、腫瘤沿膽管浸潤高度(軸向浸潤評估)、門靜脈和肝動脈累及情況(側(cè)方浸潤評估)、周圍臟器及遠(yuǎn)處臟器有無累及。

對顯著黃疸者(總膽紅>200 μmol/L)，常規(guī)于擬保留側(cè)肝臟或者雙側(cè)肝臟放置PTCD或者行內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支撐引流術(shù)以改善肝功能。術(shù)中首先行3步探查：(1)腹腔和胰周有無種植浸潤；(2)切除膽囊后探查自肝十二指腸韌帶后側(cè)探查肝功能、門靜脈是否受累；(3)解剖肝門板初判能否獲得陰性膽管切緣。對于肝門癌性粘連嚴(yán)重者可先行沿Cantile線顯露肝，分別行以下處置程序：(1)如術(shù)中找不到近端擴(kuò)張膽管以供吻合而直接關(guān)腹，術(shù)后予以ENBD或者PTCD治療；(2)如找到擴(kuò)張膽管，但術(shù)中預(yù)計(jì)不能找到膽管陰性切緣或者血管浸潤且無法切除重建，則單純行Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流，腫瘤曠置；(3)如術(shù)中血管無累及或者能切除重建且術(shù)中病理證實(shí)膽管能獲得陰性切緣者，則行包括淋巴結(jié)廓清、肝外膽管切除+Roux-en-Y內(nèi)引流以及規(guī)則性半肝切除(包含全尾葉切除)在內(nèi)的根治性手術(shù)。術(shù)中膽管切緣常規(guī)送快速病理，針對切緣陽性患者，如膽管殘端長度許可，追加膽管切除。

1.3評估指標(biāo) 分別比較兩組患者病灶切除率和根治性切除率(R0切緣率)。病灶切除率的診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全切除為至少保持1～2 cm的肝臟無瘤切緣；部分切除為肝臟有瘤切緣。R0切除指膽管、肝臟及血管邊緣病理檢測無腫瘤細(xì)胞殘留，并經(jīng)兩位病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組手術(shù)切除、單純膽腸內(nèi)引流、單純探查的患者分別為30例、8例、7例，顯著優(yōu)于對照組的16例、9例、10例(u=6.861，P=0.032)。研究組根治性切除(R0切緣率)率為48.9%(22/45)，高于對照組的25.7%(9/35)(χ2=4.458，P=0.041)。

3 討 論

肝門部膽管癌、部分Ⅳ/Ⅴ段肝癌和膽囊癌患者常因腫瘤侵犯肝門膽管導(dǎo)致無痛性黃疸[1]，外科手術(shù)行包括肝十二指腸韌帶廓清、肝外膽管切除、半肝切除聯(lián)合全尾葉切除在內(nèi)的根治術(shù)是獲得長期存活可能的唯一有效方式。隨著生物信息技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)技能的進(jìn)步，如術(shù)前PTCD、門靜脈栓塞或者聯(lián)合門靜脈結(jié)扎和肝離斷的分期切除、吲哚啨綠滯留率以及肝臟可視化評估和虛擬化切除系統(tǒng)的臨床推廣應(yīng)用，目前肝門部膽管惡性狹窄患者的預(yù)后已經(jīng)明顯改善[2]。然而，由于肝門部脈管解剖的復(fù)雜性以及此類疾病同時(shí)具備軸向浸潤和側(cè)方侵襲的多極化浸潤轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會或者腫瘤所處位置難以切除。在術(shù)前判斷為尚有探查指證的病例中，僅能做到R1切緣或者單純膽腸內(nèi)引流，甚至無法游離出近端擴(kuò)張膽管而直接關(guān)腹的情形不在少數(shù)[3]。因此，科學(xué)、合理的術(shù)前評估對提高手術(shù)可切除性、改善患者預(yù)后至關(guān)重要[4]。

