鄧玉秀 趙恒俠 劉德亮 劉雪梅 李惠林 張學(xué)文

(1 廣東省廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市 518033，電子郵箱：1102708843@qq.com；2 廣東省深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳市 518033；3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師研究所，咸陽市 712046)

隨著經(jīng)濟(jì)水平和生活水平的提高，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率由1980年的0.67%上升到2013年的10.4%[1]，T2DM導(dǎo)致的急慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的因素之一。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一，研究顯示，2009年至2012年我國社區(qū)的2型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)生率為30%～50%，而醫(yī)院的2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)生率約40%[2]，是我國終末期腎病的第二大病因[3]，未來可能成為首位病因，因此，積極尋找簡單有效的生物化學(xué)指標(biāo)對預(yù)測和治療DN具有重要意義。乳脂肪球表皮生長因子8(milk fat globule epidermal growth factor 8，MFG-E8)是乳汁脂肪小球表面的一種可溶性親脂蛋白，其作為機體病理生理反應(yīng)的調(diào)節(jié)劑，在抗炎、調(diào)節(jié)自身免疫、細(xì)胞凋亡與增殖等方面發(fā)揮重要作用[4-6]，目前關(guān)于MFG-E8的研究大多集中于乳腺癌、膿毒血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胰島素抵抗等方面，而在DN方面的研究較少。本研究探討DN患者血清MFG-E8水平及其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取深圳市中醫(yī)院2017年1月～10月收治的80例T2DM合并或不合并DN住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]，DN診斷符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[2]；(2)年齡40～70周歲；(3)患者了解研究過程并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；(2)合并肺炎、胰腺炎等全身感染性疾?。?3)合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全；(4)合并甲亢、甲減、繼發(fā)性高血壓等其他內(nèi)分泌疾?。?5)合并腎病綜合征、狼瘡腎炎等原發(fā)性腎病和其他繼發(fā)性腎臟疾??；(6)既往有腎臟手術(shù)史者；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)精神異常、無法配合研究者。按照疾病類型，將40例單純T2DM患者納入T2DM組，40例T2DM合并DN患者納入DN組。其中，T2DM組男性20例，女性20例；年齡40～69(53.32±8.69)歲；體質(zhì)指數(shù)21.01～27.94(25.14±2.12)kg/m2。DN組男性21例，女性19例；年齡45～69(53.18±5.87)歲；體質(zhì)指數(shù)21.30～28.45(24.99±2.59) kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均于入院次日空腹12 h后抽取肘靜脈血10 mL，取其中5 mL靜脈血用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測空腹血糖(批號：21817805)、三酰甘油(批號：51317817)、總膽固醇(批號：54560124)、HDL-C(批號：31817819)、LDL-C(批號：32316827)、肌酐(批號：41817801)、尿素氮(批號：40492301)、β2微球蛋白(β2microglobulin，β2-MG，批號：26394788)。胱抑素C采用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀檢測，試劑盒購自積水醫(yī)療科技(中國)有限公司(批號：483912)。超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)采用深圳普門PA-990 hs-CRP分析儀檢測，試劑盒購自上?？祈樕锟萍加邢薰?批號：KS12108)。糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)檢測試劑(批號：6125)和檢測儀購自美國PRIMUS公司(型號：Ultra-2)。采用酶促動力學(xué)法測定肌酐，脲酶紫外速率法檢測尿素氮，免疫比濁法測定β2-MG、胱抑素C、hs-CRP。取剩余5 mL靜脈血靜置2 h后，3 000 r/min離心10 min，留取上清液，分裝至干凈EP管中，保存在-80℃冰箱中用于后續(xù)檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測各組患者的MFG-E8，試劑盒購自南昌百特生物高新技術(shù)股份有限公司(批號：20160203)。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較，方差齊時采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。血清MFG-E8與其他各變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，影響因素分析采用多元逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間各指標(biāo)比較 DN組的空腹血糖、HbA1c、總膽固醇、LDL-C、肌酐、胱抑素C、hs-CRP、β2-MG均高于T2DM組(均P<0.05)，HDL-C、MFG-E8均低于T2DM組(均P<0.05)，兩組間三酰甘油、尿素氮水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較(x±s)

