馮 飛, 曾潔儀, 謝施施, 李增杭, 陳繼榜

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院 老年病科, 廣東 廣州, 510180)

DoCare重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是一款針對(duì)ICU護(hù)理工作的ICU臨床信息系統(tǒng)，具有自動(dòng)采集心電監(jiān)護(hù)儀中的數(shù)據(jù)、自動(dòng)生成電子護(hù)理記錄單等功能，能在一度程度減輕護(hù)士工作量，但應(yīng)用過程中仍需要護(hù)士操作配合，由于對(duì)電子系統(tǒng)不熟悉、操作流程不清晰等原因，易導(dǎo)致電子護(hù)理記錄單出現(xiàn)記錄缺陷[1]。本研究為提高電子護(hù)理文書的質(zhì)量，于2017年5月開展品管圈活動(dòng)，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科ICU設(shè)立床位數(shù)16張，護(hù)士30名。病區(qū)為責(zé)任制整體護(hù)理模式，APN排班，平均1名責(zé)任護(hù)士分管3～4名危重癥患者。科室共購(gòu)置5臺(tái)移動(dòng)電腦，每臺(tái)電腦安裝有DoCare重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)，可供護(hù)士書寫電子護(hù)理記錄。電子護(hù)理記錄單每張分正反兩頁，正面頁為觀察類項(xiàng)目，反面頁為措施類項(xiàng)目。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

圈員由7名護(hù)士自愿組成，其中病區(qū)分管護(hù)理文書的組長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，本科學(xué)歷5名，大專學(xué)歷2名。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)品管圈小組的各項(xiàng)活動(dòng)的策劃和措施落實(shí)。護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，承擔(dān)品管圈的指導(dǎo)和支持角色。小組通過投票最后確定圈名為“通暢圈”。

1.2.2 主題選定

組織品管圈小組成員討論確定主題，通過對(duì)現(xiàn)階段科室多發(fā)的、影響較大的問題，分別從重要性、迫切性、可行性及圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，最終確定“降低使用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)初期電子護(hù)理記錄單缺陷發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃

通過繪制甘特圖執(zhí)行詳細(xì)的計(jì)劃，本次活動(dòng)時(shí)間計(jì)劃為2017年5月—10月，根據(jù)品管圈步驟，指定各步驟的主要負(fù)責(zé)人。小組成員認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格按照計(jì)劃完成各步驟的任務(wù)。

1.2.4 現(xiàn)況把握

由N班護(hù)士把當(dāng)天的電子護(hù)理記錄單打印成紙質(zhì)版，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控，存在的問題按照日期、床號(hào)、缺陷描述、分類、責(zé)任人，電腦錄入到《文書缺陷登記本》表格內(nèi)。收集2017年6月1日—10日運(yùn)行病歷中共100張電子護(hù)理記錄單的數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)存在有128條缺陷，缺陷率為1.28條/張。護(hù)理記錄單記錄缺陷歸納為4個(gè)方面的問題，漏記錄(電子簽名漏簽、生命體征漏記錄、出入量漏記錄、護(hù)理措施執(zhí)行后未及時(shí)記錄、病情描述不完整等)占67.97%、錯(cuò)記錄(藥物劑量錯(cuò)誤、錯(cuò)別字、書寫位置錯(cuò)誤、醫(yī)護(hù)記錄不一致等)占14.84%、多記錄(重復(fù)記錄數(shù)值、病情描述重復(fù)啰嗦等)占9.38%、其他(采集的數(shù)據(jù)與病情不符、掛欄位置設(shè)置錯(cuò)誤等)占7.81%。根據(jù)柏拉圖確定漏記錄和錯(cuò)記錄為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)

改善重點(diǎn)確定后，圈內(nèi)小組成員根據(jù)年資和能力，設(shè)定圈能力為0.8，改善重點(diǎn)為0.76。套入公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=1.28-(1.28×0.8×0.76)=0.50。因此擬定目標(biāo)值為0.50條/份。

