汪月雯， 岑楊柳， 李神美， 戴小紅

(1. 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 新生兒科, 廣西 桂林, 541001;2. 桂林醫(yī)學院護理學院, 廣西 桂林, 541001)

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是超低和極低體質(zhì)量兒在NICU救治后的存活率逐年提高[1]。早產(chǎn)兒由于胃腸功能發(fā)育不熟，易出現(xiàn)腹脹、胃殘留物增多、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒治療中最重要的組成部分。母乳喂養(yǎng)是嬰兒最理想、最科學、最有效的喂食方法[2]。據(jù)調(diào)查，在NICU積極開展母乳喂養(yǎng)，不但可以縮短早產(chǎn)兒住院時間、降低住院費用，還對提高早產(chǎn)兒生存率和生存質(zhì)量有重要意義[3-4]。因此，提高住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，是新生兒NICU的工作重點之一[5]。護理專案是指對護理業(yè)務(wù)中的特定主題，加以系統(tǒng)的控制和分析，從而達成特定目標的一種活動，是提高護理質(zhì)量有效方法[6]。本研究成立護理專案小組，將護理專案運用于住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)工作中，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月—5月護理專案開展前早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總?cè)舜? 060人次，2018年6月—9月護理專案開展后早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總?cè)舜? 060人次。納入標準：①胎齡<37周(259 d)的活產(chǎn)嬰兒；②患兒生命體征平穩(wěn)；③腸道內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒；④患兒母親無傳染??；排除標準：①生命體征不平穩(wěn)；②有其他基礎(chǔ)疾病的早產(chǎn)兒；③不符合腸道內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒；④患兒母親有傳染病，不適合母乳喂養(yǎng)。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組

2018年3月采用自愿加入為原則，根據(jù)年齡、職稱及工作經(jīng)驗選定8人，由副主任護師擔任組長，負責小組的活動策劃及組織協(xié)調(diào)工作；另有5人負責收集資料，匯總、分析、查找原因、制定及實施對策，2名經(jīng)驗豐富的高年資護士督導專案改善措施的實施、評價效果、撰寫報告，科室其他護士給予配合。

1.2.2 開展護理專案活動

1.2.2.1 主題選定： 召集科室成員采用頭腦風暴法列舉科室需要解決的問題，組員們以評價法進行主題評價，共8人參與選題過程，采用共識法，選定“提高住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率”為此次活動主題。

1.2.2.2 擬定活動計劃： 采用甘特圖，以6個月為期限，擬定每個步驟的時間并按計劃實施。

1.2.2.3 現(xiàn)況調(diào)查： 采用頭腦風暴法，繪制護理人員接收母乳、護理人員配置母乳工作流程圖，根據(jù)流程圖制定查檢表，進行調(diào)查。查檢時間2018年3月—5月。查檢結(jié)果，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總?cè)舜? 060人次，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)例數(shù)446例，母乳喂養(yǎng)率14.58%。

1.2.2.4 設(shè)定目標： 采用公式法設(shè)定目標。目標值=現(xiàn)況值+改善值=14.58%+(14.58×81.46%×68.80%)= 22.75%。

1.2.2.5 解析： 采用頭腦風暴法，組織全員運用魚骨圖對本次活動的改善重點分別進行原因分析。由項目負責人進行匯總。采用“5-3-1”評分法，全體組員進行評分，選出最高分的7個原因作為要因，制定特性要因分析圖，詳見圖1。根據(jù)柏拉圖2/8法則確定真因并繪制真因驗證柏拉圖。最后確定4個真因：母嬰分離(23.90%)、NICU護士母乳喂養(yǎng)護理知識缺乏(23.07%)[6]、家屬母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識缺乏(21.06%)、母乳使用不規(guī)范(18.05%)。

圖1 影響早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率特性魚骨圖分析

1.2.3 對策擬定與實施

針對真因進行對策擬定，并依據(jù)對策的可行性、經(jīng)濟性、效益性及小組能力進行評分，最終確定可施行的對策，見表1。

表1 對策擬定表

1.2.3.1 對策1： ①開設(shè)袋鼠式護理病房，病房內(nèi)設(shè)置袋鼠護理專用躺椅，室內(nèi)安裝空調(diào)、嬰兒用品消毒機，制定嬰兒用品消毒流程。設(shè)置袋鼠護理流程，詳細記錄對家屬宣教的內(nèi)容及患兒在做袋鼠護理期間的生命體征等[2]。②成立母乳喂養(yǎng)咨詢師團隊，由2名催乳師、1名育嬰師組成，均通過了中華中醫(yī)藥學會考核及取得證書。通過現(xiàn)場指導、微信交流等方式對早產(chǎn)兒家屬飲食、擠奶、母乳保存、母乳喂養(yǎng)方式進行專業(yè)、個性化指導。

1.2.3.2 對策2： ①建立母乳管理小組：組員由從事新生兒科工作十年及以上的護士組成，制定母乳喂養(yǎng)小組工作制度、母乳管理制度，對早產(chǎn)兒家屬送來的母乳進行專門的管理，并對母乳質(zhì)量、數(shù)量進行嚴格把關(guān)。②NICU護士定期培訓母乳喂養(yǎng)知識[3]：對組員進行母乳喂養(yǎng)知識培訓，對家屬進行母乳喂養(yǎng)知識宣教，告知母乳喂養(yǎng)的好處，鼓勵家屬堅持母乳喂養(yǎng)。對科室的護士，包括接奶的實習護士、進修護士、助理護士進行定期培訓接奶注意事項。