2.2 血清MFG-E8與相關(guān)檢測指標(biāo)的相關(guān)性 兩組患者血清MFG-E8與空腹血糖、HbA1c、LDL-C、肌酐、胱抑素C、hs-CRP水平均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，與總膽固醇、HDL-C水平均呈正相關(guān)(均P<0.05)。血清MFG-E8與三酰甘油、尿素氮、β2-MG均無相關(guān)性(均P>0.05)。見表2。

2.3 影響血清MFG-E8水平的多元逐步回歸分析 以兩組患者血清MFG-E8水平為因變量，以空腹血糖、HbA1c、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿素氮、β2-MG、胱抑素C、hs-CRP水平為自變量(均為連續(xù)變量)，納入多元逐步回歸分析模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，胱抑素C、LDL-C、hs-CRP、肌酐是影響MFG-E8水平的獨立因素(均P<0.05)，回歸方程為MFG-E8=364.125-51.759×胱抑素C-4.590×hs-CRP-34.794×LDL-C-0.159×肌酐(決定系數(shù)R2為0.836)。見表3。

表2 血清MFG-E8與相關(guān)檢測指標(biāo)的相關(guān)性

表3 影響血清MFG-E8水平的多元逐步回歸分析

3 討 論

T2DM的血管并發(fā)癥是導(dǎo)致機體重要器官功能減退的主要原因，DN作為糖尿病常見的血管并發(fā)癥之一，常因起病和演變隱匿而延誤診斷和治療。本研究中DN組的空腹血糖、HbA1c均高于T2DM組(均P<0.05)，提示DN組患者的血糖控制情況可能較T2DM組差，而持續(xù)的高血糖狀態(tài)可以刺激腎小管上皮細(xì)胞分泌結(jié)締組織生長因子，結(jié)締組織生長因子既可介導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞增生，又可以使腎小管上皮細(xì)胞增殖、肥大、萎縮，促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化，且高糖狀態(tài)下，Smad信號傳導(dǎo)通路被激活，加重腎小管和腎間質(zhì)的纖維化，從而加重腎功能衰竭[7]。

MFG-E8是乳汁脂肪小球表面的一種親脂性蛋白，主要由活化的巨噬細(xì)胞或未成熟的樹突狀細(xì)胞分泌。血肌酐和胱抑素C均是公認(rèn)的可反映腎臟功能損傷程度的指標(biāo)。本研究中 DN組的血清MFG-E8水平低于T2DM組，MFG-E8水平與肌酐、胱抑素C水平呈負(fù)相關(guān)，且多元逐步回歸分析顯示肌酐與胱抑素C水平是影響MFG-E8水平的獨立因素(均P<0.05)，提示MFG-E8可能是T2DM發(fā)展為DN過程中的一個保護(hù)因素。Sun等[8]的研究結(jié)果也表明，T2DM組患者血清MFG-E8低水平與微血管并發(fā)癥風(fēng)險增加相關(guān)。其機制可能為：MFG-E8依靠其第一個C樣結(jié)構(gòu)蛋白域與膠原蛋白結(jié)合和內(nèi)化形成復(fù)合物，而該復(fù)合物能被巨噬細(xì)胞直接吞噬，將膠原蛋白從細(xì)胞外基質(zhì)中去除，使膠原蛋白的積累減少，從而穩(wěn)定腎小球的濾過屏障，降低腎臟的纖維化。研究顯示，MFG-E8缺陷小鼠的巨噬細(xì)胞對膠原蛋白的攝取功能存在缺陷[9]，這可能是因為MFG-E8參與血管內(nèi)皮生長因子受體介導(dǎo)的蛋白激酶B磷酸化的過程，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長、修復(fù)血管內(nèi)皮，維持腎臟血管的完整性，而MFG-E8缺陷小鼠的蛋白激酶B未能被有效活化，相應(yīng)作用也未能激活[10]。非特異性抗炎反應(yīng)和免疫抑制作用減弱均與病灶的發(fā)展有關(guān)[11]。本研究中DN組患者血清MFG-E8水平較T2DM組降低(P<0.05)，故MFG-E8對凋亡細(xì)胞的吞噬、清除功能減弱，同時MFG-E8減少可能導(dǎo)致其下游的腫瘤壞死因子β也相應(yīng)減少，使腫瘤壞死因子β的非特異性抗炎反應(yīng)和免疫抑制作用減弱，無法持續(xù)高效地吞噬和清除細(xì)胞凋亡碎片，進(jìn)而使腎臟損傷無法得到及時修復(fù)。