Bismuth-Corlette系統(tǒng)對肝門膽管的軸性浸潤范圍進(jìn)行分型從而對具體術(shù)式特別是半肝切除范圍的評估具有重要的指導(dǎo)作用，但這種評估方法主要根據(jù)原發(fā)腫瘤的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況對肝門膽管惡性狹窄進(jìn)行原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期，未考慮到腫瘤側(cè)方浸潤對血管的影響，對肝門膽管癌性狹窄的根治性無明確提示作用[5]。且TNM分期系統(tǒng)需要病理結(jié)果的支持，并沒有體現(xiàn)出肝門部膽管癌侵犯肝動脈、門靜脈的特點(diǎn)，所以作為術(shù)前可切除性評估的意義不大[6]。參照2013年版《中國肝門部膽管癌診治指南》[7]，對肝門膽管癌性狹窄病例要獲得理想的全維度R0切緣至少要滿足3個(gè)條件：(1)累及膽管樹及鄰近區(qū)域的癌灶可獲得完整切除和全維度R0切緣；(2)預(yù)留肝臟的體積和功能足夠代償且其膽管和血管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；(3)患者能耐受手術(shù)。目前，由國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)于2011年提出的Blumgart術(shù)前分期[8]考慮了腫瘤范圍，肝動脈、門靜脈侵犯和肝葉萎縮的因素，是迄今為止最為科學(xué)、實(shí)用的分期系統(tǒng)，對肝門部膽管癌性狹窄具有良好的術(shù)前指導(dǎo)作用。

Blumgart分期通常依賴于影像學(xué)檢查，特別是腹部增強(qiáng)CT和磁共振。隨著生物信息科學(xué)的發(fā)展，新型的多排、雙源CT具備成像快、信息流大的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合相應(yīng)的工作站，不但能在橫斷面詳細(xì)的顯示腫瘤累及范圍，以及血管、淋巴結(jié)、肝臟浸潤等情況，還能夠通過容積再現(xiàn)、最大密度成像、曲面重建等手段進(jìn)行血管浸潤長度、擬保留肝體積進(jìn)行整體的描述和精細(xì)的測量，對血管是否累及和切除后能否重建、保留肝體積是否充分、有無血管畸形因素存在等關(guān)鍵問題具有重要揭示作用[9]。然而，由于造影劑不能進(jìn)入膽管，且累及膽管的腫瘤大部分偏向于乏血管性，故單純CT對膽管累及范圍只能通過近端膽管擴(kuò)張的低信號的間接征象來評估。利用膽汁天然含水量豐富的原理，MRCP不但能對膽道本身進(jìn)行宏觀的勾勒(這一優(yōu)勢在膽道分離征的顯示上尤為明顯)，同時(shí)，還能對近端擴(kuò)張膽道黏膜是否累及具有細(xì)膩的刻畫作用。相較于MRCP，ERCP和PTCD不但屬于有創(chuàng)檢查，對部分因累及膽管平面高而出現(xiàn)膽道分離征的患者，PTCD對膽管樹的顯示常不完整而需要多肝段穿刺；同時(shí)，對于膽管完全梗阻的病例，ERCP對肝內(nèi)膽管的顯示常不充分。

在本研究中，我們在采用MRCP對膽管樹的累及范圍進(jìn)行軸向評估的基礎(chǔ)上，同時(shí)利用雙源CT對肝門部腫瘤的血管和肝臟浸潤程度進(jìn)行側(cè)方評估，客觀、全面地顯示了肝門惡性腫瘤的病灶累及情況，顯著提高了病灶切除率特別是根治性切除率。我們認(rèn)為MRCP+DSCTA聯(lián)合評估肝門腫瘤可切除性評估具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)減少單純“開、關(guān)腹”的可能性，提高患者滿意度；(2)利于外科醫(yī)師對手術(shù)難度和范圍進(jìn)行全面的病情掌握以制定更詳盡的手術(shù)預(yù)案，做到進(jìn)退從容；(3)利于根據(jù)術(shù)者能力和經(jīng)驗(yàn)，給能“臨界切除”病例提供最大可能的根治切除機(jī)會。