陳 真, 鄭素惠, 黃韓英, 鄭雪貞

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管通路護(hù)理?？崎T診, 福建 福州, 350001)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)過外周淺靜脈穿刺，將導(dǎo)管末端置于上腔靜脈的留置輸液導(dǎo)管，因其使用方便、留置時間較長、并發(fā)癥相對較少等特點[1]，成為臨床上常用的一類靜脈通路。PICC穿刺后導(dǎo)管尖端要求精確定位，目前定位方法包括傳統(tǒng)X線定位、腔內(nèi)心電圖定位、經(jīng)食管超聲心動圖、數(shù)字造影定位等，其中腔內(nèi)心電圖定位因簡單安全、經(jīng)濟有效及可直接指導(dǎo)調(diào)整導(dǎo)管異位等優(yōu)勢[2]，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。但是腔內(nèi)心電圖定位仍存在一定的局限性，如置入心臟起搏器、房顫等心律失?；颊撸蛟诓僮鬟^程中不能獲得清晰P波，常常無法采用腔內(nèi)心電圖進(jìn)行導(dǎo)管末端定位[3]。臨床實際中，也有部分心律失常病例，在PICC置管過程中可引起P波特異性改變，可應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位，從而減少導(dǎo)管尖端異位及體外拍片定位輻射的風(fēng)險[3-4]。理論上，處于起搏器工作狀態(tài)下的患者也存在應(yīng)用心電圖定位的可能性。醫(yī)院血管通路護(hù)理?？崎T診在1例房性起搏患者穿刺置入PICC導(dǎo)管時，采取腔內(nèi)心電圖定位，穿刺及定位一次性成功，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，76歲，身高155 cm，因“食管中段癌(T1+)”于2019年3月26日入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科。4年前因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”在福建省立醫(yī)院行經(jīng)左鎖骨下植入雙腔起搏器(DDD模式)，術(shù)后定期隨訪，起搏器工作良好。無其他特殊病史。

入院后輔助檢查：心電圖(十二導(dǎo)聯(lián))：心房起搏心律，心房/心室率60/60 次/min，Rv5>2.5 mv。心臟彩超：主動脈瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流。擬手術(shù)治療及術(shù)后營養(yǎng)支持、化療輔助治療。于4月15日在醫(yī)院血管通路護(hù)理專科門診行右上肢PICC穿刺置管術(shù)，術(shù)中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)，穿刺及定位一次性成功，胸部X線立位拍片示導(dǎo)管末端位于T6水平，符合置管要求。次日在全麻下行“胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除+胃代食管左頸機械吻合+胸腹二野淋巴結(jié)清掃+空腸造瘺術(shù)”，術(shù)后留置胸腔閉式引流、胃管、腹腔引流管、頸部引流管、空腸造瘺管。術(shù)后給予制酸、抗感染、止痛、補液、營養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)，順利完成治療，未出現(xiàn)置管后不良反應(yīng)。至2019年4月25日治療療程結(jié)束出院。于5月15日遵囑拔除PICC導(dǎo)管，共留置30 d。

2 PICC置入及護(hù)理

2.1 置管前評估

2.1.1 術(shù)前評估及告知： ①置管相關(guān)病史：無血栓、外傷史，無置管史，鎖骨上及縱膈淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、無壓迫。②置管前體格檢查：體溫36.5 ℃，心率60次/min，呼吸19次/min，收縮壓/舒張壓120/60 mm Hg。③置管前輔助檢查：血液檢查指標(biāo)大致正常。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.34×109/L，血小板237×109/L，血紅蛋白133.0 g/L，凝血功能未見明顯異常。④置管前告知：患者心理狀況一般，告知并簽署知情同意書?；颊咦栽竻⑴c本研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.1.2 患者體表評估： ①一般體表狀況：患者雙側(cè)上臂皮膚完整，雙上肢貴要靜脈彈性好。②置管徑路選擇：因該患者心臟起搏器的置入途徑為左頭靜脈穿刺、導(dǎo)線經(jīng)左鎖骨下靜脈、上腔靜脈，最后分別到達(dá)右心室和左心房。為避免PICC導(dǎo)管與心臟起搏器重疊路徑，造成導(dǎo)管及導(dǎo)線摩擦受損。故取右側(cè)上肢靜脈作為穿刺靜脈。③置管體位與數(shù)據(jù)測量：取平臥位，術(shù)側(cè)手臂外展90°，采用穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再下轉(zhuǎn)至第三肋間方法，測量預(yù)置管長度為38 cm，雙側(cè)肘上10 cm處臂圍為29 cm。超聲評估右側(cè)貴要靜脈在皮下1 cm深度處，充盈度良好，肱靜脈位于皮下1 cm深度，旁邊肱動脈搏動明顯，充盈度良好，選擇右上臂貴要靜脈最佳穿刺處并做好標(biāo)記。