當(dāng)促炎性因子釋放增加和(或)抗炎性因子釋放減少時，血液循環(huán)中炎性因子持續(xù)升高。有研究表明，炎性細(xì)胞因子與DN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[12-13]。本研究中DN組的hs-CRP較T2DM組升高(P<0.05)，這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果[14-15]一致。研究顯示，MFG-E8減少，則其阻斷脂多糖誘導(dǎo)的Toll樣受體4信號作用減弱，抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB誘導(dǎo)的促炎性因子的轉(zhuǎn)錄也減少，炎癥組織中中性粒細(xì)胞的浸潤增加[16]。而MFG-E8增加可以提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加快凋亡細(xì)胞的清除速度，MFG-E8在促進(jìn)凋亡細(xì)胞被吞噬時，觸發(fā)了過氧化物酶體增生物激活受體D型所介導(dǎo)的免疫耐受，減少白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增加白細(xì)胞介素10的合成[17]。Ait-Qufella等[18]的研究表明，凋亡細(xì)胞的攝取需要依賴MFG-E8，MFG-E8-/-小鼠凋亡細(xì)胞數(shù)量更多，同時促炎因子增加，白細(xì)胞介素10減少。hs-CRP作為公認(rèn)的炎性反應(yīng)標(biāo)志物之一，其是在白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等多種細(xì)胞因子的刺激下分泌的，故當(dāng)MFG-E8減少時，hs-CRP增加，而hs-CRP可直接作用于腎臟小動脈，使內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，從而導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增生，加速DN的發(fā)生發(fā)展。本研究中，DN組患者M(jìn)FG-E8與hs-CRP呈負(fù)相關(guān)，且多元逐步回歸分析顯示hs-CRP是影響MFG-E8水平的獨立因素(均P<0.05)。王冰等[19]的研究也顯示，T2DM患者血清MFG-E8與hs-CRP、白細(xì)胞介素6水平呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。

糖尿病患者體內(nèi)脂蛋白脂肪酶活性降低可促使血LDL-C濃度升高，本研究中DN患者的LDL-C水平比T2DM患者高(P<0.05)，炎癥狀態(tài)下，LDL-C氧化為氧化型LDL，氧化型LDL可直接損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)皮中單核細(xì)胞的黏附和浸潤增加，同時LDL-C可促進(jìn)泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生，加速血管硬化[20]。本研究中，LDL-C水平與MFG-E8水平呈負(fù)相關(guān)，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示LDL-C水平是影響MFG-E8水平的獨立因素(均P<0.05)，這可能與LDL-C誘導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子κB信號通路而降低MFG-E8的分泌活性相關(guān)[21]，也可能與LDL-C增加時，hs-CRP增加，炎癥因子釋放增加有關(guān)。

綜上所述，T2DM合并DN患者血清MFG-E8水平較單純T2DM患者降低，血清MFG-E8水平與DN的發(fā)生發(fā)展具有一定相關(guān)性，其可能通過抗纖維化、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、加速凋亡細(xì)胞的清除速度等在T2DM發(fā)展為DN過程中起保護(hù)作用。本研究納入的樣本量較少、患者年齡段較窄，且為橫斷面研究，因而尚不能說明血清MFG-E8水平與DN的因果關(guān)系，MFG-E8水平與DN的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究證實。