雷秀紅, 譚玲玲, 曾谷清, 全素琴

(1. 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部, 湖南 衡陽(yáng), 421001；2. 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 湖南 衡陽(yáng), 421001)

跌倒是指患者身體突然或非故意地發(fā)生停頓，倒在地面上或者其他更低的地方[1]。跌倒是醫(yī)院最常見(jiàn)的護(hù)理不良事件之一，不僅給患者生理、心理帶來(lái)傷害，甚至危及生命，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)患糾紛。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)在患者安全目標(biāo)中提出，跌倒是護(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo)[2]，國(guó)內(nèi)也將跌倒發(fā)生率納入三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審指標(biāo)[3]。預(yù)防住院患者跌倒已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，受到護(hù)理管理者日益重視。本研究對(duì)139例住院患者跌倒護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其發(fā)生現(xiàn)狀、原因及臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，旨在提高臨床護(hù)理人員對(duì)跌倒不良事件的認(rèn)識(shí)，以期為護(hù)理管理者制定有效的跌倒防范措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月—2018年12月醫(yī)院上報(bào)的跌倒護(hù)理不良事件臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合跌倒不良事件界定標(biāo)準(zhǔn)，上報(bào)信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒跌倒事件。本次剔除重復(fù)上報(bào)或信息缺失的病例2例，剔除小兒跌倒事件1例，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的住院患者跌倒不良事件139例。

1.2 方法

采用回顧性研究的方法，從醫(yī)院護(hù)理管理信息平臺(tái)系統(tǒng)中調(diào)取所有跌倒護(hù)理不良事件記錄，收集患者的基本資料(包括年齡、性別、所在科室、疾病診斷、護(hù)理級(jí)別等)、跌倒發(fā)生的具體情況(包括發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生過(guò)程簡(jiǎn)述、發(fā)生原因、傷害程度等)、跌倒發(fā)生時(shí)當(dāng)班護(hù)士資料(包括年齡、職稱(chēng)、工作年限)等信息。當(dāng)調(diào)取資料有信息缺失時(shí)，則從HIS系統(tǒng)按照患者住院號(hào)調(diào)出當(dāng)次住院電子病歷進(jìn)行完善。由護(hù)理部質(zhì)量控制委員會(huì)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理小組團(tuán)隊(duì)(護(hù)理部副主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、研究生共13人組成)對(duì)所獲取的資料應(yīng)用根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”五個(gè)方面進(jìn)行回顧性分析、歸類(lèi)、整理。

2 結(jié)果

2.1 139例住院跌倒患者臨床分布特征

139例住院跌倒患者中男75(53.96%)例，女64(46.04%)例；年齡18～40歲14(10.07%)例，41～59歲36(25.90%)例，60～89歲89(64.03%)例；主要診斷疾病種類(lèi)：腫瘤相關(guān)疾病28(20.14%)例，心血管疾病23(16.55%)例，腦血管疾病21(15.11%)例，內(nèi)分泌、代謝疾病14(10.07%)例，骨科相關(guān)疾病12(8.63%)例，消化系統(tǒng)疾病11(7.91%)例，呼吸系統(tǒng)疾病9(6.47%)例，泌尿系統(tǒng)疾病8(5.76%)例，婦科疾病5(3.60%)例，視聽(tīng)障礙2(1.44%)例，其他6(4.32%)例；跌倒地點(diǎn)：衛(wèi)生間76(54.67%)例，床旁35(25.18%)例，病區(qū)(除床旁)9(6.47%)例，走廊8(5.76%)例，病區(qū)外11(7.91%)例；受傷程度：0級(jí)62(44.60%)例，1級(jí)65(46.76%)例，2級(jí)9(6.47%)例，3級(jí)3(2.16%)例；工作年限0～5年的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒77(55.40%)例，工作年限6～10年的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒35(25.18%)例，工作年限10～15年的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒22(15.83%)例，工作年限15年以上的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒5(3.60%)例；職稱(chēng)為護(hù)士的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒79(56.83%)例，職稱(chēng)為護(hù)師的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒51(36.69%)例，職稱(chēng)為主管護(hù)師的護(hù)理人員當(dāng)班期間發(fā)生跌倒9(6.47%)例。