1.2.6 原因分析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，圈內(nèi)小組成員分別從“人、物、法、環(huán)”多方面開展特征要因分析，最終繪制魚骨圖(圖1)?？偨Y(jié)導(dǎo)致護(hù)理書寫缺陷的原因如下。

圖1 ICU電子護(hù)理記錄單缺陷的原因分析魚骨圖

1.2.6.1 人員因素： ①護(hù)士對(duì)新系統(tǒng)不適應(yīng)；②護(hù)士法律意識(shí)淡薄，護(hù)理記錄重要性認(rèn)識(shí)不足；③護(hù)士護(hù)理?？浦R(shí)差，病情評(píng)估不準(zhǔn)確；④年輕護(hù)士書寫行為不當(dāng)，機(jī)械復(fù)制粘貼；⑤護(hù)理文書相關(guān)知識(shí)缺乏，護(hù)士書寫能力差；⑥護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，記錄后未仔細(xì)檢查。

1.2.6.2 環(huán)境因素： ①護(hù)理工作繁多，時(shí)間緊張；②ICU環(huán)境嘈雜，書寫時(shí)注意力不集中；③突發(fā)事件處理，書寫被中斷。

1.2.6.3 物品因素： ①屏幕字體太小，看不清；②網(wǎng)絡(luò)通訊故障；③系統(tǒng)操作復(fù)雜；④劑量換算公式復(fù)雜；⑤無文書書寫模板。

1.2.6.4 法規(guī)因素： ①培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)形式單一，一次性講解的內(nèi)容過多，培訓(xùn)頻次少；②獎(jiǎng)懲制度未落實(shí)；③醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間溝通不足；④反饋流程不清晰。

針對(duì)上述原因，按照“二八原理”確定護(hù)士不熟悉系統(tǒng)、培訓(xùn)形式單一、反饋流程不清晰、劑量換算公式復(fù)雜為要因。

1.2.7 對(duì)策擬定

小組成員查閱資料后，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等方面分析，對(duì)四條要因提出針對(duì)性的對(duì)策：①制作操作手冊(cè)；②工作坊培訓(xùn)；③完善反饋流程；④制作輔助書寫工具。

1.2.7.1 制作操作手冊(cè)： 護(hù)士初次接觸系統(tǒng)，由于操作方法不規(guī)范，導(dǎo)致錄入效率低。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，制作操作流程指引，能有效規(guī)范護(hù)士的操作，節(jié)省操作示教時(shí)間。小組成員在充分掌握記錄單錄入操作方法的基礎(chǔ)上，按照《ICU護(hù)理文書書寫規(guī)范》，將整個(gè)記錄單按照生命體征、管道護(hù)理、出入量、特殊用藥等分為17個(gè)板塊，對(duì)每個(gè)板塊包括有哪些內(nèi)容、記錄的標(biāo)準(zhǔn)、如何書寫均做了詳細(xì)的描述和解釋，并配圖說明，最終做成圖文并茂的操作手冊(cè)。手冊(cè)放在電腦旁，供護(hù)理人員隨時(shí)查看，并作為科室?？撇僮髋嘤?xùn)資料及新入科人員培訓(xùn)資料。