2.2 物品準(zhǔn)備

CHISON全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)(型號：Site～Rite*80)、Mindray心電監(jiān)護(hù)儀(型號：iMEC5)、美國巴德公司生產(chǎn)的外周插管中心靜脈導(dǎo)管套件一套(單腔抗壓導(dǎo)管，型號4 Fr)、無菌高壓包、巴德超聲血管導(dǎo)引穿刺套件一套、自制心電轉(zhuǎn)換接頭(見圖1)、20 mL注射器、消毒物品。

圖1 自制心電轉(zhuǎn)換接頭

2.3 置管中護(hù)理

2.3.1 置管前心電圖： 連接患者前胸部LL、LA、RA三個電極，調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)II導(dǎo)聯(lián)波形，增益×1，波形速度25 mm/s，濾波模式為手術(shù)。監(jiān)測并記錄置管前體表心電圖，示未見竇性P波，顯示心房起搏心律，其起搏周期1.0 s，頻率60次/min，Rv5>2.5 mv，心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P’波，振幅為0.1 mv，該P’波下傳的QRS波群正常，呈RS型，頻率60次/min，T波振幅0.2 mv(圖2)。

2.3.2 置管中心電變化： 按PICC超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)(MST)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)擺位、鋪巾、消毒、穿刺并置入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管置入長度約15 cm(近鎖骨下靜脈時)，指導(dǎo)患者向穿刺處轉(zhuǎn)頭，并將下頜貼近肩部，以防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。待導(dǎo)管送入體內(nèi)20 cm時[5]，停止送管，撕除導(dǎo)管鞘，置管者使用無菌鱷魚夾一端連接抗壓導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲外露部分，另一端遞交由助手與患者胸前RA心電鱷魚夾相連，并將20 mL生理鹽水注射器與導(dǎo)管延長管的接口連接，緩慢持續(xù)推注，形成的生理鹽水水柱與導(dǎo)絲連為一體[5]，此時體表心電圖轉(zhuǎn)換成腔內(nèi)心電圖。此時心電監(jiān)護(hù)可見起搏釘后P’波較前增高。

圖2 置管前患者心電圖(房性起搏心律)

操作者繼續(xù)向體內(nèi)送入導(dǎo)管，觀察患者腔內(nèi)心電圖變化。當(dāng)導(dǎo)管送入35 cm時，出現(xiàn)P’波上升明顯，繼續(xù)送入導(dǎo)管達(dá)到修剪長度38 cm時，出現(xiàn)P’波明顯寬大、增高(圖3)，最高點振幅為0.8 mv，較原來增高7倍。其后QRS-T波群較置管前增高，T波電壓為0.5 mv，增高1.5倍。此時心電監(jiān)護(hù)示起搏器工作正常(房性起搏心律，頻率為60次/min)。置管結(jié)束后脈沖式?jīng)_管并妥善固定。穿刺后X線正立位拍片示導(dǎo)管末端位于T6水平，位于氣管隆突下1個椎體(圖4)。置管后患者無訴不適。

圖3 進(jìn)入SVC-起搏釘后P’波升高

圖4 術(shù)后X片復(fù)查

2.3.3 置管后護(hù)理： 5月15日患者治療結(jié)束，遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管。拔管前患者訴緊張，給予連接體表心電監(jiān)護(hù)II導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律，心率65次/min，P波振幅為0.1 mv，其后見正常QRS-T波群(圖5)。使用無菌鱷魚夾一端連接10 mL生理鹽水注射器針頭，插入導(dǎo)管輸液接口肝素帽內(nèi)，另一端遞交由助手與患者胸前RA心電鱷魚夾相連，緩慢持續(xù)推注生理鹽水，心電監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)化體內(nèi)心電參數(shù)，顯示P波增高，振幅為0.4 mv(圖6)，較前增高3倍。拔除PICC導(dǎo)管后10 min，給予再次連接體表心電監(jiān)護(hù)II導(dǎo)聯(lián)，起搏器工作無異常，心房起搏心律，無竇性P波，起搏周期1.0 s，頻率60 次/min，Rv5>2.5 mv，心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P’波，振幅為0.1 mv(圖7)。