2.2 跌倒護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分布特征

跌倒發(fā)生頻次最高的兩個(gè)時(shí)間段為6:00～8:00和0:00～2:00，見(jiàn)圖1。

圖1 139跌倒護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布

2.3 住院患者發(fā)生跌倒的根本原因

跌倒評(píng)估不準(zhǔn)確/未能識(shí)別高危人群是導(dǎo)致住院患者發(fā)生跌倒最常見(jiàn)的根本原因，見(jiàn)表2。

表2 跌倒主要根本原因分析(n=139)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，住院患者跌倒多發(fā)生在清晨和夜間，跌倒地點(diǎn)以衛(wèi)生間最常見(jiàn)，與其他研究[4-5]結(jié)果一致?；颊叱科痖_(kāi)始進(jìn)行如廁、洗漱、用餐等活動(dòng)的集中時(shí)段，衛(wèi)生間使用頻次增多，易導(dǎo)致地面積水、濕滑，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)；由于患者夜間長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，晨起后還來(lái)不及從睡眠狀態(tài)過(guò)渡調(diào)適到活動(dòng)狀態(tài)，容易引起下肢肌力減退、站立不穩(wěn)進(jìn)而導(dǎo)致跌倒；患者在起床、如廁后突然站立，即個(gè)體從臥位或坐位變成立位時(shí)，心血管反射不能維持血壓容易造成體位性低血壓[6]，易引起頭暈等身體不適，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。夜間發(fā)生跌倒可能是大部分患者自理愿望強(qiáng)烈、自尊心強(qiáng)，不愿打擾到其他人而獨(dú)自起身，由于夜間房間光線(xiàn)較暗，不能準(zhǔn)確的判斷環(huán)境障礙物，加之夜間血壓處于生理低值狀態(tài)，體位的改變易引發(fā)頭暈等現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究[7-8]顯示，護(hù)理人力配置水平與患者跌倒事件密切相關(guān)，較低的護(hù)理人力配置會(huì)使患者跌倒發(fā)生率增加。清晨和午夜是夜班護(hù)士值班階段，夜班護(hù)士的人力配置相對(duì)白天較少，致使該階段的跌倒發(fā)生率較高。因此，應(yīng)注意根據(jù)跌倒發(fā)生時(shí)間的分布特點(diǎn)，施行彈性排班，保障高危時(shí)間段護(hù)理人力配置。此外，護(hù)理人員還需加強(qiáng)巡視，做好如廁的指引與協(xié)助，并指導(dǎo)患者主動(dòng)尋求幫助；做好預(yù)見(jiàn)性管理，如指導(dǎo)患者起床活動(dòng)時(shí)候要遵循“三個(gè)半分鐘原則”，即床上坐半分鐘、床邊坐半分鐘、床旁站半分鐘。