1.2.7.2 工作坊培訓(xùn)： 臨床上關(guān)于儀器設(shè)備的培訓(xùn)形式較單一，多以口頭講授為主，效果不佳。工作坊作為一種小團(tuán)體教學(xué)模式，其主要特點(diǎn)就是“實(shí)戰(zhàn)”，要求受訓(xùn)人員結(jié)合教師講解，動(dòng)手演練以掌握所學(xué)知識(shí)，適合操作性較強(qiáng)的項(xiàng)目[3]。組織全體護(hù)士集中開展工作坊培訓(xùn)，將科室30名護(hù)士分成5組，由電腦操作較好的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，每組成員使用1臺(tái)電腦。首先組織護(hù)士學(xué)習(xí)討論典型的醫(yī)療護(hù)理糾紛案例，強(qiáng)化員工法律意識(shí)，讓每個(gè)護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性。培訓(xùn)文檔編輯基礎(chǔ)知識(shí)，介紹常見組合鍵如“Ctrl+Z(撤銷)、Ctrl+C(復(fù)制)、Ctrl+V(粘貼)”的應(yīng)用，提高文檔編輯能力。邀請(qǐng)工程師詳細(xì)介紹系統(tǒng)的應(yīng)用界面，培訓(xùn)各式記錄單錄入的方法。模擬1份危重癥患者病歷，讓組長(zhǎng)示范從登錄系統(tǒng)到記錄完畢的全過程，其余護(hù)士負(fù)責(zé)觀摩，工程師則對(duì)書寫過程詳細(xì)跟蹤指導(dǎo)。最后每位護(hù)士輪流上機(jī)，由護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)擔(dān)任考官，確保所有護(hù)士均通過考核。工作坊培訓(xùn)期間積極征求護(hù)士書寫過程中的困難與疑慮，及時(shí)向工程師反饋，隨時(shí)答疑解惑，確保所有護(hù)士能夠熟練的使用系統(tǒng)。

1.2.7.3 完善反饋流程： 完善文書三級(jí)質(zhì)控反饋流程(圖2)，重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量反饋。每張病床設(shè)立一個(gè)溝通本，組長(zhǎng)審閱護(hù)理記錄后，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄在溝通本內(nèi)，責(zé)任護(hù)士查看溝通本，根據(jù)提示及時(shí)修改記錄。建立文書質(zhì)量反饋微信群，對(duì)多發(fā)、易錯(cuò)的文書問題拍照，編輯圖片備注文字后，發(fā)送在群內(nèi)反饋。利用晨交班時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)2～3份有缺陷的護(hù)理記錄，討論分析導(dǎo)致缺陷的原因，講解避免出錯(cuò)的方法，如“點(diǎn)擊下拉式菜單不要滑動(dòng)鼠標(biāo)滾輪”、“錄入體溫要檢查小數(shù)點(diǎn)”等。每月統(tǒng)計(jì)《文書缺陷登記本》表格內(nèi)的各條目，展示缺陷明細(xì)，排列缺陷分類和責(zé)任護(hù)士，在每月的病區(qū)護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)上反饋，對(duì)出現(xiàn)頻次較多的問題按照PDCA方法改進(jìn)。加強(qiáng)與出現(xiàn)問題較多的護(hù)士溝通，讓護(hù)士及時(shí)知曉并糾正書寫中產(chǎn)生的缺陷，督促限時(shí)整改。落實(shí)績(jī)效獎(jiǎng)懲，表揚(yáng)有進(jìn)步的護(hù)士，鼓勵(lì)發(fā)揮“傳幫帶”作用。

圖2 ICU電子護(hù)理記錄單三級(jí)質(zhì)控反饋流程圖

1.2.7.4 制作輔助書寫工具： 完善ICU護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化書寫模板。由于護(hù)士文化程度不同、書寫能力差異以及對(duì)ICU護(hù)理常規(guī)掌握程度不同等原因，在文字記錄上會(huì)出現(xiàn)病情描述不全面、語言不規(guī)范等問題。建立記錄模板是護(hù)士快速、準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄的重要環(huán)節(jié)[4]。組織科室臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)豐富，且護(hù)理文書書寫水平較優(yōu)秀的護(hù)士，全面修訂和審核ICU護(hù)理病歷書寫模板，重新建立手術(shù)后觀察記錄、危急值觀察記錄、管道置入或拔除觀察記錄等書寫模板。開發(fā)公式計(jì)算小程序。血管活性藥的使用需精確濃度，護(hù)士手工計(jì)算繁瑣容易出錯(cuò)。組員建立EXCEL表，錄入護(hù)士需要經(jīng)常計(jì)算的公式，如BMI公式，血管活性藥物濃度公式等，在結(jié)果表格內(nèi)設(shè)置好函數(shù)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)計(jì)算功能。護(hù)士在使用血管活性藥時(shí)，根據(jù)提示依次錄入數(shù)據(jù)，EXCEL表將自動(dòng)計(jì)算出準(zhǔn)確的濃度。