1.2.3.3 對策3： ①每周四下午開放家長課堂，允許家屬探望患兒，定期講解母乳喂養(yǎng)、早產(chǎn)兒護理相關(guān)知識。②建立微信交流平臺，通過家屬間的交流，增強家屬母乳喂養(yǎng)的信心。制作微課講解冷凍奶儲存流程，指導家屬正確儲存和轉(zhuǎn)運母乳。③每日公布早產(chǎn)兒醫(yī)囑奶量，使家屬詳細知曉患兒吃奶情況。④定期在微信公眾號發(fā)布母乳喂養(yǎng)相關(guān)小知識。⑤聯(lián)合醫(yī)生增設(shè)早產(chǎn)兒隨訪門診，督促早產(chǎn)兒家屬及時到門診隨訪，并記錄患兒生長發(fā)育信息。通過智慧醫(yī)院APP與家屬交流，對患兒進行有針對性的指導。定期對出院的患兒進行電話隨訪。

1.2.3.4 對策4： ①增設(shè)母乳儲存冷凍區(qū)。冷凍區(qū)冰箱冷凍室的溫度最低可達零下18 ℃，冷藏室的溫度控制在5～8 ℃。將早產(chǎn)兒未能吃完的母乳至于冷凍區(qū)內(nèi)，可延長母乳有效期。接收的早產(chǎn)兒母乳按床號放置。使用之前將冷凍室的母乳放至冷藏室，使用時隔水復(fù)溫。②母乳管理小組成員通過討論總結(jié)，制定冷凍奶使用流程，規(guī)范使用母乳，對接收的冷凍奶詳細記錄，并通過培訓，使護士能掌握流程及使用規(guī)范。③在原有護理記錄單基礎(chǔ)上，制作特殊護理記錄單，增加“母乳”欄，詳細記錄早產(chǎn)患兒母乳喂養(yǎng)情況。

2 結(jié)果

2018年6月—9月護理專案開展后早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總?cè)舜? 060人次，開展母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒725例，母乳喂養(yǎng)率23.69%(725/3 060)，高于護理專案開展前的14.58%(446/3 060)。目標達成率=改善前-改善后/目標值-改善前=(23.69%-14.58%)/(22.75%-14.58%)=111.51%。

3 討論

據(jù)調(diào)查，我國住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)種類以早產(chǎn)兒配方奶為主，占77%，母乳+早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)僅占13.6%[1]，住院早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率有待提高。護理專案是一種提高護理質(zhì)量管理的新思路[6]。護理專案以管理學理論為依據(jù)．以科學和理性的態(tài)度對待問題，通過系統(tǒng)分析找出根本原因，發(fā)揮團隊的作用，針對性地擬定對策、解決問題，從而實現(xiàn)特定目標，改善護理環(huán)境，提升護理品質(zhì)[7-8]。本研究根據(jù)魚骨圖以及柏拉圖2/8法則確定母嬰分離、NICU護士母乳喂養(yǎng)護理知識缺乏、家屬母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識缺乏、母乳使用不規(guī)范4個原因為影響住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的主要因素，并由此而制定出相應(yīng)的改善對策。袋鼠護理是一種科學、有效、人性化的新生兒護理模式，有利于促進母乳喂養(yǎng)[2,5]。本次改善措施中，就設(shè)立了袋鼠護理病房，以此給符合條件的早產(chǎn)兒進行袋鼠式護理。本研究針對護士相關(guān)知識缺乏、母乳使用不規(guī)范等因素建立了母乳管理小組，提高科室護士母乳喂養(yǎng)知識和技巧，運用小講課進行強化學習[3]，定期考核，以使護士熟練掌握早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)知識[4]。另外，建立專用母乳儲存冷凍區(qū)，加強NICU母乳喂養(yǎng)的管理，進而使母乳的使用更加規(guī)范。家屬母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識缺乏是影響住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的重要因素，通過對家屬的定期培訓，微信平臺交流，面對面的教授知識以及電話隨訪的方式對家屬進行宣教，鼓勵家屬克服困難，以此提高母乳喂養(yǎng)率。本次護理專案改善活動中，通過圖冊與微信宣教視頻相結(jié)合，有效提升了健康教育的效果，微信公眾號視頻宣教內(nèi)容可存儲在患兒家屬的手機里，方便學習觀看，能夠很好地保持知識宣教內(nèi)容的長久性及一致性，簡便易行[9]。家屬能動性是影響護理工作的重要隱私，以患兒為中心，與患兒家屬建立起良好的護患關(guān)系，讓患兒家屬積極參與其中，對提高家屬母乳喂養(yǎng)的依從性有積極作用[10]。母乳的傳送、儲存流程是影響母乳使用效率的重要環(huán)節(jié)，因此小組成員積極制作規(guī)范的家屬送奶流程、護理人員接奶、凍奶及解凍奶流程并將流程標準化。護理專案活動在原有護理記錄單的基礎(chǔ)上，制作了特殊護理記錄單，增加了“母乳”欄，詳細記錄早產(chǎn)患兒母乳喂養(yǎng)情況，規(guī)范護理行為，使護士責任心得以強化，同時也有利于新護士和輪轉(zhuǎn)護士盡快熟悉早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)工作，縮短磨合期，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。