住院患者發(fā)生跌倒與年齡、所患基礎(chǔ)疾病有關(guān)，年齡越大或所患疾病復(fù)雜，均是誘發(fā)跌倒的高危因素。老年患者骨骼肌功能下降，下肢肌肉、關(guān)節(jié)功能減退，移動(dòng)功能降低，肢體協(xié)調(diào)能力下降，易引起跌倒。老年患者的排尿控制能力下降[9]，如廁頻率高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)大。此外，老年患者的認(rèn)知功能相對(duì)較差，對(duì)執(zhí)行護(hù)士的健康指導(dǎo)理解不足，依從性較差，易發(fā)生跌倒[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，患有腫瘤相關(guān)疾病、腦心血管疾病及內(nèi)分泌、代謝疾病的患者跌倒發(fā)生率高于其他基礎(chǔ)病患者。惡性腫瘤、手術(shù)治療、放化療等均易導(dǎo)致患者體質(zhì)下降，影響患者的活動(dòng)耐力和對(duì)外界的判斷能力。腦、心血管疾病患者常常因肢體癱瘓或心功能下降耐力差、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥等原因，導(dǎo)致普遍存在高跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，患者患慢性疾病的種類(lèi)越多，其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高[13]?；A(chǔ)疾病復(fù)雜，則經(jīng)常需要使用降壓藥、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及控制飲食等，易導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒[14]。因此，臨床護(hù)理工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡，患腫瘤、心腦血管等慢性疾病的患者高危預(yù)警管理，對(duì)其進(jìn)行有效的安全教育，增強(qiáng)患者跌倒預(yù)防意識(shí)，促使患者主動(dòng)參與安全管理。

本研究顯示，跌倒護(hù)理不良事件多發(fā)生在工作年限、職稱(chēng)偏低的護(hù)理人員當(dāng)班時(shí)段，可能與低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，溝通能力欠缺，對(duì)病情掌握不足有關(guān)。研究[15]顯示，年輕護(hù)士護(hù)士獲得的跌倒預(yù)防知識(shí)不夠全面，對(duì)跌倒評(píng)估時(shí)機(jī)和高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別的理解不足，是臨床工作中發(fā)生跌倒不良事件的隱患。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的安全警示教育和規(guī)范化培訓(xùn)，使其能綜合判斷患者的病情和特點(diǎn)，采取有效的跌倒防控措施，預(yù)防跌倒的發(fā)生。

目前關(guān)于住院患者跌倒原因分析的研究，多從跌倒數(shù)據(jù)的構(gòu)成比來(lái)進(jìn)行探討，一般代表跌倒事件發(fā)生的直接原因，往往不能反映其根本原因[16]。管理者應(yīng)從流程、系統(tǒng)管理方面去尋找原因，解決事件發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，從而規(guī)避跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用RCA分析每例患者發(fā)生跌倒的系統(tǒng)根本原因，再通過(guò)歸類(lèi)得出共性根本原因，結(jié)果顯示，患者跌倒的主要根本原因?yàn)榈乖u(píng)估不夠準(zhǔn)確/未能識(shí)別高危人群、高?；颊邿o(wú)防控措施、患者依從性差、護(hù)士健康宣教不到位以及環(huán)境因素5個(gè)方面。護(hù)理人員對(duì)跌倒評(píng)估量表使用細(xì)則掌握不夠透徹，未能識(shí)別高危人群；醫(yī)院推薦使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表特異性相對(duì)不足；醫(yī)院防控措施不完善；護(hù)理人員宣教不細(xì)致，患者依從性差等，上述均可導(dǎo)致住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同人群選擇特異性的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，完善相關(guān)防控措施，加強(qiáng)對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的住院宣教，提高其安全管理依從性。此外，護(hù)理管理者也應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提高醫(yī)院跌倒防控質(zhì)量。

住院患者發(fā)生跌倒是生理因素、環(huán)境因素、疾病因素等多種因素交互作用的結(jié)果，并不只是單一因素導(dǎo)致的意外[16]。護(hù)理管理者及臨床護(hù)理人員應(yīng)積極加強(qiáng)患者安全管理，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)間段及重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，及早識(shí)別住院患者跌倒高危人群，根據(jù)患者的年齡、病情及活動(dòng)規(guī)律特點(diǎn)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性健康教育，增強(qiáng)其跌倒預(yù)防警惕意識(shí)。同時(shí)，護(hù)理管理者還需合理配置護(hù)理人力，加大環(huán)境安全隱患排查力度，強(qiáng)化低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)安全意識(shí)及培訓(xùn)力度，提高其專(zhuān)業(yè)能力，最大限度減少跌倒事件的風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)理質(zhì)量安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。