圖5 拔管前體表心電圖

圖6 拔管前體內(nèi)心電圖

圖7 拔管后體表心電圖

3 討論

國內(nèi)外研究[5-7]表明，運用腔內(nèi)心電圖定位PICC導(dǎo)管末端的準(zhǔn)確率高達(dá)93.3%～100%，遠(yuǎn)高于X線定位方法(85%)[5]。2016年美國INS指南也指出如果用替代性尖端技術(shù)確認(rèn)了導(dǎo)管末端已處于正確位置，則可不必再行X線拍片確認(rèn)[8]。同時，腔內(nèi)心電圖經(jīng)濟、便捷、避免放射傷害且在操作過程中可直接調(diào)整異位的多項優(yōu)點，近年來已成為國內(nèi)外PICC導(dǎo)管末端定位方式首選之一。但是腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)自身具有一定的局限性，INS指南中指出存在異常P波如房顫、心臟起搏器置入、心動過速等心律失?；颊邽榻砂Y。研究表明，部分異常P波患者也可經(jīng)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC定位成功，國外學(xué)者Pittiruti等[9]研究發(fā)現(xiàn)房顫患者可根據(jù)心電圖心房被活動最大值，即頻率和高度的改變來確認(rèn)導(dǎo)管末端位于CAJ點。國內(nèi)學(xué)者張惠[3]在房顫患者PICC導(dǎo)管置入過程的心電圖波形變化初步發(fā)現(xiàn)，f波振幅會隨著導(dǎo)管的不斷深入產(chǎn)生一定的規(guī)律性變化。劉紅梅[4]則是對心房撲動患者先進(jìn)行復(fù)律恢復(fù)可見P波后，再應(yīng)用心電圖引導(dǎo)PICC定位成功。本研究中發(fā)現(xiàn)房性起搏引發(fā)的P’波在PICC穿刺過程中，也可引起特異性改變。另有研究表明[3,5]，采用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC導(dǎo)管末端定位時，當(dāng)導(dǎo)管末端位于外周靜脈時，P波振幅與體表心電圖無異，當(dāng)進(jìn)入SVP時，P開始增高，到達(dá)CAJ時，P波平均較體表心電圖增高8.1倍，當(dāng)繼續(xù)推送進(jìn)入心房時會出現(xiàn)雙向P波，此時導(dǎo)管后退2～3 cm，大約P波振幅約為QRS波的50%～80%即達(dá)到了最佳位置。

本例患者系因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”植入雙腔起搏器(DDD模式)，不存在正常P波，在指南中屬于腔內(nèi)心電圖定位的禁忌癥。房性起搏引發(fā)的P’波在PICC穿刺過程中，也可引起特異性改變。但是本研究中，在置管過程中患者的起搏模式為AAI模式，心房起搏脈沖之后可見心房起搏的P’波。當(dāng)達(dá)到上腔靜脈下段時，P’波逐漸增高，至預(yù)定位置時，P’波增高幅度明顯低于正常竇性節(jié)律的P波變化。而術(shù)中曾嘗試?yán)^續(xù)推送導(dǎo)管進(jìn)入心房，仍未出現(xiàn)雙向P波。因此，起搏器工作狀態(tài)下的患者行PICC穿刺時采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，仍能取得成功。

對于腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)而言，關(guān)鍵是心房激動波的存在與變化。無論是正常竇房結(jié)或起搏器，其產(chǎn)生的心電沖動就成為心電引導(dǎo)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，心房內(nèi)的心電活動，在CAJ點均應(yīng)存在相應(yīng)的改變，這個改變就是成為PICC腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)的定標(biāo)。因此，無論心臟處于何種工作狀態(tài)，只要想應(yīng)用心電引導(dǎo)技術(shù)，均應(yīng)重視P波(或P’波)的初始工作狀態(tài)，再根據(jù)是否有起搏器，以及起搏器的工作模式，以不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)，來判定PICC導(dǎo)管是否達(dá)到CAJ位置。正如研究發(fā)現(xiàn)的正常竇性節(jié)律的P波上升8.1倍，本例中P的增高7倍。當(dāng)然，這是一系列不同的標(biāo)準(zhǔn)，特別是心律失常和起搏器工作狀態(tài)下的標(biāo)準(zhǔn)。此外，本研究中該患者的腔內(nèi)心電圖定位過程產(chǎn)生了P波特異性改變，但還只是個案，也可能與患者自身心臟功能、疾病、血液性質(zhì)等相關(guān)，不具有代表性。后續(xù)可對永久性起搏器的患者進(jìn)行多中心的大樣本研究，進(jìn)一步尋找起搏器患者PICC置管過程中P波變化規(guī)律，從而擴大腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)的應(yīng)用范圍。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。