2 結(jié)果

2.1 有形效果

收集2017年10月21日—31日運(yùn)行病歷中共100張電子護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)，存在44條缺陷，較活動(dòng)前(2017年6月1日—10日)128條缺陷明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù))×100%=108%。

2.2 無形效果

品管圈活動(dòng)開展后圈員專業(yè)知識(shí)、溝通技巧、責(zé)任榮譽(yù)、工作熱情、團(tuán)隊(duì)精神、品管圈手法運(yùn)用均明顯提高，見圖3。

圖3 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，醫(yī)療信息系統(tǒng)已成為主流趨勢(shì)。電子護(hù)理記錄的應(yīng)用節(jié)省了護(hù)士書寫、修改文書的時(shí)間，簡(jiǎn)化了流程，提高了護(hù)理質(zhì)量，確保了患者的安全[5]。電子文書系統(tǒng)較傳統(tǒng)手寫護(hù)理單有很大區(qū)別，在使用電子文書系統(tǒng)的初期，護(hù)士因?yàn)椴贿m應(yīng)新的書寫思維模式，護(hù)理文書的缺陷和書寫時(shí)間甚至?xí)^傳統(tǒng)手寫記錄時(shí)還有所增加，故采取有效手段加快護(hù)士適應(yīng)新系統(tǒng)的步伐，降低該期間內(nèi)缺陷發(fā)生率顯得尤為重要[6]。品管圈是按照一定程序，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[7]。本研究通過開展品管圈活動(dòng)，分析導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)護(hù)理記錄單記錄缺陷的要因，進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。首先，小組通過制作圖文操作手冊(cè)，使得電子記錄方法更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。其次，工作坊式的培訓(xùn)營(yíng)造了一個(gè)開放式的學(xué)習(xí)氛圍，增加了護(hù)士主動(dòng)參與的興趣，反復(fù)的模擬練習(xí)加深了護(hù)士對(duì)系統(tǒng)的熟知程度。另外，規(guī)范文書反饋流程，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員的文書管理意識(shí)，每個(gè)問題反饋落實(shí)到個(gè)人，形成了良性的質(zhì)控反饋機(jī)制。電子護(hù)理單在書寫時(shí)需要進(jìn)行劑量換算，而創(chuàng)新式開發(fā)的自動(dòng)計(jì)算小程序，提高了護(hù)士在計(jì)算藥物濃度的速度和精度，文書模板的建立，又進(jìn)一步地提高了電腦錄入的效率。本研究結(jié)果顯示，品管圈活動(dòng)后，電子護(hù)理記錄單記錄缺陷發(fā)生率明顯下降，有效地保障了護(hù)理文書的書寫安全，穩(wěn)步提高了護(hù)士的工作效率。

品管圈方法強(qiáng)調(diào)讓員工自動(dòng)、自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[8]。全體成員用積極的態(tài)度面對(duì)新事物、新轉(zhuǎn)變，圍繞共同設(shè)定的目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作，積極尋找問題的解決辦法，頭腦風(fēng)暴不斷論證有效的干預(yù)措施，創(chuàng)新性的開放藥物濃度計(jì)算小程序、溝通反饋本等措施，圈員的主動(dòng)性和創(chuàng)造性得到了充分的發(fā)揮。品管圈實(shí)施過程中，護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到使用管理工具在提升護(hù)理質(zhì)量方面的積極效益，對(duì)品管圈活動(dòng)產(chǎn)生更濃厚的興趣，工作積極性和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。